失眠短程行為療法的研究進(jìn)展

李紅艷 江燦

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠心理科，重慶，400038)

國際睡眠障礙分類第三版將失眠定義為在有足夠睡眠機(jī)會和環(huán)境的情況下仍然出現(xiàn)的睡眠啟動和維持困難，以致睡眠質(zhì)量不能滿足日間功能需要的一種狀況[1-2]。失眠問題主要包括入睡困難、早醒、多夢、日間嗜睡等。中國失眠障礙診斷和治療的指南指出，慢性失眠是指每周失眠超過3次，連續(xù)超過3個月，不能被其他睡眠障礙解釋；短期失眠指失眠時間小于3個月，不能被其他睡眠障礙解釋[3]。據(jù)調(diào)查報告顯示，中國存在失眠的人數(shù)高達(dá)45.2%，失眠困擾著絕大部分人群[4-5]。

1 失眠的影響

1.1 失眠與心腦血管疾病 高血壓是常見的心血管疾病之一，失眠患者就診時常主訴血壓波動明顯，有研究報告顯示合并失眠的高血壓患者時常表現(xiàn)為降壓治療效果欠佳和血壓晝夜節(jié)律改變，睡眠時間短可能會導(dǎo)致心血管方面的疾病[6-7]。

1.2 失眠與日間軀體癥狀 慢性耳鳴和原發(fā)性失眠高度相關(guān)，可能因其具有相似的心理和神經(jīng)生理機(jī)制，耳鳴導(dǎo)致睡眠質(zhì)量受損，失眠反過來又介導(dǎo)耳鳴[8]。我國安徽省農(nóng)村地區(qū)老年人的失眠率和耳鳴率居高，針對這個地區(qū)做的耳鳴與失眠相關(guān)性調(diào)查顯示耳鳴與失眠密切相關(guān)[9]。

年齡的增加和睡眠時間減少、認(rèn)知功能下降呈負(fù)相關(guān)，有研究表明失眠和睡眠呼吸障礙也可能導(dǎo)致認(rèn)知能力下降和癡呆癥[10]。失眠癥患者表現(xiàn)出多種認(rèn)知功能的障礙，包括工作記憶、情景記憶、注意的不同維度(警覺性、復(fù)雜反應(yīng)時間、信息處理速度、選擇性注意、持續(xù)注意/警惕)和執(zhí)行功能的某些方面(語言流暢性、認(rèn)知靈活性)[11]?？陀^睡眠時間少于6 h的失眠癥患者有明顯的認(rèn)知缺陷[12]。

1.3 失眠與情緒 有研究表明存在日間嗜睡、失眠癥狀的大學(xué)生抑郁、焦慮癥狀檢出率均高于無日間嗜睡和不存在失眠癥狀的大學(xué)生，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在基線調(diào)查中日間嗜睡和失眠與抑郁和焦慮癥狀均呈正性關(guān)聯(lián)[13]。有證據(jù)表明青春期失眠、焦慮和抑郁之間存在關(guān)聯(lián)[14]。

2 失眠的短程行為治療的來源

3 BBT-I介紹

失眠的認(rèn)知行為治療(CBT-I)的核心成分包括刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育、催眠和音樂治療等，BBT-I主要是使用了CBT-I的行為干預(yù)規(guī)則(即睡眠限制、刺激控制和睡眠衛(wèi)生教育)。BBT-I是以短期來發(fā)展的，約為4周，主要是通過行為干預(yù)調(diào)節(jié)自我平衡驅(qū)動力和晝夜驅(qū)動力從而影響體內(nèi)平衡和晝夜節(jié)律。BBT-I的干預(yù)途徑主要包括面對面會談和電話會談，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)等。傳統(tǒng)的BBT-I包括第一次面對面會談和后期的3個電話會談，其內(nèi)容主要是：治療開始之前，對患者進(jìn)行一次面對面的會談，采集患者睡眠情況和失眠引起的白天癥狀的相關(guān)資料，根據(jù)患者的睡眠日記和采集的資料制定一個患者個體化的“睡眠處方”，包括每日上床睡覺和起床的時間、日間需要的活動和服用藥物的時間等[19]。在一項關(guān)于軍人失眠的短程行為治療中證實(shí):進(jìn)行面對面會談，更容易建立起參與者與治療師的相互信任關(guān)系，有利于提高參與者的依從性[20]。第二次電話會談主要是了解患者近期的睡眠情況和是否出現(xiàn)可感知到的變化。第三次電話會談是與患者共同討論在執(zhí)行方面遇到的困難，對相關(guān)方案進(jìn)行修改并監(jiān)督和強(qiáng)化患者的執(zhí)行力。第四次電話會談是對患者的睡眠計劃進(jìn)行再次調(diào)整，適當(dāng)增減睡眠時間，預(yù)防復(fù)發(fā)[21]。BBT-I的干預(yù)方式包括以下幾項：

