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    左房低電壓與心房顫動(dòng)相關(guān)性的研究進(jìn)展

    2022-11-28 04:53:10鄒永偉胡小戀
    心血管病學(xué)進(jìn)展 2022年3期
    關(guān)鍵詞:研究

    鄒永偉 胡小戀

    (海南省第二人民醫(yī)院,海南 五指山 572200)

    心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常,心房纖維化與房顫可相互影響,互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)高心房率會(huì)使心房內(nèi)膠原蛋白-1及纖維連接蛋白-1的表達(dá)增加[1],從而導(dǎo)致心肌纖維化。心房纖維化也可改變電活動(dòng)的傳導(dǎo),從而參與房顫的維持機(jī)制[2]。既往臨床上常通過心臟磁共振中的釓延遲顯像來評(píng)估心肌纖維化的程度,最近有研究表明電解剖標(biāo)測系統(tǒng)中電壓標(biāo)測顯示的左房低電壓與心臟磁共振中的釓延遲顯像具有很好的相關(guān)性[3]。且有研究發(fā)現(xiàn)左房低電壓的存在可顯著增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4],在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的竇性心律維持率[5]。

    1 左房低電壓的定義

    有20%~25%的房顫患者存在左房低電壓區(qū),持續(xù)性房顫患者的左房低電壓發(fā)生率及面積均高于陣發(fā)性房顫患者,低電壓區(qū)常出現(xiàn)在左房前壁、房間隔及左房后壁[6-7]。大多數(shù)研究對(duì)左房低電壓的截?cái)嘀刀x為竇性心律時(shí)標(biāo)測的雙極電壓≤0.5 mV。最近有研究顯示房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測也是可行的,只是與竇性心律標(biāo)測截?cái)嘀挡煌?,該研究發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)竇性心律下左房電壓≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí),房顫心律對(duì)低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.2 mV[8]。另一項(xiàng)研究[9]也是以竇性心律下≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)房顫心律對(duì)低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.24 mV。因此,如果一些持續(xù)性房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中無法轉(zhuǎn)為竇性心律,那么房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測也是可行的,但截?cái)嘀等孕璐髽颖狙芯窟M(jìn)一步評(píng)估。

    2 左房低電壓與房顫復(fù)發(fā)

    導(dǎo)管消融術(shù)是房顫患者控制節(jié)律的一線治療,但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),綜合評(píng)估房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對(duì)于選擇合適的治療方式極為重要。近年來大量研究表明左房低電壓也為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一,Begg等[10]對(duì)92例房顫患者隨訪1年發(fā)現(xiàn),無論在竇性心律下或是房顫心律下標(biāo)測,左房低電壓均可增加房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    Gramlich等[4]在60例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn),房顫術(shù)后12月患者竇性心律維持率隨左房低電壓面積的增加而逐漸減低。Yamaguchi等[11]在172例持續(xù)性房顫患者中也證明了左房低電壓為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除持續(xù)性房顫患者外,也有學(xué)者研究了左房低電壓對(duì)陣發(fā)性房顫患者的影響,其中Masuda等[12]在147例陣發(fā)性房顫患者中發(fā)現(xiàn),有15%的患者存在左房低電壓區(qū),平均隨訪22個(gè)月,在校正其他房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素后,左房低電壓區(qū)仍可顯著預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)(HR=5.89,P=0.001)。Wang等[13]在150例陣發(fā)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn),左房低電壓的面積是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(HR=1.633,P=0.011)。綜上所述,無論是在陣發(fā)性房顫或是在持續(xù)性房顫患者中,左房低電壓均可增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    3 左房低電壓區(qū)消融治療房顫

    3.1 左房低電壓區(qū)消融治療陣發(fā)性房顫

    Zhou等[14]在147例存在左房低電壓區(qū)的房顫患者中研究發(fā)現(xiàn),肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后1年的竇性心律維持率顯著高于單獨(dú)行肺靜脈隔離的房顫患者,其竇性心律維持率與無左房低電壓區(qū)的房顫患者相似,表明左房低電壓區(qū)消融是有效的。然而最近Masuda等[15]對(duì)398例陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈隔離后行電壓標(biāo)測,其中336例無左房低電壓,將62例存在左房低電壓的患者隨機(jī)分為左房低電壓區(qū)消融組及左房低電壓區(qū)未消融組,隨訪1年發(fā)現(xiàn),雖然左房低電壓可顯著增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但左房低電壓區(qū)消融并不能降低房顫復(fù)發(fā)率。目前關(guān)于陣發(fā)性房顫患者中左房低電壓區(qū)消融是否可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少,且結(jié)論存在爭議,需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

