張正基于氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)采用針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的經(jīng)驗(yàn)

江伊樂(lè)，黃永紅（指導(dǎo)：張正，2）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基礎(chǔ)理論研究專業(yè)委員會(huì)，廣東 廣州 510095）

失眠是多種因素導(dǎo)致的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為難以入睡、睡眠維持困難（易醒、早醒、醒后難再入睡）、睡眠時(shí)間減少，并伴有疲倦、情緒低落、認(rèn)知障礙等日間功能障礙[1]。失眠是一種常見(jiàn)的臨床疾病，長(zhǎng)期的失眠不僅會(huì)對(duì)人的精神和體力造成影響，造成工作效率和生活質(zhì)量的下降，還會(huì)增加其他疾病的發(fā)病率，甚至可進(jìn)一步加重患者的原有疾病，危害患者的健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的誘發(fā)因素有環(huán)境、心理、社會(huì)、軀體疾病、精神疾病、藥物等[2]，其治療目前主要采用苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、抗抑郁藥物，但這些藥物具有一定的成癮性及副作用。中醫(yī)學(xué)將失眠歸屬于“不寐”，認(rèn)為其病機(jī)主要為陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、氣血不和、臟腑功能失調(diào)，病位在心、肝、膽、腎[3]。中醫(yī)治療失眠常針?biāo)幉⒂?，療效甚佳，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。

張正教授為廣東省針灸學(xué)會(huì)婦兒保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省高校“千百十工程”第二批校級(jí)培訓(xùn)對(duì)象，師從著名針灸學(xué)家張家維教授及南方醫(yī)院李可學(xué)術(shù)傳承基地呂英教授。張正教授開(kāi)展醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)與科研工作30余年，認(rèn)為失眠當(dāng)責(zé)之于人體氣機(jī)升降失和，其治療可從調(diào)理中焦、疏通左右、交通上下入手，采用運(yùn)脾化濕、升肝降膽、交通心腎三法，以運(yùn)軸行輪，使人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)調(diào)和，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將張正教授基于氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)采用針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 基于氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)探討失眠的病機(jī)

氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)理論源于河圖洛書(shū)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與中醫(yī)理論進(jìn)一步結(jié)合。清代醫(yī)家黃元御基于前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉”，提出“土樞四象，一氣周流”的生理模型。清末民國(guó)年間著名醫(yī)家彭子益在此模型上進(jìn)一步深入探討，重視升“君火”與降“相火”，提出了圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)，并指出“調(diào)和陰陽(yáng)，運(yùn)動(dòng)復(fù)圓”為疾病治愈的根本之法[4]。圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為人體可分為五個(gè)部分，分別與五行、五臟、六氣等相對(duì)應(yīng)，以解釋自然界大氣與人體的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)。其中，肝居左，氣主升；心居上，氣屬浮；肺與膽居右，氣主降；腎居下，氣屬沉；脾胃居于中央，脾升胃降，為上下左右四部運(yùn)動(dòng)之樞紐[4-5]。人身之氣，中焦脾胃如軸旋轉(zhuǎn)，輪運(yùn)四維；與此同時(shí)，上部君火、相火借膽木、肺金二氣降于腎水之中，受腎中元陰元陽(yáng)潤(rùn)澤溫動(dòng)，借肝木之氣上升，上承心以成君火，少陰君火升極而降，成少陽(yáng)相火，君火又隨相火下降于腎水中，人體氣機(jī)如此循環(huán)往復(fù)，周流不休，如環(huán)無(wú)端[6-7]。各臟腑氣機(jī)升降和暢，運(yùn)動(dòng)圓融，合成一氣，則人體不??；臟腑氣機(jī)升降失常，運(yùn)動(dòng)不圓，各現(xiàn)各氣，則疾病立至。故依據(jù)人體氣機(jī)升降的圓運(yùn)動(dòng)理論，失眠的病機(jī)可闡述如下：脾胃不運(yùn)致中焦升降不利，中焦擁塞失運(yùn)，整個(gè)機(jī)體的氣機(jī)升降受影響而致失眠；肝失疏泄，膽火不降，左右升降失司，肝郁木陷，膽逆不降，相火不潛而致失眠；心火上炎，腎水沉寒，上下升降失交，上熱下寒，水火不濟(jì)而致失眠?；谑叩臍鈾C(jī)升降運(yùn)動(dòng)失調(diào)之病機(jī)，治療失眠當(dāng)重視調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，從運(yùn)轉(zhuǎn)中焦、左右、上下入手，以恢復(fù)氣機(jī)升降，使氣之運(yùn)動(dòng)周流不休為要。

