兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化學(xué)治療常規(guī)藥物耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展

林艷艷，許 巖，李 慧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)兒童血液腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200127

兒童白血病是血液系統(tǒng)的侵襲性腫瘤，在我國(guó)15 歲以下兒童死亡原因中居于第二位。基于登記系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析，我國(guó)15 歲以下兒童白血病發(fā)病率約為4/10 萬(wàn)，每年新增的15 歲以下兒童白血病的病例在1.5 萬(wàn)例左右［1］。白血病的各種類型中急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）比例最高，占兒童白血病的72.4%，也是兒童中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占所有兒童癌癥的三分之一［2］。近10 年來(lái)，隨著兒童白血病精細(xì)化分型和規(guī)范化治療在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣，ALL 患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后極大地提高。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（下稱上海兒童醫(yī)學(xué)中心） 2015 版ALL 治療方案（Shanghai Children's Medical Center-ALL-2015，SCMC-ALL-2015方案）的臨床研究［3］結(jié)果顯示，我國(guó)ALL 患兒5 年無(wú)事件生存率達(dá)80.3%，總生存率為91.1%；盡管如此，其與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有一定的差距［4］。同時(shí)SCMC-ALL-2005 方案長(zhǎng)期生存分析［5］表明，1 497 例ALL 患兒中有289 例（19.3%）復(fù)發(fā)，5 年、10 年復(fù)發(fā)率分別為（23.0±1.0）%和（25.0±2.0）%。國(guó)際上亦有20%～30%的ALL 患兒產(chǎn)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象［6］，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)的B 細(xì)胞型ALL（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）患者的生存率只有50%左右［7］。明確耐藥復(fù)發(fā)的機(jī)制，早期診斷、及時(shí)干預(yù)、有效的針對(duì)性治療，對(duì)于進(jìn)一步降低ALL患兒耐藥復(fù)發(fā)的可能性至關(guān)重要。

兒童ALL 的化學(xué)治療（化療）藥物種類繁多，在治療ALL 的過(guò)程中發(fā)揮著不同的作用，能夠影響基因的表達(dá)、干擾核酸和蛋白質(zhì)的合成、促使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變等。使用不同類別的藥物進(jìn)行治療，疾病耐藥復(fù)發(fā)的機(jī)制也有所不同。本文總結(jié)了ALL細(xì)胞耐受常規(guī)化療藥物的可能的相關(guān)機(jī)制，旨在了解白血病細(xì)胞耐藥的分子基礎(chǔ)，為克服耐藥的個(gè)體化治療、設(shè)計(jì)相應(yīng)的干預(yù)方案提供思路。

1 兒童ALL常規(guī)化療藥物

由上海兒童醫(yī)學(xué)中心牽頭組建，全國(guó)最大規(guī)模的中國(guó)兒童腫瘤專業(yè)委員會(huì)急性淋巴細(xì)胞白血病多中心協(xié)作組（Chinese Children's Cancer Group Study-ALL，CCCG-ALL），在CCCG-ALL-2015 治療方案（臨床注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-IPR-14005706）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了19項(xiàng)修改，發(fā)布了新的CCCG-ALL-2020 方案（臨床注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000035264）。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）也發(fā)布了2020 版兒童ALL 指南［8］。相比于其他腫瘤，ALL 對(duì)細(xì)胞毒性藥物的反應(yīng)更好，各種細(xì)胞毒性藥物已被成功應(yīng)用于ALL 的臨床治療中。全球各地兒童ALL 治療方案略有不同，典型的兒童ALL 治療方案包括誘導(dǎo)化療、鞏固治療和維持治療3 個(gè)階段［9-10］。目前，兒童ALL 常規(guī)化療藥物包括激素類、抗代謝類、生物堿類和蒽環(huán)類藥物，如糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid， GC）、 氨 甲 蝶 呤（methotrexate，MTX）、6-巰基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、6-硫鳥(niǎo)嘌呤（6-thioguanine， 6-TG）、 左 旋 天 冬 酰 胺 酶 （Lasparaginase， L-ASP）、 長(zhǎng) 春 新 堿 （vincristine，VCR）和柔紅霉素（daunorubicin，DNR）等。

