中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中后上肢功能障礙中的應(yīng)用進(jìn)展

趙超靈,何朝珠,謝 琰

(1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，南昌 330006)

腦卒中是由各類血管性病因(包括出血和缺血)導(dǎo)致的急性或局灶性腦組織損傷的一組疾病[1]。近年來(lái)腦血管疾病發(fā)病率逐年上升，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)缺血性腦卒中和出血性腦卒中發(fā)病率分別為276.75/10萬(wàn)和126.34/10萬(wàn)[2]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，腦卒中的治療率顯著提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約有腦卒中幸存者750萬(wàn)[3]，但其致殘率居高不下。有數(shù)據(jù)[4]表明，腦卒中幸存者中上肢功能障礙的發(fā)生率為55%～75%，上肢功能障礙的具體表現(xiàn)為癱瘓、自主運(yùn)動(dòng)喪失、肌張力異常和(或)軀體感覺(jué)的改變。在偏癱肢體的功能恢復(fù)中，上肢功能恢復(fù)較慢，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)期使得護(hù)理的經(jīng)濟(jì)成本較高，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。近些年，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐步受到關(guān)注，有效的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能改善患者的神經(jīng)功能缺損和肢體功能?，F(xiàn)將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中上肢功能障礙患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與腦卒中后上肢功能障礙

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)多為肝腎陰虛、陰虧于下、陽(yáng)亢于上、氣血逆亂、上犯腦竅所致，以神機(jī)失靈、肢體失用為主要表現(xiàn)，多發(fā)于老年人。近代學(xué)者認(rèn)為卒中偏癱主要病因病機(jī)為：內(nèi)虛邪中、氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)、肝腎虧虛、水不涵木是關(guān)鍵，最終致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和、痰瘀阻絡(luò)[7]。中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的一門學(xué)科，它以辨證論治和整體觀思想為基礎(chǔ)，以中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為核心。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括蠟療、穴位敷貼、針刺、拔罐及艾灸等，與西醫(yī)藥物治療相比，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小、容易被患者接受等特點(diǎn)[8]，近些年越來(lái)越多應(yīng)用于對(duì)腦卒中偏癱的康復(fù)治療。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中后上肢功能障礙中的應(yīng)用

2.1 石蠟療法

石蠟療法是以加熱熔化的石蠟為溫?zé)峤橘|(zhì)，應(yīng)用于治療部位，將熱能由皮膚表層傳導(dǎo)至身體深部，以達(dá)到治療目的。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，石蠟療法對(duì)腦卒中有較好的療效，對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、肢體疼痛和痙攣具有改善和緩解作用(P<0.05)。曾道芬等[10]將探討中藥蠟療對(duì)腦卒中患者上肢功能的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，石蠟療法在緩解患者上肢功能效果顯著(P<0.05)。李偉利等[11]將偏癱患者分為蠟療組和對(duì)照組，每組25例，對(duì)照組采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，蠟療組在此基礎(chǔ)上每次加用30 min石蠟療法。干預(yù)8周后，蠟療組患者的上肢功能改善明顯，且效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。另外需注意的是，使用石蠟療法時(shí)應(yīng)正確掌握蠟療的適應(yīng)證，且蠟療表面溫度應(yīng)保持在45～50 ℃，避免燙傷患者皮膚。

2.2 針刺

針刺療法是通過(guò)對(duì)人體表面腧穴的刺激達(dá)到治療疾病的效果。臨床采用聯(lián)合療法的研究較多。ZHU等[12]選擇腦卒中偏癱上肢痙攣患者作為研究對(duì)象，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加透刺針?lè)?。干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上肢功能得到明顯改善，且效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外，在凌文杰等[13]的研究中，對(duì)照組35例采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組35例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺督脈治療，共干預(yù)9周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者上肢功能評(píng)分顯著升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 艾灸

