自動(dòng)乳腺超聲診斷系統(tǒng)在乳腺癌方面的應(yīng)用進(jìn)展

陳赫 王秋程 綜述 程文 審校

乳腺癌是成年女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。診斷乳腺癌常用的輔助方法是X線鉬靶攝影和手持式超聲(Hand held ultrasound，HHUS)[2]，磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)因其價(jià)格較高應(yīng)用不如前兩者廣泛。對(duì)于非鈣化病變及致密性乳腺中的病變，鉬靶的敏感性較低，可能因此延誤診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，使得預(yù)后較差[3]。對(duì)于乳腺密度高的女性，已有研究證實(shí)HHUS作為乳腺鉬靶檢查的輔助手段可以使乳腺密度較高女性的癌癥檢出率明顯提高[4]。但HHUS主觀性較強(qiáng)，重復(fù)性較弱。因此，在HHUS的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了自動(dòng)乳腺超聲系統(tǒng)(Automatic breast ultrasound system，ABUS)。

ABUS采用三維立體超聲成像技術(shù)即自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)，作為一種新型三維立體超聲成像技術(shù)，不僅可觀察乳腺的矢狀面和橫切面，還能通過(guò)自動(dòng)重建獲取冠狀面的圖像特征，增加邊界特征信息，利于辨別良惡性[5]。自動(dòng)采集具有固定的掃描速度與掃描角度，實(shí)現(xiàn)圖象采集的標(biāo)準(zhǔn)化，使所獲得的圖象可重復(fù)性更好。此外，圖像采集與圖像解讀能夠獨(dú)立進(jìn)行，提高超聲醫(yī)師工作效率。ABUS系統(tǒng)配備遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，可將基層醫(yī)院病例實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。

1 對(duì)乳腺癌的篩查

用作乳腺癌的篩查工具是目前ABUS最廣泛的臨床應(yīng)用。乳腺密度已成為乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。最近，歐洲乳腺成像學(xué)會(huì)(EUSOBI)向婦女和轉(zhuǎn)診醫(yī)生發(fā)布了關(guān)于乳腺超聲的信息建議。根據(jù)EUSOBI的建議，乳腺超聲檢查可能適用于乳腺密集或有中等風(fēng)險(xiǎn)患乳腺癌的女性，建議在乳腺X光檢查結(jié)束后將HHUS或ABUS作為補(bǔ)充篩查方式，這種組合方法增加了癌癥檢出率[8]。在美國(guó)和歐洲，ABUS已被批準(zhǔn)作為乳腺X線檢查的輔助手段，特別是對(duì)無(wú)癥狀且乳腺致密的婦女[9]。一些人員將ABUS結(jié)合乳腺X光對(duì)致密型乳腺的女性進(jìn)行乳腺癌篩查并做了多中心觀察性研究。

Giuliano等[10]對(duì)3 418例無(wú)癥狀且乳腺致密的女性進(jìn)行研究。與單獨(dú)X線攝影篩查相比，ABUS的加入使乳腺X線檢查篩查的癌癥檢出率增加了2.6倍。獨(dú)立數(shù)字乳腺X線攝影(FFDM)的敏感性和特異性分別為76.00%和98.20%，腫瘤檢出率為4.6‰。加入ABUS后的敏感性和特異性分別為97.67%和99.70%，癌癥檢出率為12.3‰。另一方面，加入ABUS后召回率有所增加(絕對(duì)增長(zhǎng)：13.5%)。另外，Wilczek等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)用FFDM為女性做乳腺疾病篩查時(shí)，ABUS的加入可使乳腺癌檢出率由4.2‰增長(zhǎng)到6.6‰。Giger等[12]做的類似研究表明ABUS檢測(cè)乳腺癌的檢出率顯著增加(敏感性明顯增加：在乳腺X線攝影陰性癌癥中提高了23.90%，在乳腺X線攝影陽(yáng)性癌癥中提高了5.9%)，假陽(yáng)性率沒(méi)有顯著增加[12]。ABUS聯(lián)合FFDM報(bào)告的召回率與HHUS相當(dāng)。

