自發(fā)性顱內出血并腦膜膿毒性金黃桿菌所致腦膜炎1例

周敏麗，余 露，郭海珍

(江西省兒童醫(yī)院ICU，南昌 330006)

腦膜膿毒性金黃桿菌(chryseobacterium meningosepticum，CM)是一種條件性致病菌，臨床上引起醫(yī)院內獲得性顱內感染的病例比較少見。針對腦膜膿毒性金黃桿菌所致兒童腦膜炎的報道較少,可檢索到的大多為成人感染腦膜膿毒性金黃桿菌的相關報道。本文回顧性分析江西省兒童醫(yī)院1例CM引起自發(fā)性顱內出血患者顱內感染的診治經過，報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，6歲11個月，因“頭痛、嘔吐半天，昏迷4 h”于2021年10月6日入院。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏60 次·min-1，呼吸17次·min-1，血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，Glasgaw 4分，眼球活動受限，雙側瞳孔不等大(左側1.5 mm，右側2.0 mm)，對光反射均消失，四肢肌力0級，肌張力減低，腹壁反射減弱，雙側膝反射消失，雙側巴氏征陰性，雙側克氏征陰性，雙側布氏征陰性。入院當天完善頭顱CT提示腦干及右側丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)，兩側腦室及三腦室增寬；血常規(guī)：WBC 21.4×109L-1，HB 136 g·L-1，N 91.9%，L 4.2%，PLT 238×109L-1；PCT、CRP正常，凝血功能、凝血因子大致正常。入院診斷為非創(chuàng)傷性顱內出血、昏迷，予以給氧、降顱壓、止血等治療，于入院當天在全身麻醉下行雙側腦室外引流術，腦脊液常規(guī)及生化大致正常，腦脊液培養(yǎng)陰性。術后予以呼吸機支持4 h后改面罩給氧，頭孢噻肟預防感染。術后患兒反應稍好轉，神志逐漸轉清，可聽懂指令，右側可睜眼，左側睜眼欠佳，雙側瞳孔不等大(左側3.0 mm，右側2.0 mm)，對光反射消失，有疼痛刺激反應，左側肢體肌力1—2級，右側肢體可活動、肌力3—4級，定期監(jiān)測頭顱CT提示腦室內出血量有所減少，但腦室仍有增寬。術后前3 d有一過性發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，術后第6天(10月12日)監(jiān)測患兒血常規(guī)及CRP正常，予以拔除腦室外引流管，但當晚22時左右出現(xiàn)高熱，體溫最高39 ℃，有頸抵抗，復查血常規(guī)：WBC 32.15×109L-1，HB 127 g·L-1，N 87.4%，L 4.8%，PLT 238×109L-1，CRP 39.9 mg·L-1；復查腦脊液：微渾濁液體，紅黃色外觀，WBC 1640×106L-1，L 10%，N 80%，單核比率10%，HB 10 000×106L-1，腦脊液蛋白陽性，蛋白定量>3000 mg·L-1，葡萄糖<1.11 mmol·L-1，氯110 mmol·L-1。考慮化膿性腦膜炎，予以停用頭孢噻肟，改用美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染，4 d后腦脊液培養(yǎng)回報存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗提示對阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明敏感，對頭孢噻肟、美羅培南耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦中介，結合藥敏試驗，予以停用美羅培南，加用左氧氟沙星、復方新諾明聯(lián)合萬古霉素抗感染。但患兒仍有反復高熱，4 d后復查腦脊液常規(guī)、生化及炎癥指標無明顯好轉，與上海復旦大學醫(yī)師遠程視頻會診后，建議予以腦室外儲式引流，經家屬同意于10月22日在全身麻醉下行腦室儲液囊置入術，并停用萬古霉素，繼續(xù)左氧氟沙星聯(lián)合復方新諾明抗感染。術后患兒體溫好轉，熱峰較前下降，波動于36.8～38.5 ℃，但10月23日腦脊液培養(yǎng)仍存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗提示對阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，對頭孢噻肟、美羅培南、哌拉西林、復方新諾明耐藥，加用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、復方新諾明抗感染，患兒體溫好轉2 d，腦脊液較前稍清亮，監(jiān)測腦脊液中WBC計數(shù)降至110×106L-1，血常規(guī)、CRP降至正常。但10月26日患兒再次出現(xiàn)反復高熱，右側肢體偶有小抖動，腦室儲液囊內腦脊液較前渾濁，10月27日復查腦脊液中WBC計數(shù)又上升至308×106L-1，考慮感染未控制，改復方新諾明為鼻飼，阿米卡星經腦脊液引流管內注藥，靜脈用藥頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，患兒仍有發(fā)熱，并出現(xiàn)抽搐1次，10月30日自主呼吸消失，雙側瞳孔散大，予以呼吸機輔助通氣，腦脊液培養(yǎng)結果回報：仍存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗提示對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西拉/他唑巴坦敏感，對頭孢噻肟、美羅培南、復方新諾明耐藥，對環(huán)丙沙星中介?；純褐饾u出現(xiàn)腦功能衰竭，后引起水電解質代謝紊亂，血壓難以維持，并出現(xiàn)中樞性尿崩、心肺功能衰竭，家屬于11月6日簽字放棄治療，患兒于當天死亡。