2 兒童ALL常規(guī)化療藥物耐藥相關(guān)機(jī)制

在ALL 的治療過(guò)程中，有相當(dāng)一部分患兒出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象，是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因。部分患兒對(duì)某些化療藥物具有先天耐藥性，這部分患兒的耐藥可以通過(guò)聯(lián)合使用其他化療藥物或加大藥物使用劑量來(lái)克服。還有一些患兒是在使用化療藥物一段時(shí)間后才發(fā)生的獲得性耐藥，導(dǎo)致ALL 的復(fù)發(fā)，這是治療失敗最常見(jiàn)的原因［9］。導(dǎo)致ALL 細(xì)胞對(duì)各類化療藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制涉及了基因異常表達(dá)、信號(hào)通路異常調(diào)控、轉(zhuǎn)錄后異常修飾等。

2.1 激素類藥物的耐藥機(jī)制

GC 是兒童ALL 化療中的核心藥物，屬于細(xì)胞毒性藥物。 常用的GC 類藥物有地塞米松（dexamethasone， DEX）、 潑 尼 松 （prednisone，PRED） 等。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的GC 受體（glucocorticoid receptor，GR）可以結(jié)合GC 類藥物，隨后轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，與特定的基因位點(diǎn)結(jié)合，最終激活促凋亡因子表達(dá)。

大量研究已經(jīng)證實(shí)了細(xì)胞的GR 表達(dá)異常、基因組不穩(wěn)定、轉(zhuǎn)錄后調(diào)控異常、信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常、代謝重編程、RNA 差異剪接、自身抵抗等可影響GC類藥物的治療效果。

GC功能性受體的數(shù)量可以直接影響細(xì)胞對(duì)于GC的敏感性。多項(xiàng)研究［11-13］表明，編碼GR 的關(guān)鍵基因核受體亞家族3C 組成員1 （nuclear receptor subfamily 3 group C member 1，NR3C1）的突變?cè)贕C耐藥的進(jìn)程中發(fā)揮著直接作用。同時(shí)，研究［9］發(fā)現(xiàn)一些微RNA（microRNA，miRNA）的表達(dá)變化可以在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控耐藥相關(guān)基因，介導(dǎo)治療過(guò)程中細(xì)胞對(duì)GC 類化療藥物的耐受。其中有研究［14］發(fā)現(xiàn)，miRNA-124可以抑制NR3C1的表達(dá)，miR-124的高表達(dá)可誘導(dǎo)細(xì)胞耐藥性，抑制DEX 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。同樣地，LIANG 等［15］也發(fā)現(xiàn)PRED 耐藥細(xì)胞系中miR-124的表達(dá)顯著高于敏感細(xì)胞系，并驗(yàn)證了miR-124 通過(guò)抑制NR3C1表達(dá)引起ALL 的過(guò)度增殖和GC抵抗。

