非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓的評估與處理

吳軍 許迪

高血壓是腦卒中、冠心病、心房顫動、慢性腎衰竭等疾病的主要危險因素?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》顯示，我國年齡≥18歲成人高血壓患病人數(shù)為2.45億，估計全國有血壓正常高值人數(shù)為4.35億[1]。隨著高血壓這一群體的擴增，高血壓合并手術(shù)的患者數(shù)量也在不斷增長。目前高達25%的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期存在高血壓，而圍手術(shù)期高血壓會增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、心律失常、腦卒中和死亡率。圍手術(shù)期血壓越高，發(fā)生不良事件的風(fēng)險就越大[2-4]。對30項觀察性研究的系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，高血壓使圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥增加35%。術(shù)前單純收縮期高血壓患者圍手術(shù)期心血管事件增加了40%[5-6]。因此，我們需要重視圍手術(shù)期高血壓的管理，減少并發(fā)癥，降低死亡率。本文對非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓的評估與處理進行概述。

一、圍術(shù)期高血壓的定義

普通高血壓的定義是在未使用降壓藥物的情況下，非同日多次重復(fù)測量后，診室收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；家庭自測血壓收縮壓≥135 mmHg和(或)舒張壓≥85 mmHg；24小時動態(tài)血壓平均收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg，白天平均收縮壓≥135 mmHg和(或)舒張壓≥85 mmHg，夜間平均收縮壓≥120 mmHg和(或)舒張壓≥70 mmHg。患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓[7-8]。

圍術(shù)期高血壓的定義是從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，患者血壓(收縮壓、舒張壓或平均壓)升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。圍術(shù)期高血壓危象是指圍術(shù)期過程中出現(xiàn)短時間血壓增高，并超過180/110 mmHg[9-10]。

二、圍術(shù)期高血壓的危險因素

1.有原發(fā)性高血壓病史，術(shù)前血壓控制不理想或不合理停用降壓藥物：原發(fā)性高血壓是圍術(shù)期高血壓最主要的高危因素，約占90%左右。術(shù)前需要監(jiān)測血壓，防止血壓不達標(biāo)或波動較大。

2.有繼發(fā)性高血壓病史：如術(shù)前有原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、中重度睡眠呼吸暫停綜合征等，但術(shù)前血壓控制不達標(biāo)。

3.清醒狀態(tài)下的有創(chuàng)操作：如行心臟冠狀動脈造影或心臟起搏器植入手術(shù)操作時，部分患者在術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)明顯的血壓升高，回到病房后又恢復(fù)正常。這主要是由緊張焦慮導(dǎo)致。

4.麻醉或鎮(zhèn)痛不當(dāng)：麻醉期間發(fā)生高血壓主要與麻醉方式、深度及麻醉藥物應(yīng)用有關(guān)。如麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全、缺氧或CO2潴留、藥物應(yīng)用、惡心嘔吐或寒戰(zhàn)等。

5.手術(shù)類型和術(shù)中操作：在非心臟手術(shù)中，有部分手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)中高血壓，如頸動脈、腹主動脈、外周動脈手術(shù)、顱腦手術(shù)、大的創(chuàng)傷手術(shù)；還有一些術(shù)中操作可能引發(fā)高血壓，如嗜鉻細胞瘤術(shù)中阻斷腎上腺血流前、顱腦手術(shù)術(shù)中牽拉等。

其中：mean表示對矩陣取平均，diag表示取矩陣的對角元素。當(dāng)wp取較大值時，則修正參數(shù)的變化將變小。

6.其他術(shù)中、術(shù)后因素：如術(shù)中液體輸入量過大、升壓藥物使用不當(dāng)、尿潴留、腸脹氣、術(shù)后傷口疼痛、咳嗽等。

三、圍術(shù)期高血壓的控制原則和目標(biāo)

對圍術(shù)期高血壓管理主要是預(yù)防為主，術(shù)前密切監(jiān)測并控制血壓，術(shù)中控制麻醉鎮(zhèn)痛深度，做好液體容量管理和相關(guān)藥物應(yīng)用，術(shù)后避免缺氧和CO2潴留并重視術(shù)后疼痛處理[11]。

1.控制原則

防止因圍術(shù)期血壓升高帶來不良事件的發(fā)生，積極保證重要臟器的灌注，降低心臟后負荷，維護心功能。

2.控制目標(biāo)

(1)對于患者進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110 mmHg的擇期手術(shù)，建議推遲手術(shù)。如果患者確有手術(shù)需要，在告知并征得患者及家屬同意后手術(shù)；

(2)對于輕、中度高血壓(<180/110 mmHg)可進行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測并積極控制；

(3)對危及生命的緊急搶救手術(shù)，不論血壓多高，都應(yīng)急診進行；

(4)術(shù)前持續(xù)重度以上高血壓(>180/110 mmHg)，不建議在數(shù)小時內(nèi)緊急降壓治療，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓，防止造成重要靶器官急性缺血及降壓藥物的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)失衡；

(5)對于高血壓合并其他嚴(yán)重疾病，如高血壓伴急性腎衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥(<2.9 mmol/L)等，應(yīng)在短時間內(nèi)采取措施改善靶器官功能和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；

(6)術(shù)前服用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，根據(jù)心電圖檢查結(jié)果和血壓決定是否繼續(xù)使用；