2 討論

CM屬于金黃桿菌屬，是一種沒有動力、沒有莢膜、沒有芽胞的G-桿菌，它能夠引起腦膜炎、肺炎、膿毒癥、心內膜炎等，主要的易感人群為新生兒、重癥、外科和免疫功能低下的中老年患者。在以往文獻中，綜合醫(yī)院的心臟內科、ICU、呼吸內科、神經內科等均有關于CM所致醫(yī)院感染的報道，并有上升趨勢。趙英英等[1]報道了2例CM所致醫(yī)院感染，1例為中樞神經系統(tǒng)感染，期間出現(xiàn)腦積水，并行軟腦膜切開及腦室腹腔分流術；另外1例為皮膚軟組織和肺部感染，經過治療后，最終均康復出院。CM可引起新生兒致死性腦膜炎，幸存者可遺留腦積水等嚴重神經系統(tǒng)后遺癥，預后不佳[2]。金尾靜等[3]總結了2001—2017年國內外期刊報道中17例新生兒感染CM的病例，其中敗血癥15例，腦膜炎8例，同時患敗血癥和腦膜炎7例，肺炎5例，經治療后，治愈9例，繼發(fā)腦積水3例(同時繼發(fā)頑固性驚厥2例)，死亡5例。

CM是一種條件致病菌，具有嗜冷性，可廣泛、長期存在于相對潮濕的自然界和醫(yī)院環(huán)境中，是引起醫(yī)院感染的常見的重要病原菌之一。李雷雷[4]應用目標性監(jiān)測方法分析2014—2017年某醫(yī)院中PICU醫(yī)院感染的發(fā)生情況,結果顯示細菌為醫(yī)院感染的主要病原體，占比為67.79%，其中CM排列為第1位，且監(jiān)測到此種細菌的多重和泛耐藥菌株。本例患者存在顱內出血、腦室擴張，術后需長期留置引流管，且腦脊液量多，符合重癥和外科患者條件，為顱內感染的高危人群，也是CM感染的易感人群，其治療效果不佳，最終結局不良。

CM按照其DNA可以分為6型，C型主要引起人類感染，具有多重抗藥性[5]，目前尚未完全明確其耐藥機制，與細胞膜屏障、細胞外排泵及產生生物膜相關，也與其細胞外膜通透性差相關。CM可產生許多種金屬β-內酰胺酶(metallo-β-lactamases，MBL)和超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)，可水解β-內酰胺類藥物，引起多種廣譜抗菌藥物耐藥，如β-內酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物，且耐藥性強、耐藥率高[6]。CM對常用于治療G-菌感染的抗菌藥物天然耐藥，大致有頭孢菌素類、四環(huán)素、氨曲南、碳青霉烯類等，耐藥率>80%，對含酶抑制劑的復合抗菌藥物耐藥性相對較低，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星也有一定的敏感性[7]。CM對常用于治療G+菌感染的抗菌藥有體外活性，如萬古霉素、利奈唑胺、利福平等，按照目前國外體外藥敏數(shù)據(jù)[8]，推薦CM感染優(yōu)先根據(jù)經驗性選擇萬古霉素、利福平、新喹諾酮類等藥物。目前，已經有許多對CM感染患者應用萬古霉素治療成功的案例報道[1,9]。臨床上采用不同方法檢測的CM抗菌活性具有差異，結果存在著爭議，值得進一步去探究。

CM不是人體正常菌群，在臨床診治過程中并不常見，文獻報道也多為個案。因為CM中MBL和ESBL的高產生率和嚴重的抗藥性，導致在臨床上針對由CM引起的感染性疾病所采用的有效治療方案非常有限，對各種抗菌藥物的敏感性報道也各不相同[6]。

本例患者存在自發(fā)性腦出血，出血量大并破入腦室系統(tǒng)，引起各腦室增寬，臨床已出現(xiàn)昏迷，有手術指征，術后反復出現(xiàn)發(fā)熱，感染CM考慮與術后放置引流管引起顱內感染可能性大。顱腦疾病術后感染多以G+菌為主，但近年來G-菌感染有增多趨勢，在確定存在顱內感染后，而腦脊液培養(yǎng)結果未出時，根據(jù)文獻經驗，選用萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，待結果回報后，根據(jù)藥敏試驗，停用美羅培南，加用左氧氟沙星、復方新諾明聯(lián)合萬古霉素抗感染，但患兒仍反復發(fā)熱，監(jiān)測腦脊液未見好轉，萬古霉素效果欠佳，原因可能如下：1)未檢測萬古霉素的血藥濃度，根據(jù)藥物濃度可以及時調整萬古霉素劑量。2)未檢測萬古霉素的藥物敏感試驗，根據(jù)MIC結果判斷萬古霉素是否對該菌有效。3)CM菌株DNA分型可能不同或存在變異，因為萬古霉素并不是對所有的腦膜炎膿毒性金黃桿菌均有效。金尾靜等[3]總結了17例CM感染的新生兒，對萬古霉素、利福平和利奈唑胺敏感14例，還有3例不明，有不良結局8例。4)CM耐藥性強，本例患兒腦脊液培養(yǎng)結果提示CM對復方新諾明從敏感到耐藥，間隔7 d，時間短，多次調整抗菌藥物，效果欠佳，表明CM變異可能性大、耐藥性強，加之存在嚴重顱內出血的基礎疾病，救治困難，病情難以逆轉。

本例患兒為醫(yī)院內感染病例，住院科室為ICU，而ICU是院內感染發(fā)生的高危場所，患者也為易感人群。重點在于預防，應從各個方面加強ICU目標性監(jiān)測和環(huán)境監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，制定相應的有效干預措施，積極、主動降低醫(yī)院感染的發(fā)病率?；颊咭坏┌l(fā)生感染，還需要注意采取隔離措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。醫(yī)務人員應加強ICU危重患者及顱腦外科術后患者的日常護理，嚴格手衛(wèi)生，遵守各種操作規(guī)范；注意環(huán)境衛(wèi)生，在治療上除需加強危重患者的營養(yǎng)支持，維持體內環(huán)境平衡，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，盡量減少醫(yī)源性感染，同時還需關注MIC濃度，定期監(jiān)測血藥濃度，準確、及時地做好病原學診斷并給予正確的治療。