胃腸道外科治療后胃腸功能障礙的發(fā)生機制與治療進展

馬慧發(fā)

(天津醫(yī)院普通外科，天津 300200)

胃腸道術(shù)后發(fā)生的胃腸功能障礙會明顯影響患者康復(fù)，胃腸道功能障礙患者會有惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘等消化道癥狀或者全身性癥狀，這些表現(xiàn)多是由于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致。嚴重胃腸道功能障礙患者可能伴發(fā)多器官功能障礙，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴重影響，明顯增加患者身心負擔(dān)及醫(yī)療負擔(dān)。與胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生機制的研究有關(guān)的因素包括術(shù)式、麻醉、神經(jīng)源性等。胃腸功能障礙的治療方法包括西醫(yī)與中醫(yī)兩大類，其中西醫(yī)包括目標導(dǎo)向液體治療、術(shù)后早期經(jīng)口進食、多模式鎮(zhèn)痛、μ阿片受體拮抗劑等；中醫(yī)包括湯劑內(nèi)服、穴位埋線、針灸等。筆者就胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)病機制與治療方法進行總結(jié)闡述。

1 胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)病機制

1.1 神經(jīng)源性因素

有研究[1]發(fā)現(xiàn)胃腸道術(shù)后大約3 h內(nèi)胃腸運動異常發(fā)生率極高，需要對椎骨前的神經(jīng)節(jié)使用辣椒辣素才可使術(shù)后胃腸道的運動情況得到改善，經(jīng)阻塞辣椒辣素基因相關(guān)肽也能獲得接近效果，該肽是由傳入神經(jīng)纖維分泌生成的神經(jīng)遞質(zhì)。研究[2]顯示，內(nèi)臟神經(jīng)分裂能使腸道收縮得到改善，并可減少傷害皮膚性刺激導(dǎo)致的胃排空反應(yīng)。另外，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)對胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生也有明顯影響，胃腸道同時受內(nèi)臟神經(jīng)、外界神經(jīng)支配，且大量內(nèi)分泌腺體都可分泌胃腸激素，兩者互為調(diào)節(jié)，共同對胃腸道運動發(fā)揮調(diào)控作用。通常神經(jīng)反射導(dǎo)致的胃腸功能強度與疼痛刺激強度有關(guān)，術(shù)中腹腔打開后軀體神經(jīng)纖維可被激活，而神經(jīng)纖維又能將脊髓腎上腺素能神經(jīng)反射激活。術(shù)中針對胃腸道的操作形成的刺激可將下丘腦、迷走神經(jīng)背核神經(jīng)激活，促使釋放中樞去甲腎上腺素釋放因子。這些交感神經(jīng)反射經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)可對迷走神經(jīng)形成抑制，從而導(dǎo)致胃腸功能障礙[3]。另外有研究[4]發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可對副交感神經(jīng)形成刺激，可使胃腸動力得到改善，還能對自主神經(jīng)反射起到協(xié)調(diào)作用。機體能經(jīng)胃腸道激素對胃腸道功能形成調(diào)節(jié)，這些激素、神經(jīng)遞質(zhì)相互影響，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)級聯(lián)，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)對胃腸道功能產(chǎn)生影響。

1.2 麻醉因素

麻醉因素具體包括麻醉方式、麻醉使用的藥物，圍術(shù)期選擇的麻醉藥物及麻醉方式不同會直接影響到胃腸道術(shù)后胃腸功能。與全身麻醉相比，胸部硬膜外麻醉能減輕對胃腸道功能的影響[5]。關(guān)于促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的方法，臨床多認同減輕手術(shù)應(yīng)激是有效方法，減輕手術(shù)應(yīng)激的具體方法包括選擇硬膜外鎮(zhèn)痛、進行適宜的液體管理、選擇微創(chuàng)術(shù)式。關(guān)于麻醉藥物的選擇，阿片類藥物選擇率較高，但這類藥物對胃腸道功能會產(chǎn)生直接影響或間接抑制，不僅容易增加胃腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險，還會增加便秘風(fēng)險[6]。阿片類鎮(zhèn)痛藥存在中樞效應(yīng)，可引發(fā)惡心嘔吐，胃腸道功能受脊髓神經(jīng)、中樞神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，不過阿片類鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的胃腸功能異常多是由于腸道阿片受體發(fā)揮作用。激活腸道肌層的突觸前神經(jīng)元上的阿片類受體后，信號得以傳送，腸道運動會減低或完全停止。另外，氟烷、安氟醚、腎上腺素激動劑等也被發(fā)現(xiàn)對術(shù)后胃腸道功能存在影響[7]。

