臨床藥師在腎病科開展藥學(xué)服務(wù)的實踐體會*

白發(fā)麗 萬永艷 覃開羽 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部 545000

臨床藥學(xué)是以藥物治療管理服務(wù)為目的，研究合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化患者藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)的學(xué)科，工作的重點就是要以患者為中心，為患者開展藥學(xué)監(jiān)護，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，最大限度地避免不合理用藥和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師在參與腎病科查房工作中，運用所學(xué)專業(yè)知識，發(fā)揮其藥物知識比較全面的優(yōu)勢，對患者的治療用藥進行綜合分析，開展用藥合理性、安全性的全程化藥學(xué)監(jiān)護，發(fā)揮了臨床藥師的作用。本文對臨床藥師在腎病科開展藥學(xué)服務(wù)的工作模式和切入點進行了實踐研究，現(xiàn)報道如下。

1 藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護

臨床藥師要想成為臨床團隊中的一員，就需要每天堅持查房，且在查房前必須查看重點監(jiān)護病人的病歷及病情變化，并在前一天就將病區(qū)所有患者的醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)囑要及時記錄并與醫(yī)生進行溝通討論，明確為不合理用藥的，提出合理的解決方案，減少患者的用藥成本。而且在藥學(xué)服務(wù)中臨床藥師可以將藥學(xué)理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`，在合理用藥的基礎(chǔ)上從臨床實際出發(fā)，更貼近于臨床，為患者提供個體化的治療方案，進一步提高患者依從性。

案例1 ：患者女性，79歲，因“反復(fù)水腫3個月余，再發(fā)加重1周”入院。入院診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。醫(yī)師給予骨化三醇膠丸(0.25μg，口服，1次/d)降低PTH治療。根據(jù)《活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識》中的建議：活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。臨床藥師在查閱病歷時發(fā)現(xiàn)，為保證患者獲得最佳的療效，建議醫(yī)師調(diào)整為每晚服用，醫(yī)師予以采納。

案例2： 患者女性，46歲，因“尿頻、尿急2個月余，再發(fā)伴尿痛4d”入院。入院診斷為泌尿道感染。入院后2次尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，藥敏結(jié)果僅對美羅培南、阿米卡星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素敏感。泌尿系感染大多由革蘭陰性菌引起，其中大腸埃希菌是最常見的致病菌[1]。患者入院時尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)提示白細胞增多，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果，醫(yī)師考慮為大腸埃希菌引起的泌尿道感染，咨詢臨床藥師如何選用抗感染藥物。臨床藥師查閱病歷，發(fā)現(xiàn)藥敏結(jié)果提示該菌為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌。雖然患者尿培養(yǎng)為多重耐藥的大腸埃希菌，但是并無全身炎癥反應(yīng)，首選用口服呋喃妥因或復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染治療[2]。當(dāng)選用復(fù)方磺胺甲噁唑時需同時服用碳酸氫鈉片，并大量飲水，以避免形成結(jié)晶尿，引起間質(zhì)性腎炎。臨床藥師與患者進行溝通，以了解病情，發(fā)現(xiàn)患者有焦慮傾向，不愿意服用太多的藥物，臨床藥師經(jīng)過考量，為減少患者服用藥物，加強患者依從性，建議患者選用呋喃妥因(1片，口服，4次/d)進行抗感染治療，經(jīng)過治療后，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯改善，7d后復(fù)查尿培養(yǎng)，已轉(zhuǎn)陰。

案例3 ：患者男性，91歲，因“反復(fù)倦怠乏力9年，再發(fā)加重2d”入院。入院診斷為慢性腎功能衰竭—尿毒癥期 維持性血液透析。入院時，患者血紅蛋白88g/L，給予重組人促紅細胞生成素注射液6 000IU，靜注，qod。臨床藥師查閱病歷時發(fā)現(xiàn)患者復(fù)查血紅蛋白132g/L。重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)是臨床上治療腎性貧血的主要藥物[3-4]，2007年的K/DOQI2006版貧血指南已將Hb目標(biāo)上限定為120g/L(12g/dl)，不超過130g/L(13g/dl)。當(dāng)Hb糾正至>130g /L(13g/dl)，會增加腦卒中[5]、高血壓、HD患者血管通路栓塞的風(fēng)險。該患者經(jīng)治療后血紅蛋白升高至132g/L，已超過目標(biāo)值，為避免出現(xiàn)不良后果，建議調(diào)整給藥劑量，維持患者血紅蛋白在合適的范圍內(nèi)。與醫(yī)生進行溝通，調(diào)整為6 000IU，靜注，2次/周。1周后復(fù)查，患者血紅蛋白為114g/L，血紅蛋白已降至目標(biāo)范圍內(nèi)。

