iRoot? BP+Plus和MTA修補(bǔ)根管側(cè)穿的臨床效果研究

杜勇 李浩渤 張志勇 程?hào)|梅 王雪

050000 石家莊， 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院牙體牙髓科

髓室底穿孔和根管壁的側(cè)穿[1]，一般包括醫(yī)源性因素和病理性因素，醫(yī)源性因素如疏通鈣化根管、樁道的制備、折斷器械取出時(shí)造成根管壁的側(cè)穿，以及建立髓腔入路時(shí)的偏斜導(dǎo)致髓室底的穿孔，病理性因素包括齲損和根管壁的內(nèi)外吸收。根管側(cè)穿形成的通道使得髓腔系統(tǒng)與牙周組織相通，導(dǎo)致牙周組織的破壞和根管系統(tǒng)的感染，可能最終導(dǎo)致牙齒拔除，所以及時(shí)有效的修補(bǔ)穿孔至關(guān)重要[2]。目前，關(guān)于髓室底穿孔修補(bǔ)的研究較多[3]，但關(guān)于根管壁側(cè)穿修補(bǔ)的臨床研究相對(duì)較少，主要由于側(cè)穿部位相對(duì)特殊，影響愈后因素較多，給根管側(cè)穿修補(bǔ)的臨床研究帶來(lái)難度[4]。本研究使用兩種材料對(duì)根管中上段側(cè)穿進(jìn)行顯微修補(bǔ)，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)修補(bǔ)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年5 月～2019 年10 月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔科的患者83 例(男46 例，女37 例)，均為牙根發(fā)育完成的恒牙，平均年齡43.3 歲。隨機(jī)分為A組42 例使用iRoot?BP+Plus修補(bǔ)，B組41 例使用MTA修補(bǔ)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)側(cè)穿部位位于根管中上段;(2)穿孔大小為0.5～2 mm；(3)牙根發(fā)育完成;(4)無(wú)叩痛及滲出;(5)根分叉病變小于等于I度;(6)根管無(wú)內(nèi)、外吸收;(7)牙齒松動(dòng)度小于等于I度;(8)無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 材料和儀器 iRoot?BP+Plus(Innovative Bioceramix,加拿大);MTA(Dentsply，美國(guó));顯微鏡(Global,美國(guó));CBCT(NewTom,美國(guó))。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 臨床操作均由同一位醫(yī)師在顯微鏡下完成。

iRoot?BP+Plus組:使用Wave-one?Gold根管銼預(yù)備根管，根管內(nèi)注入氫氧化鈣糊劑， 7 d后復(fù)診，檢查患牙無(wú)叩痛，顯微鏡下止血、干燥根管后使用iRoot?BP+Plus封閉穿孔，根管內(nèi)放置細(xì)小無(wú)菌潮濕棉捻，操作時(shí)注意保護(hù)修補(bǔ)材料， 7 d后復(fù)診，行CBCT檢查，明確穿孔封閉程度，如封閉效果不佳，則重新封閉穿孔部位，如無(wú)滲出或明顯縫隙則使用單尖法(0.06錐度牙膠尖+iRoot SP糊劑)進(jìn)行根管充填。MTA組:使用Wave-one?Gold預(yù)備根管，根管內(nèi)注入氫氧化鈣糊劑， 7 d后復(fù)診，檢查患牙無(wú)叩痛，顯微鏡下止血、干燥根管后使用MTA封閉穿孔，根管內(nèi)放置細(xì)小無(wú)菌潮濕棉捻，操作時(shí)注意保護(hù)修補(bǔ)材料， 7 d后復(fù)診，行CBCT檢查，明確穿孔封閉程度，如封閉效果不佳，則重新封閉穿孔部位，如無(wú)滲出或明顯縫隙則使用單尖法(0.06錐度牙膠尖+AH Plus糊劑)進(jìn)行根管充填。