1.3 術(shù)式

術(shù)式對術(shù)后胃腸功能障礙有直接影響，既往實施的常規(guī)開腹手術(shù)多容易引起術(shù)后胃腸功能障礙，開腹手術(shù)后腸蠕動恢復(fù)所需時間長，嚴重時會有麻痹性腸梗阻出現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)廣泛推行后，有效縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，術(shù)后患者早期即可經(jīng)口進食，患者術(shù)后住院時間也明顯縮短。有研究[8]對結(jié)直腸手術(shù)開腹與腹腔鏡2種術(shù)式術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度進行了對比，顯示腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間顯著縮短。腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度更快分析是由于腹腔鏡手術(shù)可減輕對機體組織的損傷，減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)，因此術(shù)后胃腸功能可更迅速恢復(fù)。腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更迅速的根本原因是腹腔鏡手術(shù)無需將腹腔打開，腹腔作為封閉空間，行開腹手術(shù)時會損傷機體完整性，使腹腔臟器完全暴露出來。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，腹腔短時間暴露即會引發(fā)全身炎癥性反應(yīng)，腸道作為腹腔內(nèi)占表面積較大的組織，暴露腹腔后腸道受損風(fēng)險更高。還有研究[10]顯示，腹腔暴露會引起腸黏膜屏障、腸道動力功能障礙，且暴露時間越長，這類障礙程度越高，由此可認為腹腔暴露是導(dǎo)致胃腸道術(shù)后胃腸功能恢復(fù)受影響的重要因素。

2 胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙的治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 目標導(dǎo)向液體治療

目標導(dǎo)向液體治療是一類容量治療方法，指的是有明確目標的治療，目標主要是提高心輸出量、組織氧供，治療目的在于通過使用血管活性藥物，給予氧療，促使患者心臟指數(shù)(CI)及氧輸送量達到一個超常狀態(tài)。超常狀態(tài)的定義：CI超過4.5 L·(min·m2)-1；氧輸送量超過650 mL·(min·m2)-1。圍術(shù)期行目標導(dǎo)向液體治療能使組織氧合得到明顯改善，可加快胃腸功能恢復(fù)，促進切口更迅速愈合。臨床目標導(dǎo)向液體治療中常用的指標包括心率、血壓、尿量、中心靜脈壓、肺動脈毛細血管楔壓、實驗室檢查指標等靜態(tài)指標以及基于心肺相互作用測量的動態(tài)指標。目標導(dǎo)向液體治療常用監(jiān)測技術(shù)包括肺動脈導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測、超聲監(jiān)測、胸部電生物阻抗技術(shù)監(jiān)測等。有研究[11]根據(jù)術(shù)中液體輸入量對患者進行分組，分為正常輸液組、目標導(dǎo)向輸液組，結(jié)果顯示后組術(shù)后首次排氣時間、排便時間明顯縮短。有研究[12]顯示，通過實施目標導(dǎo)向液體治療能加快胃腸道術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后開始進食時間。劉佳等[13]進行Meta分析顯示，術(shù)中目標導(dǎo)向液體治療對老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有積極促進作用。

2.1.2 術(shù)后早期經(jīng)口進食

既往一直認為胃腸道手術(shù)后需停止腸內(nèi)營養(yǎng)，而選擇鼻胃管實施胃腸減壓，一直到胃腸道功能恢復(fù)，這樣的干預(yù)措施能控制患者術(shù)后惡心嘔吐、吻合口瘺、吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。不過近期研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束后24 h開始準許經(jīng)口進食，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有良好預(yù)防作用，同時相較于實施腸外營養(yǎng)，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)能提升治療安全性，減少患者醫(yī)療花費。高亞妮等[14]進行META分析發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的效果，結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組開始排便時間、住院時間均更短，且術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更低。華占樓等[15]證實進食時機對急性胰腺炎患者胃腸功能和短期轉(zhuǎn)歸存在影響，早期進食對胃腸功能有改善作用，分析其作用機制主要為可避免過多行靜脈輸液。李燕軍等[16]發(fā)現(xiàn)輕癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進食可加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

2.1.3 多模式鎮(zhèn)痛

一項對比研究[17]顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛中利用非甾體抗炎藥替代嗎啡，結(jié)果2種藥物下患者疼痛程度差異不大，不過選擇非甾體抗炎藥行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者在術(shù)后開始進食時間、排便時間均更短，證實術(shù)后鎮(zhèn)痛中選擇非甾體抗炎藥可加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。由此提示臨床應(yīng)該采取多模式鎮(zhèn)痛，而不應(yīng)該選擇單一鎮(zhèn)痛用藥，在選擇阿片類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用非甾體類藥物或行硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少阿片類藥物使用劑量，減輕對術(shù)后胃腸道功能的影響，促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。