3.1 睡眠限制療法 睡眠限制療法是以睡眠穩(wěn)態(tài)和睡眠節(jié)律為基礎(chǔ)的，主要內(nèi)容是規(guī)定患者的入睡和醒來時間，同時限制患者的24 h總臥床時間[22]。過多的臥床時間會分散深度睡眠的穩(wěn)態(tài)驅(qū)動，也可能導(dǎo)致條件性覺醒。最近的一項利用果蠅作為睡眠模型的研究表明：將睡眠時間限制在6 h以內(nèi)不會誘導(dǎo)隨后的白天反彈睡眠或白天活動的變化，睡眠機(jī)會和能力與睡眠限制可以更好地匹配[23]。

3.2 刺激控制療法 刺激控制療法以條件反射理論為基礎(chǔ)，內(nèi)容包括除了睡覺，其他時間都不到床上去，讓大腦在床和睡覺之間形成一種聯(lián)系。如果夜間上床無法入睡，患者可以下床做一些低刺激的活動，如閱讀、填字游戲、聽有聲書、組織相冊或折疊衣物等，能將患者的注意力從過分關(guān)注睡眠上轉(zhuǎn)移出來，從而更利于入睡，但應(yīng)避免使用手機(jī)或看電視[24]。

3.3 睡眠衛(wèi)生教育 針對患者的生活方式和環(huán)境因素等，指出患者日常生活習(xí)慣中對睡眠有利和不利的方面，對不利方面進(jìn)行探討研究和整改。如避免飲用濃茶、乙醇以及有興奮作用的物質(zhì)，適度的體育鍛煉應(yīng)盡量避免在睡前6 h內(nèi)進(jìn)行，夜間應(yīng)保持臥室處于較暗的光線以及安靜的氛圍中等。

BBT-I與CBT-I相比具有療程更短、可以由非專業(yè)醫(yī)療環(huán)境中的各種醫(yī)療保健者提供(例如社會工作者、護(hù)士等)，可獲得性更強(qiáng)，并降低了醫(yī)療成本，最近的一項關(guān)于BBT-I和CBT-I在退伍軍人中的研究表明：2組退伍軍人的失眠嚴(yán)重程度顯著降低，并改善了他們的入睡潛伏期、總覺醒時間、睡眠效率和睡眠質(zhì)量，BBT-I并不遜色于CBT-I[25]。美國睡眠醫(yī)學(xué)薈萃分析表明BBT-I能促進(jìn)睡眠質(zhì)量提升、睡眠延遲減少、覺醒次數(shù)下降、臨床緩解率提高和復(fù)發(fā)率降低[26]。在一項試驗研究中，研究對象完成BBT-I顯示睡眠改善超過6個月[27]。BBT-I還能增強(qiáng)患者對健康行為和不良行為的區(qū)分，在治療過程中也能讓他們獲得更多有用的工具，學(xué)會更多技能。BBT-I對失眠的改善，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止治療期間，它是一種低成本高效益的失眠治療方法，比鎮(zhèn)靜催眠藥物更好[28]。在老年人和青少年中，行為療法都是首選的治療方法[29-30]。

4 BBT-I的研究進(jìn)展

4.1 認(rèn)知功能 失眠對日間功能損害明顯，認(rèn)知功能是較為突出的一項。一項關(guān)于BBT-I在老年人自我報告睡眠與客觀認(rèn)知表現(xiàn)日常關(guān)聯(lián)影響的研究報告中顯示，BBT-I可能不一定會造成平均總睡眠時間(Total Sleep Time，TST)或認(rèn)知表現(xiàn)的獨(dú)立變化但它確實(shí)促進(jìn)了治療后日常水平上TST/高階認(rèn)知關(guān)聯(lián)的變化[31]。

