原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)Burkitt淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮潔潔，張靜

本研究為回顧性研究，經(jīng)過蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：2022A-192。

患者男，16 歲，因頭暈、惡心、嘔吐伴四肢乏力1 個月，加重伴頭痛1 周收入蘭州大學(xué)第二醫(yī)院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體示右下肢肌力4 級，余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）（-），乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）（-），EB病毒（epstein-barr virus,EBV）（-），抗核抗體（+），乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）與尿酸水平均在正常范圍內(nèi)。腦脊液生化示：腦脊液蛋白0.89 g/L，氯113.6 mmol/L。頭顱MRI 示：延髓腫脹，見不規(guī)則腫塊影，邊界欠清，突向第四腦室生長，T1WI 呈不均勻稍低信號（圖1A），T2WI呈稍高信號（圖1B、1C），T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列呈稍高信號（圖1D、1E）。增強(qiáng)掃描病灶呈明顯均勻強(qiáng)化（圖1F），時間信號強(qiáng)度曲線（time of intensity curve,TIC）呈上升型，大小約24 mm×13 mm×22 mm。另于鞍上、松果體區(qū)及第四腦室內(nèi)均可見多個結(jié)節(jié)，較大者分別約10 mm×15 mm×14 mm、8 mm×6 mm×7 mm、6.7 mm×6.7 mm×6.7 mm，MRI表現(xiàn)類似于延髓結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描均呈明顯均勻強(qiáng)化。MRI提示：延髓、第四腦室、鞍上及松果體區(qū)多發(fā)異常信號影，考慮生殖細(xì)胞瘤。因患者右下肢肌力4級，行全脊椎MRI示：未見明顯異常。胸、腹腔CT未見明顯異常，排除其他腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。遂行全麻下腦干病損切除術(shù)。術(shù)后病理示：中等大小的B細(xì)胞彌漫性分布，核分裂像多見，呈“滿天星”現(xiàn)象，起源于生發(fā)中心（圖1G、1H）；免疫組化分析發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞表達(dá)CD10、CD20、CD79a、Bcl-6（70%+），不表達(dá)CD3、CD5、CD117、CD99、CD34、Bcl-2，Ki-67呈明顯的彌漫性核陽性，增殖指數(shù)約90%。熒光原位雜交分析發(fā)現(xiàn)MYC基因有多個拷貝。診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system Burkitt lymphoma,PCNSBL）Ⅳ期[3]。術(shù)后給予R+MA（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案周期性化療，并給予鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+地塞米松+阿糖胞苷治療，后上述病灶縮小。術(shù)后1年隨訪，MRI示：僅松果體區(qū)見直徑7.2 mm病灶，余未見明顯異常（圖1I）。現(xiàn)門診隨訪中。

討論Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL）是一種高度侵襲性、以形成腫塊為特征的惡性B細(xì)胞淋巴瘤[1]。BL常見于兒童和青年人，約占成人淋巴瘤的1%～3%，兒童淋巴瘤的40%，男女比例為2～3∶1。常見的侵犯部位為腹部，如回腸、盲腸，其次為頭頸部，其他部位如腹膜后淋巴結(jié)、卵巢、腎臟和乳房也較常見，而孤立性累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的BL即PCNSBL則屬罕見[2]且易出現(xiàn)誤診。

BL 臨床分為三類[1]：（1）地方性BL，在非洲兒童中流行，發(fā)病中位年齡為6 歲，與EBV 感染相關(guān)；（2）散發(fā)性BL，在西方國家和日本等地區(qū)可見，中位發(fā)病年齡為12 歲，EBV 陽性率＜30%；（3）免疫缺陷相關(guān)性BL，它與HIV 感染或者器官移植有關(guān)。本文所述患者發(fā)病特點(diǎn)接近散發(fā)性，無HIV、HBV及EBV感染，這與之前我國關(guān)于BL發(fā)病特點(diǎn)的報(bào)道相符[4]。

以往報(bào)道[4-5]地方性BL 一般以頸部腫塊、腹部不適、腹部包塊、面頰部腫塊為主訴。而我們報(bào)道的患者以頭暈、頭痛為主訴，癥狀為腫瘤顱內(nèi)占位效應(yīng)及侵犯所致。同時該患者沒有發(fā)燒、盜汗、體質(zhì)量減輕、皮膚瘙癢等其他全身癥狀，提示病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而無外周侵犯。而先于上述癥狀可能有行為和神經(jīng)認(rèn)知方面的癥狀，常由于癥狀非特異性被忽視而延誤診斷[6]。由于病變主要累及皮層下和深部腦結(jié)構(gòu)，大腦皮層往往不受BL 的累及，與其他原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤相比，癲癇發(fā)作很少提示BL 的診斷[7]。本文所述患者因發(fā)病部位所致癥狀的非特異性診斷有一定的延遲。