(7)術(shù)前服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)降壓藥物的患者，建議術(shù)前1天予以停用，因其易引起術(shù)中低血壓；

(8)年齡<60歲患者血壓應(yīng)控制<140/90 mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，收縮壓應(yīng)控制<150 mmHg；高齡患者(>80歲)的收縮壓應(yīng)維持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg。術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%；

(9)術(shù)中因高血壓急癥靜脈使用降壓藥物的降壓目標(biāo)：在30～60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超過25%。如可以耐受，在隨后2～6小時內(nèi)將血壓降至160/100 mmHg。

四、圍術(shù)期高血壓的術(shù)前評估

高血壓患者血壓波動性大，易合并動脈粥樣硬化和多種代謝異常，故在麻醉前后常存在一些潛在的危機，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死，而合并用藥可能存在藥物間的相互作用及藥物不良反應(yīng)[12]。因此，對于即將實施非心臟手術(shù)的高血壓患者，應(yīng)進行充分的評估。評估內(nèi)容主要包括血壓的分級及對心臟、腦、腎臟和大血管等靶器官累及的情況；其次要根據(jù)麻醉類型、手術(shù)類型、手術(shù)創(chuàng)傷程度的大小，做好積極的術(shù)前準(zhǔn)備，加強圍術(shù)期血壓、心率的控制，給予心臟保護，保證重要臟器灌注，并配以有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師[13-14]。

1.危險程度與因素評估

根據(jù)血壓水平，有無危險因素及器官受累程度，將高血壓患者分成低危、中危、高危、極高危4類?；颊哐獕涸礁?、病程越長、合并重要臟器功能受損，則麻醉風(fēng)險也越大[15-16]。用于分類的危險因素包括：(1)有早發(fā)高血壓病家族史(一級親屬發(fā)病年齡≤55歲)；(2)男性>55歲，女性>65歲；(3)收縮壓和舒張壓升高但藥物控制不理想或未進行系統(tǒng)治療；(4)有吸煙史；(5)有糖尿病病史；(6)血漿總膽固醇>6.5 mmol/L。用于分類的器官累及情況包括：(1)左心室肥厚；(2)蛋白尿和輕度血肌酐升高；(3)動脈粥樣硬化斑塊形成；(4)視網(wǎng)膜動脈病變。用于分類的臨床合并癥包括：(1)缺血性和出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等腦血管疾?。?2)心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心力衰竭等心血管疾??；(3)糖尿病腎病、腎功能衰竭；(4)夾層動脈瘤、有癥狀的其他動脈疾??；(5)眼底滲出或出血、視乳頭水腫。

2.擬行手術(shù)的危險程度評估

根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷及對心臟功能的影響可以將手術(shù)分為高危、中危和低危。老年人急診創(chuàng)傷性手術(shù)、長時間(>4小時)手術(shù)、失血較多的手術(shù)等屬于高危手術(shù)；內(nèi)鏡檢查、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)等屬于低危手術(shù)；其他如頭頸部手術(shù)、前列腺手術(shù)等屬于中危手術(shù)[17-18]。

五、圍術(shù)期高血壓的藥物治療

1.鈣通道阻滯劑：治療劑量的鈣通道阻滯劑對血流動力學(xué)無明顯影響，且能增強靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物、肌松藥物和鎮(zhèn)痛藥物的作用，故不主張在術(shù)前停藥。

2.ACEI和ARB類藥物：這兩類是抗高血壓治療中廣泛應(yīng)用的藥物，其在減少蛋白尿和改善慢性心力衰竭轉(zhuǎn)歸方面具有獨特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。因此建議擬行非心臟手術(shù)的患者在術(shù)前24小時停用ACEI和ARB類降壓藥物。

3.β受體阻滯劑：是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥物，也是圍術(shù)期高血壓的一線推薦用藥，其可降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。合并活動性哮喘和氣管痙攣、心動過緩、難以控制的心功能不全患者應(yīng)禁用[19-20]。

4.利尿劑：由于其可以降低血管平滑肌對縮血管藥物的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿劑可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿劑。長期服用利尿劑患者易發(fā)生低鉀血癥。圍術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。

5.圍術(shù)期高血壓靜脈用藥：在圍術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥(一般超過180/120 mmHg)時需要緊急處理，防止血壓的突然升高影響心臟、腦、腎臟等重要靶器官的功能，應(yīng)積極將血壓降至安全水平。其降壓治療首選靜脈降壓藥物。合并心率快且無β受體阻滯劑禁忌證者首選艾司洛爾或拉貝洛爾。不能應(yīng)用β受體阻滯劑且腎功能正?；蚝喜⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟病/心功能不全者首選硝普鈉、硝酸甘油等，其通過提供或促進內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮(NO)，擴張動、靜脈血管而發(fā)揮降壓作用。還有一類常用的靜脈降壓藥物是鈣通道阻滯劑，如尼卡地平或地爾硫卓，其擴張動脈作用強于擴張靜脈作用，在降低血壓的同時增加心排血量和腦灌注血量。

綜上所述，對于非心臟手術(shù)圍術(shù)期高血壓的管理，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分評估患者的情況后給出最優(yōu)判斷和最佳方案，使患者在圍術(shù)期盡量保持血壓的平穩(wěn)，減少因血壓波動導(dǎo)致的不良事件發(fā)生，降低死亡風(fēng)險。