2.1.4 μ阿片受體拮抗劑

阿片類藥物是緩解中、重度疼痛的有效方法，但阿片類藥物使用后會結(jié)合胃腸道μ阿片受體，從而影響到胃腸道功能恢復(fù)，因此選擇μ阿片類受體拮抗劑有助于加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。愛維莫潘即為外周μ阿片受體拮抗劑，具有高選擇性，不會透過血腦屏障，能與胃腸道中的外源性和內(nèi)源性阿片競爭μ阿片受體，不僅不會減弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，又能加快恢復(fù)術(shù)后胃腸道功能[18]。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥內(nèi)服治療

胃腸道術(shù)后服用具有攻里通下功效的中藥湯劑有助于加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，大承氣湯在促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用廣泛，有研究[19]應(yīng)用大承氣湯治療胃腸道手術(shù)后患者，顯示相較于未接受治療的患者，中藥治療組術(shù)后排氣、排便時間更短，住院時間也更短。四磨湯也被證實可改善胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙，還能明顯減輕炎性反應(yīng)[20]。有研究[21]對胃腸道術(shù)后患者應(yīng)用厚樸排氣湯治療，結(jié)果顯示患者胃腸道恢復(fù)速度更快，住院時間更短。田耕等[22]研究證實厚樸六君子湯加味配合治療腹部手術(shù)后患者，可加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

2.2.2 中醫(yī)外治法

1)穴位埋線。胃腸激素直接影響胃腸運動，激素表達也能夠影響胃腸運動狀態(tài)?；A(chǔ)研究[23]顯示穴位埋線治療可提高大鼠胃竇組織中血管活性腸肽水平，調(diào)節(jié)大鼠腦腸肽的分泌，發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸動力、改善胃腸功能障礙的功效。有研究[24]發(fā)現(xiàn)穴位埋線可逆轉(zhuǎn)十二指腸分泌胃泌素、生長抑素進程，有效調(diào)節(jié)胃腸功能。5-羥色胺能對胃腸平滑肌產(chǎn)生刺激，提高胃腸平滑肌緊張度、活動性，因此可使胃腸道穩(wěn)態(tài)得以維持。實驗研究[25]發(fā)現(xiàn)穴位埋線可減低對嗎啡依賴大鼠胃腸道中的5-羥色胺水平，且可減少十二指腸中5-羥色胺免疫反應(yīng)細胞表達，因此可使胃腸疾病反應(yīng)減輕，使胃腸功能紊亂得到糾正。機體免疫功能與術(shù)后胃腸道功能緊密相關(guān)，胃腸道功能障礙患者免疫功能存在程度不一的受損，免疫功能減退可引起全身炎癥介質(zhì)連鎖反應(yīng)，嚴重時可有感染性休克。有研究[26]行足三里穴位埋線治療，顯示患者術(shù)后CD3+、CD4+數(shù)量明顯升高，CD8+數(shù)量明顯降低，因此胃腸功能恢復(fù)更迅速，患者免疫功能也得以提升。

2)針灸。艾灸是結(jié)合針法與灸法的一種中醫(yī)外治方法，艾絨燃燒時產(chǎn)生的溫?zé)岽碳た蓪﹄蜓òl(fā)揮作用，除了能起到通經(jīng)活絡(luò)、緩解疼痛作用，還能調(diào)補臟腑元氣，促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。有研究[27]對胃腸道術(shù)后患者應(yīng)用艾灸方法治療，顯示患者術(shù)后排氣、排便時間更短于對照組?？等旱萚28]對胃腸道術(shù)后患者應(yīng)用艾灸治療，顯示術(shù)后患者腹痛、惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率明顯更低。電針是傳統(tǒng)毫針與現(xiàn)代電刺激結(jié)合的一種針刺療法，通過電的傳導(dǎo)特性實現(xiàn)胃腸平滑肌興奮性提高，可加快胃排空、腸蠕動。馬麗等[29]對胃腸道術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者行電針方法治療，結(jié)果顯示患者胃腸道功能恢復(fù)速度明顯更快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低。

3 小結(jié)

胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)病機制及治療的研究一直是臨床重點方向，手術(shù)術(shù)式、麻醉方法、麻醉藥物、神經(jīng)源性因素等都會對術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生產(chǎn)生影響，可能是單一因素作用，也可能是多因素作用的結(jié)果。胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙的治療，可選擇西醫(yī)或中醫(yī)方法，也可嘗試聯(lián)合采取中西醫(yī)結(jié)合方法以獲得更滿意的效果，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，促進患者術(shù)后康復(fù)。在往后的研究中，應(yīng)繼續(xù)重視胃腸道功能障礙發(fā)病機制的研究，同時也要重視探尋更多治療胃腸道功能障礙的方法，以推動胃腸道術(shù)后胃腸道功能障礙治療效果的不斷提升。