《醫(yī)綱總樞》傷寒六經(jīng)傳變學(xué)術(shù)思想探析

張明春，許迎，石秀琰，張濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

《醫(yī)綱總樞》[1]一書，是清代醫(yī)家陳珍閣于光緒十六年（1890年）在廣東新會所著，是一本涉及中西醫(yī)理論的臨證綜合類中醫(yī)著作。《醫(yī)綱總樞》現(xiàn)存有光緒十六年庚寅（1890年）刻本、光緒十八年壬辰（1892年）醉經(jīng)樓刻本、清刻本（殘）及1913年六經(jīng)堂刻本[2]。陳珍閣生卒年不詳，據(jù)鄭洪教授的研究，認(rèn)為陳珍閣當(dāng)為“近代中西匯通醫(yī)家第一人陳定泰”之孫[3]。陳珍閣曾于光緒丙戌年（1886年）親赴新加坡英國皇家大醫(yī)院學(xué)習(xí)，習(xí)醫(yī)三年，獲益良多，有學(xué)者稱其為陳氏匯通世家的集大成者[4]。

傷寒六經(jīng)傳變是指外感病在太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六條經(jīng)脈之間的傳變規(guī)律。歷代注家對傷寒六經(jīng)傳變的觀點(diǎn)不一，陳珍閣在《醫(yī)綱總樞·卷二·外感·附辨古傳論傷寒證傳經(jīng)之謬》中，專論該問題，以破解傷寒外感病傳經(jīng)辨證之難。本文以《醫(yī)綱總樞》光緒十八年醉經(jīng)樓刻本為研究對象，對《醫(yī)綱總樞》中有關(guān)傷寒六經(jīng)傳變的內(nèi)容進(jìn)行梳理與探討。

1 對傷寒六經(jīng)傳變的認(rèn)識

1.1 對傷寒的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)中的“傷寒”向來有多層涵義，通?！皞庇袕V義傷寒與狹義傷寒之別。廣義傷寒是一切外感熱病的總稱；狹義傷寒是外感風(fēng)寒之邪，感而即發(fā)的疾病。探討《醫(yī)綱總樞》中的傷寒六經(jīng)傳變問題，首先要明確陳珍閣對“傷寒”的理解。陳珍閣在“附辨古傳論傷寒證傳經(jīng)之謬”篇將“傷寒”定義為“夫傷寒者，外感風(fēng)寒也”；《醫(yī)綱總樞》的全書，僅《醫(yī)綱總樞·卷二·外感》的“夾色傷寒”“傷寒變實(shí)熱”及“附辨古傳論傷寒證傳經(jīng)之謬”篇章中出現(xiàn)過“傷寒”這一名詞；陳珍閣在“傷寒變實(shí)熱”篇中指出：“感寒證，俗名傷寒；感暑證，俗名傷暑”；在“感寒”篇中，將“寒”解釋為：“寒者，天地凍冷之陰氣也，其氣純陰無熱，最能閉郁毛竅。”基于以上分析，可知陳珍閣所理解的傷寒為“外感風(fēng)寒之邪，感而即發(fā)的疾病”，即為狹義傷寒的概念，而非一切外感熱病的總稱。