加強(qiáng)對(duì)技術(shù)人員的培訓(xùn)，操作時(shí)根據(jù)乳腺表面各部分高低調(diào)整涂抹耦合劑的厚度，盡可能將整個(gè)乳腺納入視野內(nèi)，對(duì)于體積較大的乳腺，視情況增加掃描平面，從而獲取高質(zhì)量的圖像，可以減少假陽(yáng)性結(jié)果和召回率，可加速ABUS在大量篩查中的應(yīng)用。鑒于亞洲女性多是致密性乳腺，把超聲作為乳腺癌的篩查工具尤為合適。研究顯示在乳腺癌篩查中加入ABUS與加入HHUS效果相近[13]。但ABUS可將圖像采集與圖像解讀分開(kāi)進(jìn)行，專門(mén)的技師采集圖像，傳輸?shù)焦ぷ髡局?，醫(yī)師閱圖做出診斷，這大大提高了醫(yī)師的診斷效率及醫(yī)師的利用率，在大規(guī)模的篩查中更有有優(yōu)勢(shì)。

2 對(duì)于腫瘤良惡性的鑒別

除了可以作為補(bǔ)充X線鉬靶攝影的乳腺癌篩查工具，在一些臨床研究中，ABUS對(duì)乳腺疾病的良惡性的鑒別也有很好的效果。Jeh等[14]用ABUS評(píng)估173例患者的206個(gè)病灶，結(jié)果顯示診斷良惡性的敏感性為88.05%，特異性為76.25%。Constanze等[15]評(píng)估398個(gè)病灶，發(fā)現(xiàn)診斷良惡性病變的敏感性(93.3%)和特異性(83.8%)較高。Zhang等[16]對(duì)9項(xiàng)研究中1 376例患者進(jìn)行Meta分析，ABUS的合并敏感性為93%。

ABUS最大優(yōu)勢(shì)之一是識(shí)別冠狀面上的“匯聚征”，它是惡性腫塊常表現(xiàn)的征象。通過(guò)“匯聚征”診斷乳腺癌的敏感性為60.0%，特異性為90.4%[17]。對(duì)于某些X線或常規(guī)超聲上未表現(xiàn)為腫塊的小葉癌，ABUS冠狀面的結(jié)構(gòu)變形或匯聚征可能是其唯一的圖像表現(xiàn)，但在快速增長(zhǎng)的惡性腫塊上可能不存在[18]。而冠狀面上的“白墻征”主要于良性病變，如乳腺囊腫、纖維腺瘤和乳頭狀瘤，很少在乳腺癌中表現(xiàn)[19-20]。ABUS冠狀面“匯聚征”、“蟲(chóng)噬征”和“白墻征”作為聯(lián)合診斷效明顯提高了對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷敏感性和特異性。在我院臨床應(yīng)用中，當(dāng)各類影像學(xué)診斷差異懸殊時(shí)，常重點(diǎn)觀察冠狀面影像學(xué)特征，為醫(yī)生做出準(zhǔn)確診斷提供更多有利的影像學(xué)信息。此外，ABUS探頭頻率較高，能根據(jù)乳房大小自動(dòng)調(diào)節(jié)深度、頻率、聚焦范圍及總增益，優(yōu)化圖片質(zhì)量，有助于提高病變檢測(cè)率。陶承顏等[21]研究分析表明，與HHUS相比，ABUS對(duì)微小乳腺病變(直徑≤1 cm)的可檢測(cè)性略高；HHUS的檢出率為92.7%，而ABUS的檢出率為100%。

3 對(duì)乳腺癌分子亞型的預(yù)測(cè)