兩組患牙修補(bǔ)后1 個(gè)月如無(wú)臨床癥狀則行冠修復(fù)，修補(bǔ)后的根管原則上不制備樁道，或者根據(jù)穿孔部位制備樹(shù)脂樁道。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1 年通過(guò)臨床和CBCT檢查評(píng)價(jià)治療效果，分為成功和失敗[5]，成功：患牙無(wú)自發(fā)痛、咬合痛、腫脹，檢查無(wú)叩痛、瘺管，松動(dòng)度及牙周探診深度無(wú)增加，CBCT顯示穿孔修補(bǔ)材料周?chē)切×盒纬桑瑹o(wú)陰影。失敗：患牙出現(xiàn)自發(fā)痛、咬合痛、腫脹，檢查有叩痛、瘺管或膿腫形成，松動(dòng)度及牙周探診深度增加，CBCT顯示穿孔修補(bǔ)材料周?chē)嘘幱埃瑹o(wú)明顯骨小梁形成。所有檢查結(jié)果記錄均為同一醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用 SPSS 22.0，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 初次封閉成功率對(duì)比

iRoot?BP+Plus組42 例中34 例成功,成功率80.95%， 8 例初次修補(bǔ)失敗進(jìn)行了二次修補(bǔ)；MTA組41 例中24 例成功， 成功率58.54%,17 例初次修補(bǔ)失敗進(jìn)行了二次修補(bǔ)(組間比較，P=0.004 7)。

2.2 1 年后臨床成功率對(duì)比

iRoot?BP+Plus組42 例中37 例成功，成功率88.10%，瘺管形成2 例，截根1 例，拔除2 例； MTA組41 例中31 例成功，成功率75.61%，瘺管形成5 例，截根2 例，拔除1 例，翻瓣手術(shù)修補(bǔ)2 例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 修補(bǔ)1 年后CBCT結(jié)果

見(jiàn)圖 1。

圖 1 2 組材料修補(bǔ)1 年后CBCT

3 討 論

臨床中根管壁側(cè)穿的治療常根據(jù)穿孔的部位、大小、根管的彎曲程度及根管壁的厚度來(lái)制定治療方案[6-7]。當(dāng)根管側(cè)穿位于根尖區(qū)或者穿孔小于0.5 mm時(shí)，可以考慮直接根管充填，配合使用生物相容性好，封閉效果好的根管充填糊劑，比如iRoot SP糊劑。當(dāng)穿孔位于根管中上段，穿孔大于0.5 mm時(shí)，未與口腔環(huán)境相通，同時(shí)未合并根分叉病變的患牙可以在顯微鏡下應(yīng)用生物陶瓷材料對(duì)側(cè)穿部位進(jìn)行修補(bǔ)。如果穿孔大于2 mm時(shí)，則考慮拔除患牙或截根術(shù)。當(dāng)穿孔位于根管上段， 如果穿孔部位已與外界相通，則考慮進(jìn)行樹(shù)脂的直接修補(bǔ)或手術(shù)治療。

