非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期新發(fā)心房顫動的評估與處理

楊德彥 高鵬

圍術(shù)期新發(fā)心房顫動(簡稱房顫)通常是指既往無房顫病史的患者，在接受外科手術(shù)期間或術(shù)后短期內(nèi)(通常指30天內(nèi))新發(fā)生的房顫[1-3]，其中發(fā)生在術(shù)后者又稱為術(shù)后新發(fā)房顫。無論是接受心臟外科手術(shù)(包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、人工心臟瓣膜手術(shù)等)還是非心臟外科手術(shù)(包括胸科手術(shù)、血管手術(shù)、腹部手術(shù)、頭頸手術(shù)和骨科手術(shù)等)，圍術(shù)期新發(fā)房顫均較常見[4-5]。非心臟外科圍術(shù)期新發(fā)房顫曾被認(rèn)為是一過性的臨床現(xiàn)象。然而，近年來的研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期新發(fā)房顫不但與圍手術(shù)期住院時間延長、并發(fā)癥風(fēng)險升高及住院死亡率增加相關(guān)，而且與術(shù)后遠(yuǎn)期的卒中發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)。非心臟外科手術(shù)量大[6]，圍術(shù)期新發(fā)房顫發(fā)病率高[4-5]，因此，圍術(shù)期新發(fā)房顫的正確評估和合理管理值得重視。本綜述對非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期新發(fā)房顫主要病理生理機制、發(fā)病率、臨床意義及預(yù)測因素進行回顧，并結(jié)合現(xiàn)行相關(guān)指南對其急性期及長期管理策略作簡要介紹。

一、發(fā)病機制與發(fā)病率

圍術(shù)期新發(fā)房顫的確切發(fā)生機制尚未完全明確。絕大多數(shù)基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)來源于心臟外科手術(shù)患者，對于非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期新發(fā)房顫，目前認(rèn)為其發(fā)生的機制和心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫類似，普遍認(rèn)為是由多重機制所致。在心房原有病理基質(zhì)的基礎(chǔ)上(如高齡、高血壓病導(dǎo)致的心房重構(gòu)、纖維化及心電傳導(dǎo)異常等)，由于手術(shù)操作及術(shù)后疼痛等導(dǎo)致的圍手術(shù)期觸發(fā)因素作用，導(dǎo)致房顫發(fā)生，這些觸發(fā)因素包括氧化應(yīng)激、全身炎癥、心房缺血及交感神經(jīng)激活等[7]。

不同研究報道的圍術(shù)期新發(fā)房顫的發(fā)病率差異較大，與不同研究納入的人群特征及手術(shù)類型有關(guān)，通常手術(shù)侵入性強、手術(shù)部位鄰近心臟患者圍術(shù)期新發(fā)房顫的發(fā)病率較高[7-8]。早年有研究評估了2 588例胸科手術(shù)患者，共319例(12.3%)發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫[9]。近年有研究納入799例因惡性腫瘤接受非心臟外科手術(shù)的患者，術(shù)后30天內(nèi)新發(fā)房顫共有80例(10.0%)[10]。另一項研究納入8 351例接受非心臟手術(shù)的患者，其中2.5%發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫[11]。一項Meta分析納入13項研究共52 959例接受腹部手術(shù)的患者，提示其術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)病率為10.94%[12]。近期丹麥的一項全國性注冊研究評估了1 520 109例無房顫病史且接受非心臟外科手術(shù)的患者，術(shù)后新發(fā)顫動共6 048例(0.4%)[13]。最近發(fā)表的另一項研究納入了18 117例非心臟手術(shù)的患者，其中有2.2%發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫[3]。