此外，信號(hào)通路和相關(guān)基因表觀遺傳學(xué)水平的調(diào)控異常，也可以引起細(xì)胞對(duì)GC 的耐受。多條信號(hào)通路，包括Notch、Janus 蛋白酪氨酸激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子（the Janus kinase/signal transducer and activator of transcriptions，JAK/STAT）、鼠肉瘤病毒/迅速加速性纖維肉瘤/絲裂原細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（the rat sarcoma virus/rapidly accelerated fibrosarcoma/ mitogen extracellular signalregulated kinase/extracellular signal-regulated kinase，Ras/Raf/MEK/ERK）級(jí)聯(lián)通路和磷脂酰肌醇3激酶/第10 號(hào)染色體同源丟失性磷酸酶張力蛋白基因/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白（the phosphati-dylinositol 3-kinase/phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten/protein kinase B/mammalian target of rapamycin，PI3K/PTEN/Akt/mTOR） 等在ALL 中存在過(guò)度激活［16-17］，這些通路能夠干擾GC 的促凋亡作用。各種報(bào)道顯示，多種信號(hào)通路突變可通過(guò)調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞瘤-2 相互作用細(xì)胞凋亡介導(dǎo)因子（B-cell lymphoma-2 interacting mediator of cell death，BIM）的表達(dá)，減少GC 誘導(dǎo)的ALL 細(xì)胞凋亡。有報(bào)道［18］證實(shí)，BIM 增強(qiáng)子的異常甲基化能夠?qū)е录?xì)胞對(duì)GC耐受，逆轉(zhuǎn)DNA 甲基化的增強(qiáng)，在一定程度上可恢復(fù)細(xì)胞對(duì)GC 的敏感性。另外，NR3C1共激活因子環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白（the cyclic-AMP response element binding protein binding protein，CREBBP）的突變頻率很高，它可導(dǎo)致包括GC 反應(yīng)基因在內(nèi)的CREBBP的靶基因產(chǎn)生組蛋白乙?；娃D(zhuǎn)錄調(diào)控受損，干擾GC 藥物的療效［10］。POULARD等［19］也曾針對(duì)此類抗藥機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果顯示抑制GR 共激活因子的去甲基化，可以恢復(fù)耐藥細(xì)胞對(duì)GC 誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡的敏感性，還可以減少大劑量GC治療所引起的不良反應(yīng)。

RNA 剪接失調(diào)是許多癌癥的共同特征，同時(shí)也可影響藥物反應(yīng)。SCIARRILLO 等［16］發(fā)現(xiàn)GC 耐藥的兒童ALL 樣本表現(xiàn)出剪接模式改變，在此基礎(chǔ)上作者研究認(rèn)為靶向細(xì)胞RNA 剪接的治療策略可以用于克服ALL 細(xì)胞對(duì)GC 類藥物的耐受。在細(xì)胞代謝方面，STEEGHS 等［20］觀察到IKAROS 家族鋅指蛋白1（IKAROS family zinc finger 1，IKZF1）基因缺失與GC 耐藥性之間高度相關(guān)，上調(diào)了細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）和葡萄糖的水平，并且抑制糖酵解，可恢復(fù)PRED 藥物療效；作者認(rèn)為這也可能是一種潛在的治療GC 耐藥ALL 的策略。在其他 方 面， RODERICK 等［21］證 明 前 列 腺 素E2（prostaglandin E2， PGE2） 激 活 的 環(huán) 磷 酸 腺 苷（cyclic adenosine monophosphate， cAMP） 信 號(hào) 與DEX 存在協(xié)同作用，兩者聯(lián)用可增強(qiáng)GC 耐藥的T 細(xì)胞 型ALL （T-cell acute lymphoblastic leukemia，TALL）細(xì)胞的死亡，確定了PGE2 是兒童復(fù)發(fā)ALL 中再增敏GC 類藥物的靶點(diǎn)。此外，也有研究［22］指出植物同源結(jié)構(gòu)域指蛋白6 （the plant homeodomain finger protein 6，PHF6）具有轉(zhuǎn)錄抑制功能，直接與靶基因的啟動(dòng)子區(qū)域結(jié)合進(jìn)而調(diào)控基因表達(dá)。XIANG 等［23］發(fā)現(xiàn)在T-ALL 中PHF6基因缺失依賴于P21的表達(dá)上調(diào)來(lái)產(chǎn)生對(duì)PRED 的耐受作用，而使用P21抑制劑可逆轉(zhuǎn)該現(xiàn)象。

2.2 抗代謝類藥物的耐藥機(jī)制

2.2.1 葉酸拮抗劑類藥物的耐藥機(jī)制 MTX 作為常用的葉酸拮抗劑類藥物，是兒童ALL 鞏固和維持治療方案中廣泛使用的藥物，可阻斷核苷酸的生物合成和DNA復(fù)制，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。

