右下頜第一磨牙近中3 根管2 例

曹天翼 汪小彤 牛雪微 王爽 孫漢堂

226000， 南通大學(xué)附屬南通口腔醫(yī)院牙體牙髓黏膜病科

目前臨床上治療牙髓病、根尖周病的首選方法是根管治療術(shù)。根管治療的成功，關(guān)鍵在于對(duì)患牙的所有根管盡可能地進(jìn)行定位、清理和充填。為了提高治療的成功率，臨床醫(yī)生必須對(duì)于根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有充分的了解，并且要對(duì)患牙的根管系統(tǒng)可能發(fā)生的結(jié)構(gòu)變異有一定的預(yù)估。下頜第一磨牙常常為近遠(yuǎn)中2 個(gè)牙根，近中根可能會(huì)包含2 個(gè)或3 個(gè)根管。而近遠(yuǎn)中根同時(shí)出現(xiàn)3根管的較為罕見[1-2]。近中中根管(MMC)雖然發(fā)生率較低，但在東亞人群中的發(fā)生率(0.8%～24.0%)遠(yuǎn)高于西亞[3]。

1 資料與方法

1.1 病例1

1.1.1 一般資料 患者， 男， 58 歲。主訴：右下后牙疼痛2 周?，F(xiàn)病史：患者右下后牙疼痛2 周，曾有自發(fā)痛、夜間痛史，近2 周加重。檢查：46近中鄰面深齲及髓，可探及穿髓孔，探(+++)，叩不適，冷熱診(++)，無牙周袋，牙齦未見異常。X線片示46近中鄰面大面積低密度影像及髓，根尖周未見明顯異常(圖 1)。

1.1.2 診斷 46慢性牙髓炎。

1.1.3 治療 46根管治療后嵌體修復(fù)。處理：上橡皮障，46降，去腐質(zhì)，1%次氯酸鈉溶液沖洗根管，10#K銼探查根管可探及5根管口，分別為MB、 MMC、 ML、 DB、 DL，開口銼(VDW 公司，德國)充分敞開根管上1/3。 10#K銼探查根管，確定根管數(shù)目及類型，確定為5根管(近中3根管，遠(yuǎn)中2根管)，預(yù)彎10#K銼，疏通根管，根尖定位儀(Obturation，美國)確定根管長度。M-two機(jī)用鎳鈦器械(VDW公司，德國)預(yù)備根管， 14#、17#疏通銼逐級(jí)疏通根管，20#根管銼逐級(jí)預(yù)備至30#，預(yù)備過程中1%次氯酸鈉溶液+0.9%的NaCl水溶液+3%過氧化氫沖洗。預(yù)備后拍攝牙片，見遠(yuǎn)中似有遺漏根管。顯微鏡下重新探查(OMS2350, 蘇州速邁)，見DMC根管(圖 1B)，確定為6根管(近中3根管,遠(yuǎn)中3根管)，疏通及預(yù)備過程同前。重新攝片(圖 1C)。次氯酸鈉沖洗，根管內(nèi)置ApexCal氫氧化鈣糊劑，玻璃離子(3M公司，美國)暫封2 周。去除暫封，1%次氯酸鈉溶液和3%過氧化氫交替沖洗根管，吸干，單尖法充填為30#、錐度為0.04的牙膠尖(登士柏，美國)，根管糊劑為iRoot?SP(Innovative BioCeramix 公司，加拿大)，流體樹脂(Z350XT, 3M公司，美國)封閉根管口，納米樹脂充填(Z350, 3M公司，美國)。X線片確認(rèn)充填質(zhì)量良好(圖 1D)。

圖 1 病例1

1.2 病例2

1.2.1 一般資料 患者， 男, 55 歲。 主訴：右下后牙夜間痛數(shù)日。現(xiàn)病史：患者右下后牙出現(xiàn)夜間痛、自發(fā)痛數(shù)日，有牙體充填史，輕度咬合痛。有牙周炎史。檢查：46頰側(cè)頸部見充填物，叩(++)，冷熱診(-)，無松動(dòng)，牙齦中度萎縮。CBCT示46頸部充填物及髓，根尖周少量低密度影像，從近中根矢狀面(圖 2A)和根管口橫斷面(圖 2B)可見MMC。

1.2.2 診斷 46慢性牙髓炎， 46慢性根尖周炎。

1.2.3 治療 46根管治療后全冠修復(fù)。處理： 46降，開髓，掲頂，1%次氯酸鈉溶液沖洗根管，10#K銼探查根管，開口銼充分敞開根管上1/3。10#K銼探查根管，確定根管數(shù)目及類型，確定為5根管：近中3根管遠(yuǎn)中2根管(圖 2C)，預(yù)彎10#K銼，疏通根管，根尖定位儀確定根管長度，拍主尖銼片(圖 2D)。14#、17#疏通銼逐級(jí)疏通根管，20#根管銼逐級(jí)預(yù)備至30#，預(yù)備過程中1%次氯酸鈉溶液+0.9%的NaCl水溶液+3%過氧化氫沖洗。預(yù)備后X片攝片。1%次氯酸鈉沖洗，根管內(nèi)置氫氧化鈣糊劑，玻璃離子暫封2 周。復(fù)診，患牙無松動(dòng)痛。去除暫封，1%次氯酸鈉溶液和3%過氧化氫交替沖洗根管，吸干，熱牙膠法充填，主尖為30#、錐度為0.04的牙膠尖，根管糊劑為AH-plus(登士柏，美國)，流體樹脂封閉根管口，玻璃離子墊底，納米樹脂充填。X線片確認(rèn)充填質(zhì)量良好(圖 2E)。