    3.2 左房低電壓區(qū)消融治療持續(xù)性房顫

    既往研究[16]表明與陣發(fā)性房顫相比,持續(xù)性房顫患者的心房纖維化范圍更大,且心房纖維化在持續(xù)性房顫的維持中起重要作用。Jadidi等[17]將134例持續(xù)性房顫患者分為肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組(n=67)和肺靜脈隔離組(n=66),平均隨訪13個(gè)月,研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組的竇性心律維持率顯著高于肺靜脈隔離組(69% vs 47%,P<0.001)。Yamaguchi等[18]在117例持續(xù)性房顫患者中除發(fā)現(xiàn)存在左房低電壓的患者行肺靜脈電隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后18個(gè)月竇性心律維持率顯著高于存在左房低電壓區(qū)只行肺靜脈電隔離術(shù)的患者(72% vs 38%)外,還發(fā)現(xiàn)其與無左房低電壓區(qū)而只進(jìn)行肺靜脈隔離的患者術(shù)后竇性心律維持率無明顯差別。此外,最近Nery等[5]在145例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn),肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,但明顯降低術(shù)后18個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),多元回歸分析顯示附加左房低電壓區(qū)消融是房顫復(fù)發(fā)唯一的保護(hù)因素,且無與左房低電壓區(qū)消融相關(guān)的不良事件發(fā)生。以上研究表明在持續(xù)性房顫患者中,肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫患者術(shù)后的竇性心律維持率。

    Yang等[19]在一項(xiàng)納入229例非陣發(fā)性房顫患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),雖然在傳統(tǒng)消融方式的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融有降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢,但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與納入人群年齡較低(平均年齡為57歲),左房狀態(tài)較好有關(guān)(平均左房內(nèi)徑為41 mm),這些增加了傳統(tǒng)消融組的術(shù)后成功率,且傳統(tǒng)消融組術(shù)中根據(jù)患者情況附加了左房頂部、二尖瓣環(huán)峽部、三尖瓣環(huán)峽部及碎裂電位的消融。Kumagai等[20]在115例持續(xù)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn),在肺靜脈隔離+左房后壁隔離基礎(chǔ)上,是否附加左房低電壓區(qū)消融并不會(huì)顯著影響患者術(shù)后的竇性心律維持率。

    4 左房低電壓與房顫患者缺血性腦卒中相關(guān)性

    房顫可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的5倍,目前臨床上常用CHA2DS2-VASc評(píng)分來為房顫患者進(jìn)行缺血性腦卒中的危險(xiǎn)分層,然而這一評(píng)分系統(tǒng)缺乏反映心房重構(gòu)的指標(biāo),而心肌纖維化也可參與房顫患者的卒中發(fā)生[21]。有一項(xiàng)研究[22]在40例房顫患者中發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)沉默性腦梗死患者的左房低電壓區(qū)的面積更大[(24.0±11.2)% vs (3.5±4.2)%,P<0.000 1],表明左房重構(gòu)與房顫導(dǎo)管消融后沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。隨后Müller等[23]在200例房顫患者中不僅發(fā)現(xiàn)存在腦梗死病史以及沉默性腦梗死的房顫患者中左房低電壓區(qū)的面積更大,且校正CHA2DS2-VASc評(píng)分后左房低電壓仍為房顫患者存在腦梗死病史和沉默性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述,存在左房低電壓區(qū)的房顫患者更容易存在腦梗死病史,且這些房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后沉默性腦梗死的發(fā)生率也顯著增加,但左房低電壓區(qū)是否可增加房顫患者遠(yuǎn)期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍無相關(guān)研究。

    5 預(yù)測房顫患者左房低電壓的指標(biāo)

    左房低電壓可預(yù)測房顫復(fù)發(fā)已被多項(xiàng)研究證實(shí),但左房低電壓只能在術(shù)中通過電解剖標(biāo)測系統(tǒng)測得,近年來有研究探索左房低電壓的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)。Schreiber等[24]研究發(fā)現(xiàn)心電圖上的P波振幅與左房低電壓的面積呈負(fù)相關(guān),而P波時(shí)限與左房低電壓面積呈正相關(guān)。最近的一項(xiàng)研究[25]也證明了P波振幅是左房低電壓的強(qiáng)大預(yù)測指標(biāo)。除了心電圖中的P波外,一些研究發(fā)現(xiàn)反映左房結(jié)構(gòu)及功能的一些指標(biāo)也可預(yù)測房顫患者的左房低電壓,包括左房壁厚度、左房容積、左房射血分?jǐn)?shù)及導(dǎo)管消融術(shù)前心臟超聲測得的舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉倥c二尖瓣環(huán)峰值運(yùn)動(dòng)速度比值[7,26-28]。此外,一些研究發(fā)現(xiàn)患者的臨床資料,包括年齡、女性、持續(xù)性房顫、瓣膜性心臟病以及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥4分也與房顫患者存在左房低電壓區(qū)顯著相關(guān)[7,27-29]。

    綜上所述,左房低電壓與左房纖維化密切相關(guān),可顯著增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于存在左房低電壓區(qū)的持續(xù)性房顫患者,在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加患者術(shù)后的竇性心律維持率。左房低電壓區(qū)不僅可預(yù)測房顫的復(fù)發(fā),也與房顫患者沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。預(yù)測房顫患者左房低電壓區(qū)的無創(chuàng)指標(biāo)包括P波時(shí)限及振幅、左房大小及功能以及一些臨床特點(diǎn)。不同研究對(duì)于左房低電壓區(qū)的消融策略不盡相同,有些對(duì)左房低電壓區(qū)進(jìn)行均質(zhì)化消融,而有些則根據(jù)左房低電壓區(qū)的面積來決定對(duì)左房低電壓區(qū)進(jìn)行逐點(diǎn)消融或是將左房低電壓區(qū)環(huán)狀消融以達(dá)到電隔離,不同消融方式之間的效果是否存在差異仍需臨床研究進(jìn)一步探討。

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