2 基于氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)采用針?biāo)幗Y(jié)合論治失眠

2.1 脾胃不運(yùn)致中焦升降不利之失眠《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和，則臥不安”，指出失眠與脾胃不和相關(guān)?！鹅`樞·邪客》提出，治療失眠當(dāng)重視消痰降逆、和胃調(diào)中，“飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至”?！秱摗酚涊d：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠”“陽(yáng)明受病也……故身熱，目痛鼻干，不得臥”“喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”；《金匱要略》云：“腹?jié)M，舌萎黃，燥不得睡，屬黃家”。以上論述均提示胃津不足、陽(yáng)明經(jīng)熱、陽(yáng)明腑實(shí)、脾濕胃燥可導(dǎo)致脾胃失和，從而影響睡眠[8]。

張正教授指出，脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，五臟之升降化生于中焦脾胃之升降，從而產(chǎn)生人體的生命活動(dòng)。脾土左升則肝木與腎水俱升，胃土右降則肺金與心火俱降。脾不升則水木下陷，胃不降則火金上逆。若中焦擁塞失運(yùn)，將影響整個(gè)機(jī)體的氣機(jī)升降，從而產(chǎn)生失眠癥狀。臨床上，此類失眠患者多表現(xiàn)為疲倦嗜睡、精神恍惚、似睡非睡，并伴有肢體困重、腹脹脘痞、口苦心煩、大便黏滯等濕熱并見(jiàn)的脾胃癥狀。老中醫(yī)李可認(rèn)為：“陽(yáng)明之燥永不敵太陰之寒濕”；清代醫(yī)家黃元御亦云：“濕勝者常多，燥勝者常少”。此類失眠患者的中焦表現(xiàn)多以脾濕為主，兼見(jiàn)胃熱，且此熱是由濕困脾土，胃土不降導(dǎo)致，濕郁一除，中軸復(fù)運(yùn)，則熱象自除。中藥治療當(dāng)以運(yùn)脾化濕為法，方選半夏秫米湯加減，半夏降胃氣之逆，秫米補(bǔ)土理滯祛濕。針刺方面則可選用扶正套穴[9]（雙側(cè)合谷、曲池、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海），合谷與太沖上下相配，行氣解郁，理氣安神；曲池通里達(dá)表，通上達(dá)下，清熱化痰；足三里補(bǔ)氣升陽(yáng)，三陰交健脾滋陰，兩穴陰陽(yáng)同用，一升一降，以達(dá)運(yùn)脾和胃、補(bǔ)血生氣之效；中脘、天樞、氣海養(yǎng)血升陽(yáng)。諸穴并用，可健脾理氣，斡旋中軸，運(yùn)轉(zhuǎn)四旁，使氣機(jī)升降復(fù)圓，陰陽(yáng)交合而人體入眠。

2.2 左右肝膽升降失司之失眠清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中提出：“肝氣不舒，則肝血必耗，……木中之血上不能潤(rùn)心”，則致失眠；明代的秦景明在其著作《癥因脈治》中云：“肝火擾動(dòng)血室則夜臥不寧”；隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》則曰：“若但虛煩，而不得眠者，膽冷也”；清代醫(yī)家張璐的《張氏醫(yī)通》則認(rèn)為：“飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥”。以上歷代醫(yī)家的論述均提示失眠與肝膽密切相關(guān)[10]。

張正教授認(rèn)為，正常的睡眠有賴于正常的肝升膽降，失眠多責(zé)之于肝郁木陷，膽逆不降，相火不潛。此類患者臨床多見(jiàn)眠淺夢(mèng)多、夜間1∶00~3∶00時(shí)易醒，醒后難以入睡，并有頭脹、口苦、脅痛、焦慮、情緒激動(dòng)或低落等肝膽癥狀。中藥治療當(dāng)以疏肝利膽為法，方選柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡、桂枝助肝木之升，黃芩、龍骨、牡蠣降膽經(jīng)之上逆，半夏、茯苓、生姜健脾利濕，相火上逆，中氣與津液必傷，故以人參、大棗補(bǔ)氣生津，顧護(hù)脾胃，諸藥合用，理肝膽，散木結(jié)，顧脾胃。針刺方面，可選用降壓套穴[9]（雙側(cè)風(fēng)池、合谷、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、照海、太沖）。此穴組的名稱為降壓，實(shí)則具有疏肝潛陽(yáng)、調(diào)氣活絡(luò)之功效。其中，風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺風(fēng)池可瀉肝膽之熱，調(diào)和氣血，清腦明目；陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，有疏肝清熱之效；曲池善清內(nèi)外之熱；三陰交、照?？绅B(yǎng)陰生精，補(bǔ)腎健脾；足三里和胃生氣；合谷與太沖為行氣解郁之要穴。此穴組疏肝清膽，調(diào)節(jié)中氣，使左右升降得宜，則氣機(jī)舒展，睡眠乃安。