圖 2 病例2

2 討 論

根管治療的目的是盡可能清除根管系統(tǒng)的感染，并將根管充填密實(shí)，杜絕再感染。根管預(yù)備時(shí)需要清除的刺激物包括壞死牙髓組織，微生物以及它們的毒性產(chǎn)物。根管治療的成敗，在很大程度上取決于根管系統(tǒng)主干內(nèi)感染的清除程度。因此，充分了解根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，避免遺漏主干根管，是根管治療術(shù)成功的首要條件。這就要求臨床醫(yī)師既要掌握根管分布的一般規(guī)律，又要了解各種可能發(fā)生的變異情況。下頜磨牙牙根、根管數(shù)目較多，因此發(fā)生變異的情況更多。有學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙的近中根出現(xiàn)中央根管的概率為1%～15%[4]。

近年來，臨床醫(yī)生已經(jīng)越來越認(rèn)識(shí)到下頜磨牙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，很多學(xué)者也對(duì)近中中央根管的探查方法進(jìn)行了大量深入研究，并發(fā)現(xiàn)術(shù)前CBCT，顯微超聲技術(shù)和選擇性的牙本質(zhì)去除都是分析、評(píng)估和探查中央根管的有效手段。下頜磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，通常需要加深牙體近中、遠(yuǎn)中根管口的狹部來尋找中央根管。在狹部的加深應(yīng)當(dāng)控制在安全的范圍內(nèi)，這樣既能夠便于探查根管，也可以盡可能地保存牙體組織。首先，探查根管口的操作應(yīng)盡量在顯微鏡下完成，肉眼識(shí)別近中中央根管的幾率較低。根管顯微鏡可為術(shù)區(qū)提供良好的照明和一定的放大倍數(shù)，能夠幫助術(shù)者清晰地觀察髓腔，精準(zhǔn)地探查根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)[5]。峽部加深及清除牙本質(zhì)的位置必須遠(yuǎn)離根分叉等危險(xiǎn)區(qū)域，避免髓底穿通。其次，所有操作應(yīng)在顯微超聲技術(shù)輔助下進(jìn)行，并選擇合適的選擇超聲工作尖來加深峽部。細(xì)長的工作尖不不僅不會(huì)影響操作視野，且頻率可調(diào)，切削的牙本質(zhì)量容易控制，產(chǎn)生的碎屑也能被及時(shí)沖洗，可以獲得更好的髓底視野[6]。有研究顯示，狹部加深的量一般不得超過2 mm，否則易形成造成近中根穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

下頜第一磨牙近中3根管大部分屬于3-2型[8]。本病例1中46 術(shù)前 X 線根尖片顯示遠(yuǎn)中根管上段影像清晰、中下段根管模糊并伴有分叉影像，提示近遠(yuǎn)中可能存在多根管。在病例2在探查根管時(shí)，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)近中 2 個(gè)根管口距離過近，位置異常，位于髓室底近中的中間及頰側(cè)，且髓室底的近中舌側(cè)存在一發(fā)育溝，磨除周圍牙本質(zhì)領(lǐng)及鈣化物后，探及細(xì)小的近中第3根管。CBCT 能夠準(zhǔn)確反映牙根及根管的三維結(jié)構(gòu)，具有分辨率高、輻射小、掃描時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[9]。病例2便是充分利用了患者的術(shù)前CBCT，迅速高效地找到了患牙的近中中央根管，極大地提高了診療效率。假如沒有術(shù)前CBCT，更應(yīng)該仔細(xì)解讀X線片。譬如病例1，在找尋根管口時(shí)，因懷疑中央根管的存在，刻意在顯微鏡下利用超聲工作尖加深狹部。顯微鏡的照明強(qiáng)度是普通牙椅自帶光源的6倍，清晰的視野能夠幫助區(qū)分白色的鈣化牙本質(zhì)和灰色的髓室壁以及髓室底。病案1中初尖銼的直徑過小，近中根管口與遠(yuǎn)中根管口的頰舌向分布情況不對(duì)稱、不規(guī)律，這都有助于在治療中發(fā)現(xiàn)MMC和DMC。MMC或DMC通常較彎曲，探查到根管口后，也不應(yīng)急于到達(dá)工作長度。在敞開根管口上段后，應(yīng)使用較為韌性強(qiáng)、剛性弱的鎳鈦疏通銼緩慢疏通至工作長度。