1.2 對治法方藥的認(rèn)識陳珍閣在《醫(yī)綱總樞》中所言之“古傳論傷寒證傳經(jīng)”規(guī)律為：“傷寒一日，太陽受之，證見頭項(xiàng)疼，腰脊強(qiáng)，發(fā)熱，惡寒，無汗，治用麻黃湯汗之……傷寒二日，陽明受之，證見身熱，目痛，鼻干，不臥，用葛根湯……傷寒三日，少陽受之，證見胸脅痛，口苦喜嘔，寒熱往來，用小柴胡湯?！逼渲械陌l(fā)病日期和受病之六經(jīng)（傷寒起于太陽，依次傳入陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰），以及“頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”“身熱，目痛而鼻干，不得臥”“胸脅痛”等癥狀，與《素問·熱論》及《傷寒論·傷寒例》中相關(guān)的內(nèi)容基本一致。然而“熱論”及“傷寒例”僅指出“其未滿三日者，可汗而已，其滿三日者，可瀉而已”，并未給出具體的治法方藥，而陳珍閣于《醫(yī)綱總樞》中列出了“麻黃湯”“葛根湯”及“小柴胡湯”等方藥。陳珍閣提出的傷寒證治療方藥宜采用“麻黃湯”“葛根湯”及“小柴胡湯”的觀點(diǎn)，可能來源于明清醫(yī)家。如葛根湯治療“傷寒二日，陽明受之”這一論述，可追溯至明末清初著名醫(yī)家喻嘉言提出的“陽明經(jīng)證”概念，喻嘉言將陽明證分為經(jīng)證和腑證[5]。清代醫(yī)家周揚(yáng)俊繼承并發(fā)揚(yáng)其觀點(diǎn)，在《傷寒論三注》中給出了陽明經(jīng)證的治療原則，即“陽明一經(jīng)，有經(jīng)府之分，在經(jīng)者可汗，如尺寸俱長，身熱口痛鼻干不得臥是也”。乾隆年間《醫(yī)宗金鑒》出版，書中的“陽明表病脈證”歌訣及注釋中明確指出“葛根湯主治陽明表病也”[6]，其后葛根湯治療陽明經(jīng)表證的論述便廣為流傳，成為當(dāng)時(shí)學(xué)界的主流觀點(diǎn)。

1.3 對傳經(jīng)的認(rèn)識陳珍閣在《醫(yī)綱總樞》中指出：“傷寒二日，陽明受之……以為太陽傳于陽明矣，然既外寒閉束……傷寒三日，少陽受之……以為陽明傳于少陽矣，然既加以血熱……”。對于傷寒“一日”“二日”“三日”，陳珍閣并未論述其特指六經(jīng)傳變次序，故推測陳珍閣認(rèn)知中的“傳經(jīng)”，可能沿襲于成無己、周揚(yáng)俊、黃元御等醫(yī)家的“日傳一經(jīng)說”，即傷寒一日傳一經(jīng)，六日傳至厥陰。

由于陳珍閣受其祖父陳定泰及在新加坡求學(xué)期間所學(xué)之解剖學(xué)理論等的影響，在《醫(yī)綱總樞·卷一·附辨十二經(jīng)八脈之謬》中，記載了以手按腋下，不能感受到三脈跳動，因而否定了十二經(jīng)八脈的存在。在分析“傷寒二日”出現(xiàn)陽明經(jīng)的癥狀和“傷寒三日”出現(xiàn)少陽經(jīng)的癥狀的原因時(shí)，否定了傳經(jīng)在疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮的作用。

2 對疾病傳變的認(rèn)識

對于六經(jīng)病的傳變，有的醫(yī)家從失治的角度進(jìn)行闡述，如黃元御在《傷寒懸解》中言：“表邪汗解則已，未經(jīng)汗解，則經(jīng)熱內(nèi)郁，日積日盛，明日自當(dāng)傳于陽明，后日自當(dāng)傳于少陽，六日六經(jīng)，必然之事。”

而陳珍閣卻從誤治的角度闡釋這一過程：“傷寒二日……用麻黃湯可愈，何以今又見目痛、鼻干等熱癥乎？此必因初起有內(nèi)熱癥相兼，治者只知散寒，而不清熱……今不以清熱涼血之劑，而再用葛根湯……不但病不能除，反加血熱胃燥，傳邪入大絡(luò)也。其又曰傷寒三日……治之者，須用涼血清胃生津，加辛平之品以清之，病可漸解?！?/p>