葉酸多聚谷氨酸合成酶（folylpolyglutamate synthase，F(xiàn)PGS）可催化MTX 轉(zhuǎn)化為MTX 多聚谷氨酸 鹽（MTX-polyglutamate，MTX-PGn），MTX-PGn更容易貯存在細(xì)胞中，并且與底物二氫葉酸還原酶（dihydrofolate reductase，DHFR）、胸苷酸合成酶（thymidylate synthase，TS）的親和力明顯高于單體MTX，因此細(xì)胞內(nèi)MTX-PGn蓄積量的差異會(huì)影響藥物治療效果。換言之，F(xiàn)PGS 的活性及表達(dá)會(huì)影響MTX 的療效。LIU 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，β-連環(huán)蛋白（beta-catenin，β-catenin）可通過(guò)核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）通路下調(diào)FPGS 的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)白血病細(xì)胞對(duì) MTX 的耐藥性。WOJTUSZKIEWICZ 等［25］發(fā)現(xiàn)由抑制葉酸代謝等的化療藥物誘導(dǎo)的FPGS 剪接缺陷是引起白血病葉酸拮抗劑抵抗的一種新機(jī)制，F(xiàn)PGS 的核內(nèi)不均一RNA（heterogeneous nuclear RNA，hnRNA）剪接異?？梢詫?dǎo)致FPGS活性喪失引起MTX耐藥。

依賴ATP的藥物外排轉(zhuǎn)運(yùn)體——如多藥耐藥蛋白1-5（multidrug resistance protein 1-5，MRP1-5）和乳腺癌耐藥蛋白（breast cancer resistance protein，BCRP），其功能是主動(dòng)排出有機(jī)陰離子，包括MTX、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、阿糖胞苷（cytosine arabinoside，araC）等化療藥物，從而降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度。JARAMILLO等［26］認(rèn)為，MRP4和BCRP的過(guò)度表達(dá)促使MTX從細(xì)胞中排出，是ALL耐藥復(fù)發(fā)的潛在機(jī)制。其中MRP4的變異與MRP4 的前信使RNA（pre-messenger RNA，pre-mRNA）的異常剪接［27］，可導(dǎo)致MRP4的異常表達(dá)，進(jìn)而引起耐藥。

另外有研究者［28-29］通過(guò)敲除富含AT相互作用功能5B（AT-rich interaction domain 5B，ARID5B）基因使細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)MTX和6-MP的特異性耐藥，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ARID5B在一定程度上是通過(guò)干擾細(xì)胞周期進(jìn)程，來(lái)決定抗代謝藥物敏感性的機(jī)制。已有研究［30］表明，細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1，CCND1）也參與葉酸代謝的調(diào)控，其過(guò)度表達(dá)會(huì)擾亂正常的細(xì)胞周期，增加細(xì)胞周期相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子E2F（early 2 factor，E2F）的釋放來(lái)升高編碼葉酸代謝酶的基因轉(zhuǎn)錄，這也是引起MTX耐藥的機(jī)制之一。