2.3 上下心腎升降失交之失眠南宋醫(yī)家嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》記載：“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交……夢(mèng)寐不安”；清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中提出：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不相交耳。……心過(guò)于熱，而腎過(guò)于寒也。欲安心者，治腎也”；明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)”。以上醫(yī)家的論述均提示失眠與心腎不交有關(guān)。

張正教授認(rèn)為，心腎不交之失眠，概因心火炎熱，在上不降，腎水寒冷，在下不升，乃至上熱下寒，水火不濟(jì)。此類患者臨床多見(jiàn)入睡困難，易醒，醒后難眠，并見(jiàn)心煩、潮熱盜汗，頭胸部常熱但膝蓋常冷，口干喜溫水，不耐煎炸食物，亦不耐寒涼之品，易上火又易外感等一系列心腎不交的表現(xiàn)[11]。中藥治療當(dāng)以交通心腎為法。若熱象明顯者，以心火不降為主，用黃連阿膠湯加減；若寒象明顯者，以腎水不升為主，則用附子湯、四逆湯加減。黃連阿膠湯的黃連、黃芩、白芍收束相火，使心火下降，雞子黃溫腎補(bǔ)液，上交于心，阿膠育陰潤(rùn)燥，夜交藤、豆豉、丹參宣絡(luò)通郁，諸藥并用，清火滋陰，心腎交通，煩止眠酣。附子湯、四逆湯中，采用附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)以恢復(fù)氣機(jī)升降動(dòng)力，白芍?jǐn)拷?，人參、干姜、炙甘草溫補(bǔ)中氣，茯苓、白術(shù)泄?jié)?，諸藥合用可溫腎補(bǔ)火。水中陽(yáng)足，君火自足，則心腎復(fù)交。針刺方面，可選用補(bǔ)腎套穴[9]（雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、中空），并配合心俞放血。腎俞、氣海俞、大腸俞皆屬膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)互為表里，針刺此三穴可補(bǔ)腎陰陽(yáng)，化氣利濕；中空穴為經(jīng)外奇穴，位于腰下部，第五腰椎棘突兩側(cè)各開(kāi)3.5寸，亦具有補(bǔ)腎益精之用。心俞放血可行血祛熱，促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢。

3 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，女，81歲?；颊咭颉笆?個(gè)月余”于2020年7月4日就診?；颊咦栽V近1個(gè)月來(lái)多于凌晨1∶00~2∶00時(shí)醒來(lái)，難再入睡?？滔掳Y見(jiàn)：眠淺夢(mèng)多，雙眼常有較多水性分泌物，雙眼皮發(fā)癢，用手搔抓后易爛眼角。易上火，上火則雙目分泌物增多，眼皮癢劇，雙目不識(shí)，咽干?？诟煽诳剩嫸?，溫?zé)犸嬀伞Ｒ归g口渴明顯。無(wú)明顯怕冷怕熱，汗少。胃納可。大便每日1~2次，前硬后軟。舌淡紫，苔薄黃，脈沉。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（肝膽升降失司）。治法：升肝降膽，疏通左右。中藥處方：柴胡12 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），紅參15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸9 g，厚樸6 g，紅棗10 g，白芍6 g，枳殼6 g，炙甘草15 g。共處方6劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。針刺選穴：降壓套穴合四神聰、本神、攢竹、神門(mén)、臂臑。選用0.25 mm×25 mm及0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺治療，手法需輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，不追求強(qiáng)烈刺激。針刺得氣后，留針30 min，每周治療2次。