2 對患者的用藥教育

對患者進行用藥教育和出院用藥教育從患者住進病房那刻起，對其用藥的全過程進行指導(dǎo)和服務(wù)。了解患者每天用藥情況，包括服藥方法，依從性、用藥史、過敏史和用藥后是否有不適等問題，及時發(fā)現(xiàn)問題，與醫(yī)生緊密溝通，便于醫(yī)囑的及時調(diào)整。臨床藥師要用通俗的語言告訴患者所患疾病和目前的藥物治療情況，應(yīng)盡可能征求患者意見，將治療方案、藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及用藥后的注意事項等向患者解釋清楚，以提高患者的依從性和安全性。

案例4：患者女性，67歲，因“反復(fù)倦怠乏力5年余，加重1周”入院。入院診斷為慢性腎衰竭—失代償期、腎性高血壓。患者入院后血壓控制不佳[血壓波動在172～150mmHg/76～66mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，醫(yī)師試圖調(diào)整降壓方案，咨詢臨床藥師增加降壓藥物種類。首先查看患者用藥情況，降壓藥物為硝苯地平控釋片(30mg，口服，1次/12h)；鹽酸特拉唑嗪片(4mg，口服，1次/晚)；酒石酸美托洛爾片(25mg，口服，1次/12h)?；颊咭呀?jīng)使用CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑三藥聯(lián)合降壓，腎性高血壓的發(fā)生涉及多個發(fā)病機制，需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物，最常用的聯(lián)合降壓方案為以ACEI/ARB+CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合第3種降壓藥物噻嗪類利尿劑。但是患者有糖尿病病史，血肌酐已超過正常值，此時不宜選擇ACEI/ARB類藥物及噻嗪類利尿劑。臨床藥師再次查看病歷時發(fā)現(xiàn)患者白天血壓較理想，但是清晨血壓偏高。進而與患者溝通交流，反復(fù)詢問后，發(fā)現(xiàn)患者未遵循q8h及q12h服用藥物，與醫(yī)師溝通后，未進行藥物調(diào)整，將患者用藥進行梳理，注明用藥具體時間，對患者進行用藥教育后，囑患者按時服用。后患者血壓均在目標(biāo)范圍內(nèi)(血壓波動在145～123mmHg/64～61mmHg)，控制得宜。

案例5：患者女性，43歲，因“面頸部、雙上肢反復(fù)紅斑7年余，全身疼痛半個月”入院。入院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。臨床藥師隨醫(yī)師進行每日查房時，該患者反饋服用激素后胃部不適，醫(yī)師訴已給予護胃藥物鋁碳酸鎂片，但是患者癥狀仍未改善，咨詢臨床藥師是否需要調(diào)整用藥。臨床藥師再次查閱用藥醫(yī)囑并未發(fā)現(xiàn)問題，而且確實已給予了鋁碳酸鎂片護胃治療，其用法用量均合理，所以臨床藥師進一步詢問患者發(fā)現(xiàn)，患者服用鋁碳酸鎂片并不是嚼服，而是用水送服，未按照醫(yī)囑用藥。臨床藥師同患者進行用藥教育，鋁碳酸鎂片為胃黏膜保護劑，需嚼服才能起效，患者表示理解，隔日查房時，詢問患者病情，患者訴胃部不適已明顯改善。

案例6：患者女性，33歲，因“顏面、下肢水腫4個月余”入院?；颊咴\斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎(Ⅳ型)，服用糖皮質(zhì)激素已有1個月余，此次為行環(huán)磷酰胺沖擊治療入院。查房時，患者訴最近飲食大增，明顯感覺臉部變圓。臨床藥師了解情況后，對患者進行了用藥教育：面部改變由于糖皮質(zhì)激素引起的副作用，服用糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉，同時會促進蛋白質(zhì)分解代謝，所以使人感到饑餓感，增加飲食量，建議每天定餐定量，不隨意加餐，以避免體重增長過快，患者表示充分理解。

綜上所述，臨床藥師只有進入到臨床，充分與患者進行接觸溝通，了解患者的需求，才能更好地為臨床服務(wù)。腎臟病大多為慢性病，很多患者需要長期口服藥物治療，對于一些用藥復(fù)雜，或?qū)λ幬锸褂糜幸蓱]的患者，藥師應(yīng)該積極與患者溝通，進行用藥教育，使患者安全地使用藥物，消除疑慮，提高用藥依從性，增加患者對醫(yī)院的信任感，減少醫(yī)患糾紛。與醫(yī)生的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P(guān)系，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生進行溝通了解，為臨床提供合理有效的藥物治療方案，保障患者用藥安全，努力向醫(yī)—藥—護模式進行轉(zhuǎn)變。

總之，臨床藥師要學(xué)會在一些微小的事情中發(fā)現(xiàn)問題，同時給予解決，與醫(yī)師密切協(xié)作，促進患者合理用藥，將傳統(tǒng)的藥學(xué)工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡呐R床藥學(xué)服務(wù)。