艾灸療法主要原理是利用灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝缘拇碳?，激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的感應(yīng)和傳導(dǎo)，以溫經(jīng)、理氣、調(diào)和陰陽(yáng)，對(duì)上肢的神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用。張羨等[14]將腦卒中肩手綜合征患者分為熱敏懸灸組和對(duì)照組，對(duì)照組采用早期康復(fù)護(hù)理，熱敏懸灸組在此基礎(chǔ)上配合熱敏懸灸。干預(yù)12周后，熱敏懸灸組上肢功能改善總有效率為83.33%，高于對(duì)照組的73.33%(P<0.05)，提示熱敏懸灸改善患者上肢功能效果顯著，患者恢復(fù)得也更好。在姚璐等[15]研究中，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取中醫(yī)艾灸配合康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)1個(gè)月，對(duì)照組的有效率達(dá)66.67%，觀察組有效率達(dá)91.23%，觀察組肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示艾灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善腦卒中患者的肢體功能。

2.4 中藥熱熨

中藥熱熨是一種通過(guò)藥性和溫?zé)嶙饔枚l(fā)揮作用的中醫(yī)護(hù)理方法。溫?zé)嶙饔孟驴伤沙诰植考∪夂徒钅ぃ龠M(jìn)患肢血液循環(huán)，使上肢肌肉的痙攣與僵直狀態(tài)得到緩解，改善關(guān)節(jié)和肢體功能。張大尉等[16]將60例腦卒中患者分為2組，對(duì)照組(n=30)采用康復(fù)治療，試驗(yàn)組(n=30)配合中藥熱熨。干預(yù)4周后，試驗(yàn)組上肢功能改善顯著，且效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。在奚嬌等[17]的研究中，對(duì)照組給予常規(guī)藥物及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用中藥熱熨敷。干預(yù)4周后，觀察組痙攣改善有效率、患者滿意率分別為86.67%、85.00%，均高于對(duì)照組的68.33%、66.67%(P<0.05)。提示溫?zé)嶙饔脤?duì)肌肉抑制和緩解痙攣有效。

2.5 刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐法是將刺絡(luò)放血與拔罐相結(jié)合的一種方法，先用針具刺破人體腧穴、病灶等穴位，而后通過(guò)火罐排出一部分血液，起到疏經(jīng)通絡(luò)、緩解局部肌肉痙攣的作用。奚馬利等[18]對(duì)30例卒中恢復(fù)期上肢痙攣患者采用刺絡(luò)拔罐療法，具體治療部位在患肢肱二頭肌肌腹痙攣?zhàn)蠲黠@的地方。干預(yù)2周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著提高，總有效率達(dá)90.0%。蔣麗[19]對(duì)中風(fēng)上肢功能障礙患者分別采用常規(guī)針刺(對(duì)照組)，配合刺絡(luò)放血法(觀察組)進(jìn)行治療。發(fā)現(xiàn)觀察組上肢功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示，刺絡(luò)拔罐法對(duì)腦卒中上肢功能障礙患者確有一定的療效。

2.6 穴位注射

穴位注射法是通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行某種藥水注入以達(dá)治療目的。它結(jié)合了針刺刺激、藥物性能和穴位滲透等作用，從而發(fā)揮出多重效應(yīng)。張歡歡等[20]在觀察丹參注射液穴位注射對(duì)腦卒中后偏癱患者的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，穴位注射曲池、天宗、肩井、肩貞、肩鵑、阿是穴后，治療組上肢功能評(píng)分能明顯提高，患者上肢功能得到顯著改善(P<0.05)。此外，麻春玲等[21]對(duì)腦梗死偏癱患者采用加蘭他敏進(jìn)行穴位注射療法，干預(yù)14 d后，顯效4例，有效33例，無(wú)效6例，有效率達(dá)85.1%。提示加蘭他敏穴位注射干預(yù)有效，能顯著改善患者的上肢功能。

2.7 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入是通過(guò)直流電將藥物離子經(jīng)皮膚穴位導(dǎo)入人體，從而作用于治療部位，起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪等效用。徐乃偉[22]隨機(jī)將90例中風(fēng)恢復(fù)期患者分為3組，每組30例，觀察1組和觀察2組均在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥離子導(dǎo)入。干預(yù)15 d后，觀察1組和觀察2組肢體功能顯著改善，且效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊俊枝等[23]在探討中藥離子導(dǎo)入對(duì)腦卒中后肩手綜合征的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，中藥離子導(dǎo)入組在上肢運(yùn)動(dòng)功能、SF-36量表(健康調(diào)查簡(jiǎn)表)評(píng)分方面均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示，中藥離子導(dǎo)入療法對(duì)腦卒中上肢功能障礙患者確有一定的效果。