乳腺癌分子亞型與ABUS形態(tài)特征之間的潛在相關(guān)性正在研究中。匯聚征、聲影、回聲暈和鈣化的組合似乎能夠預(yù)測(cè)乳腺癌的分子亞型。

Zheng等[22]研究表明，Luminal-A、Luminal-B、HER2和三陰性亞型乳腺癌具有特異性的預(yù)測(cè)因子(Luminal-A：收縮現(xiàn)象、聲后陰影、回聲暈、無(wú)鈣化；Luminal-B：有鈣化，無(wú)回縮現(xiàn)象；HER2：有鈣化，無(wú)回縮現(xiàn)象，非腫塊性病變，無(wú)回聲暈，聲后增強(qiáng)；三陰性：無(wú)回縮現(xiàn)象，聲后增強(qiáng)，無(wú)回聲暈，無(wú)鈣化，形態(tài)規(guī)則)。匯聚征與分子亞型表現(xiàn)出很強(qiáng)的相關(guān)性——存在時(shí)為L(zhǎng)uminal-A型，缺失時(shí)為三陰性亞型。此外，Zelst等[23]研究表明冠狀面的匯聚征和邊界特征與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(Invasive ducal carcinoma，IDC)各分子亞型(Molecular subtype，MS)特征顯著相關(guān)(P<0.0001)。在該項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)集中，所有Luminal型的邊緣都是不局限的，但是有一小部分HER2富集型和三陰性的IDCs被描述為局限的。Luminal型IDC比HER2富集型和三陰型更有可能表現(xiàn)出更明顯的冠狀面匯聚現(xiàn)象。其中，Luminal-A型IDC比Luminal-B型IDC表現(xiàn)出更明顯的匯聚征；Luminal-B型IDC比三陰性IDC表現(xiàn)出更明顯的匯聚征。乳腺癌分子亞型與ABUS形態(tài)特征之間的相關(guān)性還需大量前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

分子類型不同的乳腺癌適合不同的治療方案。ABUS作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)且低廉的診斷工具，如果可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)出分子分型，對(duì)于臨床醫(yī)生治療方案的選擇、患者的治療效果及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面將會(huì)有很大的價(jià)值。

4 對(duì)新輔助化療效果的評(píng)估

ABUS的另一個(gè)潛在用途與新輔助化療反應(yīng)的評(píng)估有關(guān)，由于ABUS具有標(biāo)準(zhǔn)化的斷層圖像，可以對(duì)同一病例化療前后的圖像進(jìn)行反復(fù)對(duì)比，在該點(diǎn)上比HHUS有優(yōu)勢(shì)。

Wang等[24]以290例患者為對(duì)象，在治療前和化療兩個(gè)周期后進(jìn)行了ABUS。以軸面和冠狀面兩個(gè)最大垂直直徑(PC)的乘積變化以及軸向面和冠狀面最長(zhǎng)直徑變化為預(yù)測(cè)方法，ABUS預(yù)測(cè)化療4周期后完全緩解的整體效果較好(AUC：0.83～0.85)，四種預(yù)測(cè)方法均顯示敏感性較高(85.7%～88.1%)，而特異性僅PC高(81.5%～85.1%)。但當(dāng)使用治療中期，用ABUS來(lái)預(yù)測(cè)較差的病理結(jié)果時(shí)，AUC值較低。最近，Angelo等[25]也做過(guò)相關(guān)研究，該項(xiàng)研究對(duì)于ABUS的判讀由兩名醫(yī)生完成，通過(guò)測(cè)量腫瘤大小來(lái)評(píng)估對(duì)治療的腫瘤反應(yīng)，橫向平面上進(jìn)行腫瘤測(cè)量，結(jié)果表明敏感性和特異性分別為63.16%和83.58%(一號(hào)醫(yī)生)；54.54%和85.51%(二號(hào)醫(yī)生)。對(duì)于新輔助化療療效的早期評(píng)估及監(jiān)測(cè)，除了增強(qiáng)核磁成像之外，ABUS也是一種非常有潛力的工具。

ABUS對(duì)于新輔助化療的評(píng)估的研究較少，這可能與患者較長(zhǎng)的化療周期有關(guān)，從第一次化療之前到完全病理緩解或者手術(shù)一直追述同一化療患者對(duì)于科研來(lái)說(shuō)有一定難度，這也是在未來(lái)研究中需要積極克服的問(wèn)題。

5 小結(jié)與展望

ABUS作為一種標(biāo)準(zhǔn)化且可重復(fù)性較好的檢查技術(shù)，已經(jīng)在乳腺癌的篩查、診斷等臨床工作中顯示出很大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)ABUS其他應(yīng)用的深入探索正在進(jìn)行中。由于其標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)及病變位置距乳頭距離的精確記錄，可用于良性病變的隨訪[26]。用ABUS評(píng)估乳腺密度是另一個(gè)有前景的領(lǐng)域，有研究報(bào)告稱，基于ABUS的密度測(cè)量的效果堪比基于MRI的密度測(cè)量效果[27]。將ABUS和X線斷層結(jié)合在一個(gè)裝置中，可能是未來(lái)改善乳腺成像工作流程的臨床模式[28]。未來(lái)若ABUS可以克服顯示乳頭附近病灶欠清晰及不能掃查淋巴結(jié)等局限性，其應(yīng)用一定會(huì)更為廣泛。