2020年7月25 日二診。患者睡眠較前明顯改善，入睡容易，可直接睡至第二日早上。眼部分泌物及眼部發(fā)癢明顯好轉(zhuǎn)。近幾日額頭、鼻周稍出汗，大便轉(zhuǎn)正常，不干不爛。舌淡苔薄中稍干，邊有涎沫，脈沉弱。中藥處方：柴胡9 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），桂枝6 g，生石膏15 g，烏梅10 g，葛根30 g，白芍15 g，大棗15 g，炙甘草15 g，知母9 g，附子3 g。共處方6劑，每日1劑。煎服法同前。針刺選穴：降壓套穴，針刺方法同前。雙胃俞放血，選用0.50 mm×22.00 mm注射針頭快速淺刺3~5次，隨后將真空抽氣罐于針刺處行拔罐治療，留罐5 min。

2020年8月1 日三診。睡眠正常，雙眼無(wú)分泌物，雙眼角偶癢，大便正常。中藥處方：二診方去生石膏、知母、附子，加黃芩6 g、黨參15 g。共處方6劑，每日1劑。煎服法同前。針刺選穴：降壓套穴。

患者行針刺治療共9次，三診后隨訪1個(gè)月，失眠未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：此病案患者的失眠當(dāng)責(zé)之左右升降失司。肝膽運(yùn)動(dòng)互根，膽經(jīng)不降，相火不下，陽(yáng)不入于陰，則肝經(jīng)不升，陰陽(yáng)不相順接，人寤而不寐。夜間1∶00~2∶00時(shí)屬丑時(shí)，此時(shí)血?dú)饬髯⒂谧阖赎幐谓?jīng)，左右升降無(wú)序表現(xiàn)更為明顯，故醒而難再入睡?；颊呖诳拭黠@，雙眼分泌物多，瘙癢，咽干口干，易上火，俱為右路不降，相火浮攝于上之表現(xiàn)。脈沉弱而雙寸差，亦為左路不升，肝木郁滯之佐證。左右升降失衡，必將影響中焦運(yùn)動(dòng)，故大便前干后軟。治療上，中藥處方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡升肝經(jīng)，龍骨、牡蠣、白芍、山茱萸降膽經(jīng)之逆；當(dāng)歸、熟地黃滋陰以斂火，菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎以涵肝，助肝木生化，四藥與牛膝合用，加強(qiáng)升肝降膽之力；人參、大棗、灸甘草補(bǔ)氣生津，顧護(hù)脾胃，枳殼、厚樸開(kāi)通滯氣。針刺處方選用降壓套穴為主，患者眼部癥狀明顯，加用四神聰、本神、攢竹、神門(mén)、臂臑，以調(diào)肝潛陽(yáng)、醒腦明目、安神定志。

患者二診時(shí)，左右、中焦氣機(jī)升降較前改善，出現(xiàn)額頭、鼻周出汗之陽(yáng)明熱象。中藥守前方加減，予柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、烏梅，升降肝膽二氣，并予少量附子溫腎益木，使四周運(yùn)動(dòng)復(fù)圓；大棗、灸甘草顧護(hù)脾胃，葛根升陽(yáng)明經(jīng)氣，石膏與知母去陽(yáng)明之熱，五藥聯(lián)用運(yùn)轉(zhuǎn)中軸。針灸處方續(xù)予降壓套穴清火明目，輪運(yùn)肝膽氣機(jī)，加予胃俞放血去陽(yáng)明之熱。

患者三診時(shí)諸癥皆消，僅雙眼角偶癢，故去生石膏、知母、附子，加黨參補(bǔ)中，黃芩清降逆氣。經(jīng)針?biāo)幉⒅魏?，患者失眠癥狀顯著改善。

4 結(jié)語(yǔ)

人體之氣機(jī)運(yùn)動(dòng)如軸，四維如輪，一旦軸不轉(zhuǎn)，輪不運(yùn)，氣機(jī)逆亂，將產(chǎn)生失眠及諸多疾病。張正教授基于中醫(yī)的整體觀，著眼于調(diào)整人體氣機(jī)，重視調(diào)節(jié)各臟腑運(yùn)動(dòng)，采用運(yùn)脾化濕、升肝降膽、交通心腎療法治療失眠，則人體中焦、左右、上下氣機(jī)升降狀態(tài)恢復(fù)正常，臟腑功能恢復(fù)，陰陽(yáng)相交，自可安然入寐。張正教授針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠，選穴方便，治療效果較顯著，值得臨床推廣。