2.2.2 硫嘌呤類藥物的耐藥機(jī)制 目前，維持階段的ALL 治療普遍應(yīng)用以硫嘌呤類藥物為基礎(chǔ)的療法，調(diào)查［31］顯示，使用了最佳藥物劑量強(qiáng)度并且依從度較高的患者，其無(wú)事件生存率明顯提高。臨床上用于治療ALL 的硫嘌呤類藥物主要包括6-MP、AZA、6-TG 等。硫嘌呤類藥物進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)過(guò)一系列代謝酶的催化反應(yīng)，形成有活性的代謝產(chǎn)物巰基鳥(niǎo)嘌呤核苷酸（thioguanine nucleotides，TGNs），TGNs可插入DNA中，誘導(dǎo)DNA損傷，進(jìn)而引起腫瘤細(xì)胞凋亡。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)硫嘌呤類藥物耐藥機(jī)制主要與其代謝過(guò)程有關(guān)，最常見(jiàn)的機(jī)制是細(xì)胞質(zhì)5′核苷酸酶Ⅱ（cytosolic 5'-nucleotidase Ⅱ，NT5C2）和磷酸核糖焦磷 酸 合 成 酶 1 （phosphoribosyl pyrophosphate synthetase 1，PRPS1）的基因突變。NT5C2編碼一種進(jìn)化上保守且普遍表達(dá)的核苷酸酶，研究［31-34］發(fā)現(xiàn)NT5C2的激活突變與6-MP 治療后ALL 的復(fù)發(fā)直接相關(guān)，NT5C2突變體使有細(xì)胞毒性的6-TGNs 去磷酸化，降低藥物活性，引起ALL 細(xì)胞的耐藥。BARZ等［35］通過(guò)對(duì)455 例復(fù)發(fā)患兒測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，與無(wú)NT5C2突變的患兒相比，具有NT5C2突變克隆或亞克隆的患兒預(yù)后較差。

PRPS1是核苷酸合成的關(guān)鍵酶，用來(lái)催化核苷酸生物合成途徑中限速的第一步反應(yīng)［36］。本課題組前期在配對(duì)B-ALL 樣本中進(jìn)行全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)BALL 患兒中存在嘌呤合成限速酶PRPS1 的復(fù)發(fā)特異性突變［37］。我們認(rèn)為功能激活型PRPS1突變體持續(xù)激活嘌呤從頭合成途徑，使下游代謝產(chǎn)物次黃嘌呤異常積累，最終競(jìng)爭(zhēng)性地抑制化療藥物6-MP和6-TG的功能，特異性削弱嘌呤類似物的療效，導(dǎo)致ALL 耐藥復(fù)發(fā)。此外，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在體外可以使用嘌呤合成途徑的抑制劑來(lái)克服ALL細(xì)胞的耐藥性。

DNA 錯(cuò)配修復(fù)關(guān)鍵基因mutS 同源物6（mutS homolog 6，MSH6）的低表達(dá)可以造成DNA 錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的級(jí)聯(lián)信號(hào)無(wú)法正常傳遞，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)化療藥物6-MP 的敏感性降低，降低藥物引起的白血病細(xì)胞凋亡［38］。另外，YU 等［39］研究結(jié)果表明，硫嘌呤類藥物結(jié)合使用MTX 可增加6-MP 向TGNs 的轉(zhuǎn)化，并且MTX多谷氨酰化程度降低不僅會(huì)影響MTX的抗白血病效果，還會(huì)交叉影響6-MP的活性。

2.2.3 促氨基酸代謝類藥物的耐藥機(jī)制 天冬酰胺（asparagine，ASN）是ALL 細(xì)胞生長(zhǎng)所需要的氨基酸之一。與正常細(xì)胞不同，白血病細(xì)胞自身無(wú)法合成ASN，當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)缺乏ASN時(shí)腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成和增殖將被遏制；而正常細(xì)胞可以上調(diào)天冬酰胺合成酶（asparagine synthetase，ASNS）進(jìn)行ASN 的生物合成，維持胞內(nèi)ASN的供給。臨床常用化療藥物L(fēng)ASP可迅速耗竭血漿ASN，干擾細(xì)胞周期和ASN依賴性蛋白的生物合成，發(fā)揮殺死腫瘤細(xì)胞的作用。

早期研究發(fā)現(xiàn)使用L-ASP后異常激活腫瘤細(xì)胞內(nèi)的ASNS 是其耐藥的主要機(jī)制，多年來(lái)研究人員發(fā)現(xiàn)了更多的耐藥機(jī)制。LEE等［40］運(yùn)用全基因組RNA干擾（RNA interference，RNAi）篩選，確定了亨廷頓蛋白相關(guān)蛋白1 （huntingtin-associated protein 1，HAP1）的缺失通過(guò)下調(diào)Ca2+介導(dǎo)的凋亡通路，阻止L-ASP誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，引起腫瘤細(xì)胞耐藥。