2.8 聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

除了單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)外，許多學(xué)者聯(lián)合多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，使兩種及兩種以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，效果往往更佳。董愛(ài)波等[24]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予艾灸法和離子導(dǎo)入干預(yù)，疏通氣血運(yùn)行，顯著改善患者肢體功能(P<0.05)。吳志勤等[25]將60例氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為2組，每組30例。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合點(diǎn)穴療法+雷火灸，每日1次，共4周。結(jié)果表明，觀察組較對(duì)照組效果更顯著，能有效改善腦卒中患者上肢功能及生活質(zhì)量(P<0.05)，這與關(guān)風(fēng)光等[26]的研究結(jié)果相一致。此外，馬園等[27]報(bào)道，采用循經(jīng)刮痧拔罐艾灸與中藥貼敷對(duì)腦卒中后上肢功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果均表明干預(yù)有效。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[28]提出，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小、效果顯著、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)加以完善和推廣，從而更好地服務(wù)大眾，促進(jìn)人類健康。隨著國(guó)家加大對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的支持力度，民眾對(duì)于中醫(yī)護(hù)理的需求也不斷提升。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床研究以兩種以上的綜合療法及理論探討居多，且多為研究者臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏相關(guān)作用機(jī)制的研究和循證依據(jù)。此外，未見(jiàn)針對(duì)患者個(gè)體差異進(jìn)行辯證施護(hù)及對(duì)中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行分析。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用并不廣泛，主要應(yīng)用于慢性病康復(fù)及養(yǎng)生領(lǐng)域，外科患者還是以西醫(yī)護(hù)理為主導(dǎo)，如刮痧、中藥熱熨等耗時(shí)較長(zhǎng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開(kāi)展率較低，其原因主要為無(wú)臨床醫(yī)囑占比為46.2%，其次是護(hù)士中醫(yī)護(hù)理知識(shí)不足，占比為28.6%[29]。其他原因還有護(hù)士人力有限、缺乏設(shè)施儀器、缺少法律政策支持等[30-31]。另外，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)療程等。目前研究對(duì)象多以小樣本為主，且干預(yù)方案并未做到真正的隨機(jī)對(duì)照，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。臨床干預(yù)均為短期的臨床觀察，缺少遠(yuǎn)期的隨訪，對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)較大多為以量表為主的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以“簡(jiǎn)、便、效、廉”等特點(diǎn)，在中醫(yī)慢病管理中應(yīng)用廣泛[32]。要改善上述不足，首先，國(guó)家層面需出臺(tái)相關(guān)扶持政策，給予中醫(yī)護(hù)理資源上的傾斜，為其提供平臺(tái)和契機(jī)。其次，醫(yī)院層面需加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)宣傳，通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)講座、拍攝相關(guān)學(xué)習(xí)視頻及建立培訓(xùn)基地等方法，完善規(guī)范化培訓(xùn)，提高中醫(yī)護(hù)士的護(hù)理技能。中醫(yī)特色?？茟?yīng)突出中醫(yī)護(hù)理特色，合理收費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床開(kāi)展率[31]。此外，還需建立中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)工作模式，聯(lián)合和優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，避免單個(gè)應(yīng)用的局限性，讓中醫(yī)護(hù)理技術(shù)更好地契合于臨床。再次，院校層面需完善教育體系，重視中醫(yī)理論到臨床實(shí)踐全面培養(yǎng)，使高層次專業(yè)人才既有夯實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)，又有嫻熟的中醫(yī)護(hù)理操作技能。最后，科研人員需拓寬中醫(yī)護(hù)理研究的深度和廣度，深入研究中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的作用機(jī)制，開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、全面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，充分發(fā)揮和挖掘中醫(yī)護(hù)理技術(shù)特色和優(yōu)勢(shì)。希望通過(guò)大樣本的研究及不斷完善效果評(píng)價(jià)體系，重視出院隨訪和遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)，使研究結(jié)果更具可靠性和可操作性。