二、臨床意義

非心臟手術(shù)圍術(shù)期新發(fā)房顫與圍手術(shù)期不良預(yù)后相關(guān)。一項研究分析了胸外科手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)房顫與住院時間及重癥監(jiān)護病房收治的關(guān)系，與無術(shù)后新發(fā)房顫患者相比，術(shù)后新發(fā)房顫患者的住院時間顯著延長[(13.5±13.6)天比(9.2±7.4)天，P<0.001]，收治重癥監(jiān)護病房患者比例顯著增加(17.0%比3.1%，P<0.001)[14]。另一項類似的研究也發(fā)現(xiàn)，與無圍術(shù)期新發(fā)房顫患者相比，胸外科術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫患者的住院時間較長[(16.6±18.6)天比(8.2±11.0)天，P<0.001]，且死亡率較高(7.5%比2.0%，P<0.001)[9]。圍術(shù)期新發(fā)房顫和術(shù)后短期內(nèi)的卒中風(fēng)險升高相關(guān)。納入14項研究共3 536 291例接受非心臟外科手術(shù)患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期新發(fā)房顫與術(shù)后30天內(nèi)卒中風(fēng)險升高相關(guān)(RR=2.10，95%CI1.04～4.07，P=0.04)[15]。另一項Meta分析也提示，術(shù)后新發(fā)房顫和術(shù)后1個月內(nèi)的卒中風(fēng)險升高相關(guān)(OR=2.82，95%CI2.15～3.70，P<0.001)[16]。

圍術(shù)期新發(fā)房顫也與遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)。2014年發(fā)表的一項大規(guī)?；仡櫺躁犃醒芯刻崾?，在接受非心臟外科手術(shù)患者中，有0.78%的患者發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫，其出院后1年的累計缺血性卒中發(fā)病率為1.47%(95%CI1.24%～1.75%)，而未發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫的患者僅有0.36%(95%CI0.35%～0.37%)，圍術(shù)期新發(fā)房顫與卒中風(fēng)險升高相關(guān)(HR=2.0，95%CI1.7～2.3)[17]。2018年發(fā)表的另一項大規(guī)?；仡櫺躁犃醒芯恳舶l(fā)現(xiàn)，經(jīng)過中位3.2(0.9,7.0)年的隨訪，非心臟外科手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫患者出現(xiàn)血栓栓塞事件的比例高達13.0%(發(fā)病率為31.7/1 000人年)，而在與之匹配(匹配項目包括性別、年齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病及既往血栓栓塞病史)的普通非瓣膜性房顫患者中，其出現(xiàn)血栓栓塞事件的比例為13.6%(發(fā)病率為29.9/1 000人年)提示圍術(shù)期新發(fā)房顫的血栓事件風(fēng)險與普通常見的非瓣膜性房顫的風(fēng)險類似；此外，術(shù)后新發(fā)房顫患者與無術(shù)后新發(fā)房顫患者相比，前者血栓栓塞風(fēng)險(HR=1.89，95%CI1.56～2.29)、因房顫再住院風(fēng)險(HR=5.26，95%CI4.01～6.89)及全因死亡風(fēng)險(HR=1.67，95%CI1.53～1.83)均顯著升高[13]。2020年發(fā)表的一項研究也發(fā)現(xiàn)，接受非心臟手術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫患者1年的卒中風(fēng)險(HR=3.43，95%CI2.00～5.90，P<0.001)、全因死亡風(fēng)險(HR=2.51，95%CI2.01～3.14，P<0.001)及心肌梗死風(fēng)險(HR=5.10，95%CI3.91～6.64，P<0.001)均較未發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫患者高[3]。2021年一項納入8項研究共3 718 587例患者的Meta分析提示，發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫的患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險升高約4倍(OR=4.05，95%CI2.91～5.62)[18]。

三、預(yù)測因素

一項納入2 588例非心臟胸外科手術(shù)患者的研究提示，高齡、男性、心力衰竭及既往心律失常是術(shù)后新發(fā)房顫的獨立相關(guān)因素[9]。近期一項回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，常用的房顫卒中風(fēng)險評分(CHA2DS2-VASc評分)也能預(yù)測非心臟手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫；該研究分析了525例接受肺葉切除的患者，其中術(shù)后新發(fā)房顫患者有82例(15.6%)，多因素回歸分析提示CHA2DS2-VASc評分≥5分是術(shù)后新發(fā)房顫的獨立相關(guān)因素(OR=2.59，95%CI1.22～5.50)[19]。

