巨大尋常疣繼發(fā)原位鱗狀細(xì)胞癌1例

張艾麗，李德彧，林偉清，方杰，黃銀浩

畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700

1 臨床資料

患者男，54歲。右膝關(guān)節(jié)斑塊10年，破潰結(jié)痂2年?；颊?0年前無明顯誘因右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)黑褐色丘疹，呈散在疣狀突起，無明顯癢痛，未引起重視，未作特殊處理，后丘疹增多，逐漸融合成斑塊。2年前斑塊表面反復(fù)出現(xiàn)破潰結(jié)痂，右膝關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)受限，未作特殊處理，為進(jìn)一步診治，就診我院。既往體健，家族中無類似疾病患者。系統(tǒng)體檢無異常。皮膚科檢查：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)見一范圍約5 cm×6 cm角化性斑塊，表面乳頭狀突起，可見厚層痂殼，邊界清楚，無破潰、滲出，有臭味，局部輕壓痛(圖1A)。皮損組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮突向下延長(zhǎng)，真皮乳頭瘤樣增生，乳頭狀突起之間的凹陷處可見明顯的顆粒細(xì)胞，表皮上部可見挖空細(xì)胞(圖2A、2B)；部分表皮全層細(xì)胞排列紊亂，大小形態(tài)不一，可見角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞層完整。真皮淺層可見混合炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2C、2D)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及組織病理改變，診斷為：巨大尋常疣繼發(fā)原位鱗狀細(xì)胞癌。予擴(kuò)大切除腫物后于腹部取中厚皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面(圖1B)，術(shù)后半年電話隨訪，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，無新發(fā)皮損，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮損 1A:治療前；1B：術(shù)后即刻Figure 1 Clinical pictures of the lesion on the patient′s right knee. 1A:Before the treatment; 1B:Immediately after surgery.

圖2 組織病理(HE染色):表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮突向下延長(zhǎng)，真皮乳頭瘤樣增生，乳頭狀突起之間的凹陷處可見明顯的顆粒細(xì)胞，表皮上部可見挖空細(xì)胞(2A：40×;2B：400×)；部分表皮全層細(xì)胞排列紊亂，大小形態(tài)不一，可見角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞層完整。真皮淺層可見混合炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(2C:100×;2D：400×)

2 討論

尋常疣(verruca vulgaris)俗稱“刺瘊”“瘊子”，為人乳頭瘤空泡病毒(HPV)感染引起，多發(fā)生于青少年人群，僅15%發(fā)生于35歲以后[1]。罕有報(bào)道感染人乳頭瘤空泡病毒的尋常疣發(fā)生惡變，一旦惡變，30%～50%發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌，其次為基底細(xì)胞癌。其發(fā)生癌變的機(jī)制可能與紫外線照射、某些致癌病毒感染、遺傳因素和宿主免疫狀態(tài)等相關(guān)[2-3]。HPV是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，按照L1序列的開放讀碼框可分為α、β、γ-HPV等18屬。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),β-HPV感染與鱗狀細(xì)胞癌密切相關(guān)，生殖器部位鱗狀細(xì)胞癌與黏膜高危型HPV相關(guān)[4-5]。目前β-HPV的致病機(jī)制仍不明確,不同型別β-HPV的致病機(jī)制也不完全相同,可能的機(jī)制有：病毒通過干擾小RNA敲低病毒轉(zhuǎn)錄或抑制E6/E7病毒癌蛋白從而分別抑制p53和Rb抑癌基因,從而導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)停止,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或細(xì)胞衰老，引起癌變[5-8]。

尋常疣在相對(duì)健康人群中長(zhǎng)期不消退的機(jī)制不明，可能與局部或全身免疫功能低下或產(chǎn)生免疫耐受有關(guān)[9]。尋常疣典型皮損初起為針尖大小丘疹，逐漸增大，呈圓形或多角形，表面粗糙角化，質(zhì)硬易出血，色灰黃，偶可繼發(fā)感染，常發(fā)生于手指、手背、足緣等處。其組織病理學(xué)特點(diǎn)為顯著的角化過度，棘層肥厚，表皮突延長(zhǎng)，呈環(huán)抱狀，乳頭瘤樣隆起的頂部可見角化不全柱， 凹陷處顆粒層增厚， 可見粗糙的透明角質(zhì)團(tuán)塊， 表皮上部可見特征性的大空泡細(xì)胞[10-11]。

本病例在臨床和病理上應(yīng)與角化棘皮瘤相鑒別。原位鱗狀細(xì)胞癌典型的病理表現(xiàn)為角化過度、角化不全，顆粒層減少或增厚，斑片樣棘皮癥伴有細(xì)胞增多，表皮細(xì)胞顯示正常極性消失和正常角質(zhì)細(xì)胞成熟過程消失，可見風(fēng)吹狀非典型角化細(xì)胞群集，具有深染、淺染或空泡狀細(xì)胞，偶爾可見多核細(xì)胞、單個(gè)角化不良細(xì)胞和異常核分裂象，以上改變未突破基底膜。真皮淺層慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。角化棘皮瘤為迅速發(fā)展的隆起性損害，中央有充滿角質(zhì)的火山口，組織病理可明確鑒別[13]。

本例患者皮損發(fā)生于右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，無外傷史，病程長(zhǎng)，且反復(fù)破潰結(jié)痂，久治不愈，臨床考慮癌變的可能，完整切除腫物后行病理檢查提示有典型的凹空細(xì)胞及部分細(xì)胞的異型性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及組織病理改變，診斷為巨大尋常疣繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。本例患者予擴(kuò)大切除腫物后于腹部取中厚皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，目前繼續(xù)隨訪中。