此外，耐藥細(xì)胞可以利用體內(nèi)的蛋白質(zhì)降解后生成的ASN 來(lái)維持細(xì)胞增殖，產(chǎn)生L-ASP 耐藥。HINZE 等［41］篩選全基因組發(fā)現(xiàn)，Wnt 信號(hào)通路的激活與L-ASP 聯(lián)合使用對(duì)腫瘤細(xì)胞具有合成致死的作用。作者表明，Wnt介導(dǎo)的L-ASP敏感化并不依賴βcatenin，而是依賴于Wnt介導(dǎo)的蛋白質(zhì)穩(wěn)定性（Wntdependent stabilization of proteins，Wnt/STOP），遏制糖原合酶激酶3（glycogen synthase kinase 3，GSK3）依賴的蛋白質(zhì)泛素化與蛋白酶體降解，減少蛋白質(zhì)降解生成的ASN，因而Wnt 途徑激活可提高不同耐藥亞型ALL 細(xì)胞的L-ASP 敏感性。 同樣地，WILLIAMS 等［42］借助代謝組學(xué)等方法篩選出轉(zhuǎn)錄因子鋅指和BTB 結(jié)構(gòu)域包含蛋白1 （zinc finger and BTB domain containing 1，ZBTB1），在后續(xù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ZBTB1可以特異性地在T-ALL 細(xì)胞中促進(jìn)ASNS 轉(zhuǎn)錄進(jìn)而誘導(dǎo)L-ASP 耐藥，同時(shí)ZBTB1的缺失可使耐藥T-ALL細(xì)胞對(duì)L-ASP敏感。

2.3 生物堿類藥物的耐藥機(jī)制

常用的生物堿類藥物主要有VCR、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春堿等。VCR 是一種抗微管生物堿類藥物，可破壞有絲分裂過(guò)程中微管組織形成的紡錘體，使惡性細(xì)胞的有絲分裂進(jìn)程停滯，抑制癌細(xì)胞的活躍增殖?？蓡为?dú)或與其他藥物聯(lián)合使用，對(duì)于包括ALL 在內(nèi)的多種腫瘤疾病療效顯著。目前對(duì)于VCR 在ALL 中的耐藥機(jī)制的報(bào)道較少，多與介導(dǎo)藥物外排的轉(zhuǎn)運(yùn)體產(chǎn)生的多藥耐藥相關(guān)。

ABERUYI等［43］注意到耐受MTX 的ALL細(xì)胞系對(duì)于VCR、GC 等藥物具有交叉耐藥性，認(rèn)為可能的原因是三磷酸腺苷結(jié)合盒（ATP-binding cassette，ABC） 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族過(guò)度表達(dá)和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT） 相關(guān)基因選擇性失調(diào)，導(dǎo)致藥物外流增加。多年來(lái)的研究證明外排轉(zhuǎn)運(yùn)體的過(guò)度表達(dá)能夠使細(xì)胞對(duì)VCR、CTX、DNR 等多種細(xì)胞毒性藥物交叉耐受。VCR 是多種藥物外排轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物， 包括P- 糖蛋白（Pglycoprotein，P-gp）。FU 等［44］在對(duì)特異性耐受VCR的ALL 變異細(xì)胞系的研究中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)ALL 的耐藥性與P-gp 的過(guò)度表達(dá)顯著相關(guān)。P-gp 是最早被發(fā)現(xiàn)與耐藥有關(guān)的ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白［45］，也是研究最多的一類外排轉(zhuǎn)運(yùn)體；其作用研究最為明確，對(duì)P-gp 進(jìn)行抑制可以增加藥物在耐藥細(xì)胞中的蓄積。