有學(xué)者提出了胸外科手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)測模型[14]，其通過對856例因惡性腫瘤接受非心臟胸外科手術(shù)患者進行分析結(jié)果顯示，有147例(17.2%)發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫，其中男性(OR=1.7，95%CI1.1～2.4)、高齡(55～74歲：OR=4.4，95%CI2.0～9.8；年齡≥75歲(OR=9.2，95%CI3.9～21.5)、術(shù)前心率≥72次/分(OR=1.7，95%CI1.2～2.5)是術(shù)后發(fā)生房顫的獨立預(yù)測因素；建立的積分預(yù)測模型為：男性為1分、術(shù)前心率≥72次/分為1分、年齡55～74歲為3分、年齡≥75歲為4分，若積分為0分，術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率為0%；若積分為6分，則發(fā)生率為54.6%。有研究納入了8 351例接受非心臟外科手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型和年齡是圍術(shù)期新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因素，提出預(yù)測的積分：年齡≥85歲為4分、75～84歲為3分、65～74歲為2分、胸腔手術(shù)為3分、大血管手術(shù)為2分、腹部手術(shù)為1分；分?jǐn)?shù)累計后，積分為0～1分、2分、3～4分、5～6分的術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)病率分別為0.5%、1.0%、3.1%和5.3%[11]。

四、管理策略

非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期新發(fā)房顫的處理策略可分為預(yù)防和治療兩個部分，而治療又可分為針對房顫本身的急性期處理和針對房顫相關(guān)的遠(yuǎn)期風(fēng)險管理。

在預(yù)防圍術(shù)期新發(fā)房顫的藥物方面，β受體阻滯劑是研究證據(jù)較多的藥物。2008年P(guān)OISE研究將8 351例接受非心臟手術(shù)患者隨機分成治療組(應(yīng)用美托洛爾)和對照組，隨訪30天結(jié)果提示，美托洛爾治療組患者術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率顯著降低(5.8%比6.9%，HR=0.84，95%CI0.70～0.99，P=0.039 9)，然而在美托洛爾組死亡和卒中發(fā)生率均較高[20]。因此，2020年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心房顫動診斷及管理指南[21]不推薦常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防非心臟外科手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫(Ⅲ類推薦)。

胺碘酮也被評估作為圍術(shù)期新發(fā)房顫的預(yù)防藥物。一項隨機對照研究納入130例接受肺葉切除患者，隨機分為胺碘酮預(yù)防組和對照組，比較兩組住院期間需要處理房顫的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胺碘酮組術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率顯著降低(13.8%比32.3%，P=0.02)[22]。另一項隨機對照雙盲研究評估胺碘酮對肺癌手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防作用，結(jié)果提示胺碘酮可顯著降低術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率(9%比32%，P=0.001)[23]。一項前瞻性隨機雙盲對照研究比較靜脈注射胺碘酮和靜脈補充硫酸鎂劑對肺葉切除術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胺碘酮組(10.0%，21/219)及硫酸鎂組(12.5%，27/219)術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率均顯著低于對照組(20.5%，44/219)[24]。

一項Meta分析納入21項研究共11 608例接受非心臟手術(shù)患者，結(jié)果提示β受體阻滯劑(RR=0.32，95%CI0.11～0.87)、胺碘酮(RR=0.42，95%CI0.26～0.67)和他汀類藥物(RR=0.43，95%CI0.27～0.68)均可降低術(shù)后新發(fā)房顫風(fēng)險，而鈣離子拮抗劑(RR=0.55，95%CI0.30～1.01)、地高辛(RR=1.62，95%CI0.95～2.76)和鎂劑(RR=0.73，95%CI0.23～2.33)卻對降低術(shù)后新發(fā)房顫無作用；安全性評估方面，應(yīng)用β受體阻滯劑與死亡率升高(RR=1.33，95%CI1.03～1.37)及心動過緩風(fēng)險升高(RR=2.74，95%CI2.19～3.43)相關(guān)[25]。