即陳珍閣認(rèn)為之所以出現(xiàn)其他經(jīng)的癥狀，是因?yàn)獒t(yī)家辨證不準(zhǔn)，未察覺“初起有內(nèi)熱癥相兼”的內(nèi)傷因素存在，用麻黃湯、葛根湯和小柴胡湯治療，屬于誤治。后世醫(yī)家陳亦人教授未言內(nèi)傷因素，認(rèn)為“目痛鼻干不得臥”為熱證，使用辛溫發(fā)汗的葛根湯治療屬張冠李戴，害人匪淺[7]，其觀點(diǎn)在一定程度上，與陳珍閣不謀而合。

陳珍閣之所以從誤治的角度思考這一問題，主要有三方面的原因。一是因?yàn)殛愂戏穸ń?jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的存在，進(jìn)而否定傳經(jīng)對疾病進(jìn)程的影響，故而另辟蹊徑，從誤治的角度進(jìn)行詮釋。二是由于陳珍閣所理解的“傷寒”為狹義傷寒概念，而非一切外感病的總稱，故對“傷寒二日，陽明受之”的理解也僅停留在寒邪侵襲太陽經(jīng)表，入里化熱，致使陽明經(jīng)發(fā)病的層面，而忽略了其他邪氣，如熱邪直接作用于陽明，使陽明經(jīng)發(fā)病的可能性。三則可能是受明清溫病學(xué)說及嶺南地域特征的影響。嶺南常年氣候炎熱，元代醫(yī)籍《嶺南衛(wèi)生方》載李璆言嶺南為“炎方”[8]，而清代嶺南醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥》認(rèn)為嶺南“地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠疏汗出，氣多上壅”[9]，故而認(rèn)為嶺南地區(qū)居民大多腠理不固。若患太陽傷寒，用辛溫輕劑，即可“遍身漐漐，微似有汗”。在嶺南用麻黃湯，容易過汗，傷津助熱，出現(xiàn)陽明經(jīng)的癥狀，如宋本《傷寒論》第26條，但陳珍閣將其歸咎為“初起有熱證相兼”，總結(jié)為誤治。此外，鄭洪教授總結(jié)嶺南居民“上焦多浮熱”[10]，即出現(xiàn)陳珍閣所言之“初起有熱證相兼”的概率較高，若醫(yī)者不察，診為傷寒，用辛溫峻劑麻黃湯治療，容易熱化，轉(zhuǎn)屬陽明，故陳珍閣言其為誤治，亦非妄言。

傷寒六經(jīng)傳變問題，歷代醫(yī)家爭論不休，關(guān)鍵在于傷寒六經(jīng)傳變“日傳一經(jīng)”發(fā)生的概率比較小，故柯琴從傷寒幾日為見證之期，非傳經(jīng)之日的角度去理解這一問題[11]；方有執(zhí)從傷寒幾日為傳經(jīng)次序的角度進(jìn)行闡述[12]；張景岳從傷寒傳變不可以日數(shù)為拘，亦不可以次數(shù)為拘的角度闡釋[13]；黃元御從失治的角度進(jìn)行闡釋[14]。而陳珍閣從醫(yī)家忽視患者的內(nèi)傷因素，用麻黃湯、葛根湯等誤治的角度詮釋這一過程，一定程度上亦增大了傷寒六經(jīng)傳變“日傳一經(jīng)”的可能性，使其變得更加合理，也為后世醫(yī)家思考傳經(jīng)問題提供了另一種可能。

3 結(jié)語

陳珍閣作為嶺南地區(qū)中西匯通的代表性醫(yī)家之一，受解剖學(xué)的沖擊，否定經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的存在，雖然陳氏此說甚為激進(jìn)[3]，但他在此基礎(chǔ)上，另辟蹊徑，從誤治的角度詮釋傷寒的傳變，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的治法。陳氏的論述，體現(xiàn)了他在特殊歷史時(shí)期下，面對西洋醫(yī)學(xué)的沖擊進(jìn)行的思考與探索，具有明清的時(shí)代特征和嶺南地域氣候特點(diǎn)，對于臨床六經(jīng)病的診治，特別是對嶺南地區(qū)六經(jīng)病，具有一定的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。