影像學(xué)表現(xiàn)：PCNSBL 的影像學(xué)表現(xiàn)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤類似，缺乏特異性。病灶多以單發(fā)結(jié)節(jié)病灶為主，多發(fā)病灶呈現(xiàn)多中心浸潤的特點(diǎn)，通常位于大腦半球、胼胝體和腦室周圍白質(zhì)，罕見部位為后顱窩、腦干、鞍區(qū)、松果體區(qū)及小腦等。CT表現(xiàn)[8]：類圓形軟組織密度腫塊，邊緣清晰，腫塊大部分密度均勻，鈣化灶、壞死及囊變少見，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)[9]：常為單發(fā)，T1WI 呈等、低信號，T2WI 等、稍低信號；T2 FLAIR 呈等信號或高信號；擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）呈高信號；增強(qiáng)后病灶呈均勻?qū)嵸|(zhì)團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，并靠近蛛網(wǎng)膜下腔；磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy,MRS）[8]顯示Cho（膽堿）峰增加、NAA（N-乙酰天門冬氨酸）峰略有下降,Cr（肌酸）峰略有折皺，Lip（脂質(zhì)）峰顯著升高。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）[10]是評價淋巴瘤的診斷、分期和治療反應(yīng)的輔助手段。PET-CT通過描繪腫塊病變的代謝活動提供了額外的特異性，淋巴瘤往往表現(xiàn)出18F-氟代脫氧葡萄糖攝取增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，超聲在診斷腹部、頸部及其他部位結(jié)外BL 中有一定的診斷價值，多數(shù)病灶呈不均質(zhì)低回聲或極低回聲，部分病灶內(nèi)伴網(wǎng)格樣中等回聲，血流信號均較豐富，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤因其顱骨等骨質(zhì)遮擋診斷價值有限。我們所述患者影像學(xué)表現(xiàn)與上述不完全相符，且為多發(fā)病灶，在我們看來這種表現(xiàn)與其高增殖的B 細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)相關(guān)[1]，即在組織學(xué)上表現(xiàn)為以血管為中心、在血管周圍袖套狀生長，以單個細(xì)胞或緊湊的細(xì)胞團(tuán)的形式向腦實(shí)質(zhì)浸潤。

PCNSBL需與以下腫瘤鑒別診斷：（1）腦轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)惡性腫瘤病史，常發(fā)生于灰白質(zhì)交界處，呈多發(fā)病灶，小病灶周圍水腫明顯；T1及T2信號與原發(fā)腫瘤相關(guān)，DWI多呈等或稍低信號，較大病灶常壞死囊變，增強(qiáng)后可呈結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強(qiáng)化。MRS 有助于腦轉(zhuǎn)移瘤與BL 的鑒別。（2）膠質(zhì)瘤：為顱內(nèi)最常見的腫瘤，常為單發(fā)，MRI呈長T1長T2信號，高級別壞死、囊變、出血常見，增強(qiáng)呈斑片狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，壁厚薄不均；DWI呈不均質(zhì)高信號；呈均勻強(qiáng)化膠質(zhì)瘤與淋巴瘤鑒別困難，MR灌注成像及波譜成像有助于診斷鑒別。（3）脫髓鞘病變：如多發(fā)性硬化，女性多見，病灶多位于側(cè)腦室周圍深部白質(zhì)區(qū)，呈長T1長T2信號，急性期病灶可完全明顯強(qiáng)化，矢狀位呈“直角脫髓鞘征”為其特征，多發(fā)性BL 需與此病鑒別。（4）腦膜瘤：為腦外腫瘤，腦膜起源，與腦實(shí)質(zhì)呈銳角，邊界清楚；T1 及T2 信號與BL相似，DWI呈等或稍高信號，增強(qiáng)掃描“腦膜尾征”為其特征，但靠近腦膜的BL 亦可出現(xiàn)，較大的腦膜瘤平掃可見血管流空，腫瘤鈣化常見，MR灌注成像呈高灌注有助于鑒別。

BL 生長迅速，24 h 內(nèi)體積可倍增，診斷必須快速有效，一旦懷疑為該病應(yīng)在48 h之內(nèi)明確診斷并開始治療[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和LDH 升高常提示BL 具有高度侵襲性和預(yù)后不良[1]。組織學(xué)檢查是診斷BL 的標(biāo)準(zhǔn)方法，影像學(xué)檢查可為臨床提供病灶特點(diǎn)、分期、預(yù)后相關(guān)的信息，為重要的輔助手段。本文所述患者接受了頭顱病灶局部切除術(shù)明確了診斷，但因?qū)币姴课籅L 的臨床和影像特點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識診斷有所延遲。雖然BL 的臨床進(jìn)展非常迅速，但可以早期干預(yù)，并有較高的治愈率，提示早期的診斷和及時的識別和處理這些并發(fā)癥是至關(guān)重要的。換言之，提高診斷及鑒別意識，我們就可以離治愈BL的初級治療目標(biāo)更進(jìn)一步。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。