2014年美國胸外科協(xié)會(AATS)指南[26]指出，對于接受胸科手術(shù)患者，若原來應(yīng)用β受體阻滯劑者應(yīng)該維持使用(Ⅰ類推薦)；而對于圍術(shù)期新發(fā)房顫高?；颊?，若原來未應(yīng)用β受體阻滯劑，則建議使用地爾硫卓(Ⅱa類推薦)；胺碘酮也可用于接受肺切除術(shù)的中高?；颊咭灶A(yù)防圍術(shù)期新發(fā)房顫(Ⅱa類推薦)；對于低鎂血癥患者，可考慮補充鎂劑(Ⅱb類推薦)；未應(yīng)用他汀類藥物的中高?；颊?，可考慮應(yīng)用阿托伐他汀預(yù)防(Ⅱb類推薦)；不推薦地高辛作為預(yù)防性用藥(Ⅲ類推薦)。

在圍術(shù)期新發(fā)房顫發(fā)作時心律失常本身的處理方面，總體原則和非手術(shù)相關(guān)房顫處理原則基本一致[21，26-27]。若患者因房顫心室率過快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定(包括低血壓、意識模糊、急性心力衰竭和持續(xù)心絞痛)，應(yīng)及時復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定(表現(xiàn)為血壓穩(wěn)定、癥狀輕度到中度)，可首先進行心室率控制，對于無癥狀或癥狀輕微患者，可首先選擇心室率控制24小時，可選擇的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物等。若心室率控制困難、患者癥狀明顯、患者難以耐受心室率控制藥物或房顫反復(fù)發(fā)作，可考慮節(jié)律控制。及時糾正可逆的誘因，且處理房顫相關(guān)基礎(chǔ)心臟疾病同樣重要，如減少兒茶酚胺類正性肌力藥物的使用，維持水電解質(zhì)平衡。若圍術(shù)期新發(fā)房顫持續(xù)≥48小時，需要考慮對卒中高?；颊邌涌鼓?，建議維持抗凝4～6周，需要權(quán)衡抗凝的獲益和出血風(fēng)險。

由于圍術(shù)期新發(fā)房顫的遠(yuǎn)期預(yù)后和卒中風(fēng)險升高相關(guān)[3，13，17]，但長期抗凝是否獲益目前尚未明確。有研究對圍術(shù)期新發(fā)房顫患者進行長期隨訪，提示遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。一項大規(guī)模研究提示，對于接受非心臟外科手術(shù)患者，圍術(shù)期新發(fā)房顫患者出院后1年房顫復(fù)發(fā)率高達37.28%[17]。有學(xué)者對752例因惡性腫瘤接受非心臟手術(shù)患者進行隨訪，77例(10.2%)發(fā)生圍術(shù)期新發(fā)房顫，隨訪1年發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期新發(fā)房顫組患者的遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)率高達31.2%(24/77)[1]?？鼓委熆赡苁墙档蛧g(shù)期新發(fā)房顫患者長期不良預(yù)后的重要手段。在一項全國性注冊研究納入的非心臟外科手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫患者中，接受口服抗凝藥物者占24.4%，持續(xù)抗凝的比例在1、3、6及12個月后的比例分別為98.6%、65.5%、50.1%及35.5%，中位隨訪3.2年，13.6%的患者發(fā)生卒中，而接受抗凝與血栓栓塞風(fēng)險顯著降低相關(guān)(HR=0.52，95%CI0.40～0.67)[13]。2020年ESC房顫指南建議高血栓風(fēng)險的非心臟外科手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫患者接受長期口服抗凝治療(Ⅱa類推薦)[21]。

五、小結(jié)與展望

圍術(shù)期新發(fā)房顫較常見，對接受非心臟外科手術(shù)患者急性期及長期預(yù)后有重要提示意義。針對圍術(shù)期新發(fā)房顫本身的處理原則與普通房顫類似，除糾正及治療可逆的誘因及病因外，應(yīng)根據(jù)不同的心律失常嚴(yán)重程度采取個體化的心室率控制和節(jié)律控制策略。對于持續(xù)時間較長且血栓栓塞事件風(fēng)險較高的圍術(shù)期新發(fā)房顫，在圍手術(shù)期給予抗凝治療是合理的；然而是否應(yīng)該長期抗凝，目前尚有爭議，有待進一步研究。