在胃癌和結(jié)直腸癌等的研究［46-47］中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾種致癌的miRNA 與VCR 抗性有關(guān)：如miR-19a/b可通過(guò)抑制靶基因PTEN的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)胃癌細(xì)胞的VCR 抗性；同時(shí)具有抑癌功能的miRNA 能夠逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞對(duì)VCR 的抗性，如miR-222 可以沉默去整合素-金屬蛋白酶17（a disintegrin and metalloprotease 17，ADAM17）的表達(dá)使耐VCR 的大腸癌細(xì)胞對(duì)VCR 增敏，miR-129-5p、miR-508-5p 和miR27b 可 以 沉 默ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白使耐藥胃癌細(xì)胞恢復(fù)VCR 敏感性。然而更多的VCR 耐藥性機(jī)制有待進(jìn)一步的研究揭示，以指導(dǎo)臨床治療策略。

2.4 蒽環(huán)類藥物的耐藥機(jī)制

DNR能夠抑制細(xì)胞RNA和DNA的合成，是一種能在細(xì)胞周期各個(gè)階段發(fā)揮細(xì)胞毒作用的蒽環(huán)類抗腫瘤化療藥，是許多急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）治療方案中的關(guān)鍵成分。目前關(guān)于蒽環(huán)類化療藥研究的耐藥機(jī)制主要涉及5 個(gè)方面——拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ活性改變、腫瘤細(xì)胞干性形成、DNA修復(fù)改變、代謝適應(yīng)以及前文提到的藥物外排轉(zhuǎn)運(yùn)體過(guò)度表達(dá)等［48］。

醛酮還原酶1C3 （aldo-keto reductase family 1 member C3，AKR1C3） 是 醛 酮 還 原 酶（aldo-keto reductases，AKR）超家族的一員，與體內(nèi)類固醇代謝密切相關(guān)；其過(guò)度表達(dá)能使蒽環(huán)類藥物代謝為效力較低的C-13 羥基代謝物，進(jìn)而降低藥物產(chǎn)生的細(xì)胞毒作用［49-50］。MORELL 等［49］發(fā)現(xiàn)在AML 中，抑制Bruton酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）能夠逆轉(zhuǎn)AKR1C3 介導(dǎo)的DNR 失活，證明了BTK 抑制劑與DNR 具有很好的聯(lián)合治療作用。另外，環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白（the cyclic-AMP response element binding protein，CREB）是一種能刺激基因轉(zhuǎn)錄的反式激活因子，GAO等［51］認(rèn)為增殖率低的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療不敏感，其研究揭示CREB 的結(jié)合蛋白CREBBP 下調(diào)可限制細(xì)胞周期S 期的進(jìn)入，顯著抑制白血病細(xì)胞增殖，并引起細(xì)胞對(duì)DNR 耐藥，而CREBBP的過(guò)表達(dá)顯著加速了細(xì)胞增殖。P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)體同樣能夠識(shí)別DNR，將其從細(xì)胞中移除。

3 總結(jié)與展望

ALL 已經(jīng)成為威脅兒童健康的重要疾病，而耐藥復(fù)發(fā)是兒童ALL 治療失敗和死亡的主要因素，也是臨床治療的瓶頸，是國(guó)內(nèi)外兒童ALL 領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。研究人員利用全基因組篩選、代謝組學(xué)等先進(jìn)手段，發(fā)現(xiàn)與ALL 耐藥復(fù)發(fā)相關(guān)的基因變異和多種相互交叉、復(fù)雜交織的機(jī)制，并提出針對(duì)性治療方案，逐步提高了患兒的治愈率和生活質(zhì)量?；蚪M變異、轉(zhuǎn)錄后修飾、表觀遺傳學(xué)漂移、核酸代謝、代謝酶的修飾、細(xì)胞周期及信號(hào)通路異常等多種因素，均可成為治療兒童ALL 耐藥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵靶標(biāo)，或?qū)榻⒒純旱膫€(gè)體化精準(zhǔn)化療方案提供幫助。