iRoot?BP+Plus是一種新型的生物陶瓷材料，成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過(guò)硫酸鈣等，已有研究報(bào)道其良好的抗菌性、生物相容性、封閉性、誘導(dǎo)骨形成特性以及良好的粘接性[8-9]，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、不引起牙體變色的特點(diǎn)，可應(yīng)用于蓋髓術(shù)、牙髓切斷術(shù)、根尖倒充填、根尖屏障及穿孔的修補(bǔ)。MTA成分包括硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、氧化硅等，具有良好的生物相容性、封閉性、抗菌性及良好的成骨效果[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，iRoot?BP+Plus有更好的臨床操作性，同時(shí)可避免牙體變色[11]。也有研究報(bào)道，MTA無(wú)法誘導(dǎo)自然組織生長(zhǎng)到穿孔部位[12]。喬迪等[13]研究發(fā)現(xiàn)，iRoot?BP+Plus可以促進(jìn)ALP的表達(dá)，誘導(dǎo)礦物質(zhì)的沉積，促進(jìn)骨生成。ZHANG等[14]研究發(fā)現(xiàn)，iRoot?BP+Plus比MTA更能誘導(dǎo)礦化相關(guān)基因的表達(dá)。邱真等[15]通過(guò)大鼠皮下和脛骨內(nèi)埋植實(shí)驗(yàn)顯示，iRoot BP組和MTA組均可在材料邊緣區(qū)形成成熟的骨小梁,但iRoot BP組顯示骨小梁可沿孔隙向材料內(nèi)部生長(zhǎng),材料表面有新骨覆蓋，而MTA組材料內(nèi)部未見(jiàn)新生骨形成，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)iRoot BP可上調(diào)MG63細(xì)胞礦化基因的mRNA表達(dá)，提示iRoot BP在誘導(dǎo)細(xì)胞的礦化反應(yīng)的同時(shí)有著較為良好的組織相容性和骨誘導(dǎo)性。本研究使用了兩種根管充填糊劑，研究表明在根尖封閉及粘接方面AH Plus糊劑也可達(dá)到良好的臨床效果，性能和IRoot SP糊劑接近[16]，故MTA組使用了AH Plus糊劑，以此減少根管糊劑因素的影響。

本研究通過(guò)顯微鏡聯(lián)合生物陶瓷材料修補(bǔ)根管壁側(cè)穿，取得了良好的臨床治療效果，兩組材料均體現(xiàn)了良好的封閉性、生物相容性和抗菌性。iRoot?BP+Plus組初次操作的成功率高于MTA組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 年后臨床治療成功率，iRoot?BP+Plus組高于MTA組，考慮主要由于iRoot?BP+Plus較好的操作性減少了重復(fù)修補(bǔ)對(duì)根周組織的刺激及二次感染的機(jī)率，但結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床中影響最終修補(bǔ)效果因素較多，穿孔大小、原因、部位以及暴露時(shí)間、牙周情況都會(huì)對(duì)臨床操作和結(jié)果產(chǎn)生影響，所以臨床中對(duì)根管穿孔的修復(fù)應(yīng)該做全面的分析，從而提高治療的成功率。在CBCT結(jié)果方面，兩組均呈現(xiàn)了骨誘導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，穿孔周?chē)幱翱s小，可見(jiàn)骨小梁形成，但并未見(jiàn)到iRoot?BP+Plus組中骨小梁與修補(bǔ)材料的密合程度高于MTA組，考慮相關(guān)結(jié)果為實(shí)驗(yàn)室離體牙通過(guò)SEM觀察得出結(jié)論，臨床研究暫無(wú)法得出相關(guān)對(duì)比結(jié)果。結(jié)果部分附帶失敗病例圖示，該病例為左下7遠(yuǎn)中頰根側(cè)穿，穿孔大小約為2.5 mm，使用了iRoot?BP+Plus修補(bǔ)，修補(bǔ)后1 個(gè)月患者出現(xiàn)頰側(cè)瘺管形成，CBCT顯示部分修補(bǔ)材料脫落至根分叉部位，穿孔周?chē)幱懊娣e增大，分析失敗原因考慮主要由于穿孔面積偏大，修補(bǔ)材料未能完全封閉穿孔，從而導(dǎo)致治療失敗。

綜上所述，在臨床修補(bǔ)根管壁穿孔方面顯微鏡聯(lián)合生物陶瓷材料可以取得較好的臨床效果。但本研究亦存在不足之處，仍需進(jìn)一步增加樣本量和隨訪時(shí)間，同時(shí)對(duì)比分析根管側(cè)穿大小、部位及穿孔原因?qū)π扪a(bǔ)結(jié)果的影響，這些都將對(duì)根管壁側(cè)穿的治療提供一定的臨床依據(jù)和佐證。