4.2 癌癥失眠 癌癥患者中有50%～80%的患者存在失眠情況，癌癥失眠患者也應(yīng)引起重視。BBT-I也開始試用于癌癥失眠患者，一項關(guān)于肺癌幸存者的失眠行為療法取得了一些進(jìn)展，BBT-I組參與人員除了取得睡眠質(zhì)量的改善外，生命質(zhì)量評分也明顯地提高，并且在腫瘤門診環(huán)境中由護(hù)士在肺癌幸存者的小樣本中成功地實(shí)施[32]。

4.3 腸易激綜合征 50%的腸易激患者符合臨床失眠的診斷，腸易激癥狀對失眠患者的影響不可小覷。BBT-I在腸易激伴有失眠患者中進(jìn)行了初步研究，結(jié)果顯示除了有睡眠方面的改善外，腹部疼痛、IBS-SSS評分也有所下降。表明治療腸易激患者的睡眠困難可能會改善腸易激癥狀[33]。

4.4 慢性頭痛 慢性頭痛對生命質(zhì)量影響較大，且與睡眠相互影響。2020年一項失眠的短程行為治療改善失眠共病慢性原發(fā)性頭痛的研究得出結(jié)論，BBT-I在此次研究中對失眠伴慢性頭痛患者頭痛的發(fā)作頻率、頭痛生命質(zhì)量影響程度方面具有改善作用，但對頭痛強(qiáng)度無明顯改善[34]。

4.5 抵抗性抑郁癥 世界老年人口增長迅速，老年抑郁癥不可忽視，研究發(fā)現(xiàn)BBT-I在患有失眠和抵抗性抑郁癥的老年退伍軍人中表現(xiàn)出失眠、抑郁評分和臨床癥狀的明顯改善，BBT-I可能是一種有效的抑郁癥輔助治療方法[35]。

4.6 夜尿癥 夜尿是老年人失眠的常見原因之一。研究顯示在沒有夜尿癥的老年人中，BBT-I參與者報告的睡眠日記中睡眠潛伏期、入睡后醒來和睡眠質(zhì)量的改善顯著，但在夜尿癥患者中，BBT-I組的改善減弱，解決夜尿癥可能會提高BBT-I的療效[36]。

4.7 神經(jīng)發(fā)育 失眠癥在學(xué)齡兒童(6～12歲)和青少年(13～18歲)中的患病率分別為30%和24%?；加芯窦膊〉膬和后w的患病率更高，有研究表明進(jìn)行睡眠干預(yù)可以改善患有神經(jīng)發(fā)育的兒童和青少年的精神健康問題[37]。

4.8 噩夢 失眠和噩夢的消防員療法(FIT-IN)是一種根據(jù)BBT-I為長期倒班和頻繁調(diào)度工作的消防員定制的睡眠簡短干預(yù)措施，結(jié)果表明可以顯著改善睡眠指數(shù)，如減少入睡潛伏期和提高睡眠效率。此外，失眠嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀、噩夢嚴(yán)重程度和白天嗜睡也有顯著改善[38]。

5 思考與展望

失眠的短程行為療法是從失眠的認(rèn)知行為療法中發(fā)展而來的，其作為一種更切實(shí)可行的治療失眠的方法為我們以后的研究提供了新的方向，但是在BBT-I的研究中仍存在一些局限性，包括研究樣本量偏小，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)；對參與者觀察期較短，對治療康復(fù)后的復(fù)發(fā)情況基本沒有涉及；一部分研究沒有排除服用催眠藥物的參與者，未對藥物的影響進(jìn)行干預(yù)；在BBT-I的干預(yù)中，隨訪期間退出的參與者比例較高，需要進(jìn)一步研究參與者退出的原因。失眠的短程行為療法在老年人中運(yùn)用的較多，以后的研究可以增加對青少年的失眠、認(rèn)知、情緒等多方面的研究。

隨著社會不斷進(jìn)步，失眠人群增多，并趨向于年輕化，失眠影響著越來越多的人群，他們面臨著生命質(zhì)量下降、工作動力缺乏等問題，失眠的短程行為療法由于其療程短、經(jīng)濟(jì)成本低、可由非心理專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員提供等諸多優(yōu)勢，將在未來睡眠治療方面發(fā)揮重要作用。