針刺治療中風(fēng)后失語癥的研究進(jìn)展

卓碧芳，張夢龍，秦晨陽，桑博默，孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)針灸臨床研究中心，天津 300381)

中風(fēng)是一種以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的臨床特征[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球最新十大死因中，中風(fēng)是造成死亡的第二大致死疾病[2]，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾、認(rèn)知功能障礙的主要原因之一[3]。中風(fēng)后失語癥(post-stroke aphasia，PSA)則是中風(fēng)各類功能殘障中最具破壞性的癥狀之一[4]，超過三分之一的中風(fēng)幸存者患有失語癥，其中30%～43%仍長期受影響[5]。相關(guān)研究表明，失語癥在中風(fēng)急性期和中風(fēng)后康復(fù)期的發(fā)生率分別為30%和34%[6]。Hyejin Lee及Caroline Baker指出[7-8]，PSA患者的社區(qū)活動非常有限，并且由于PSA患者通常會經(jīng)歷心理健康問題，因此抑郁癥與焦慮癥的患病率提高，而抑郁癥與社區(qū)融合和生活質(zhì)量(QOL)的減少密切相關(guān)。除此之外，PSA患者常出現(xiàn)白天嗜睡、疲勞、注意力下降等伴隨癥狀。由此可見，PSA既嚴(yán)重危害患者的身心健康, 又給患者及其家屬帶來精神上的壓力與生活上的不便，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSA的病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，其病機(jī)為肝風(fēng)、痰濁、瘀血等病理因素蒙蔽腦竅，臟腑虧虛不能濡養(yǎng)腦脈，致使腦脈不通、口舌經(jīng)筋失養(yǎng)而失語[9]。PSA是語言獲得后障礙，由于腦血管疾病造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能整合異常及神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，大腦優(yōu)勢半球受損發(fā)生的高級神經(jīng)功能障礙，患者多表現(xiàn)為不同程度的語言功能受損甚至喪失，出現(xiàn)聽、說、讀、寫、計算等方面障礙[10-11]。對于PSA，常用的療法有針刺療法(如頭針、舌針、體針等)、藥物治療、言語康復(fù)訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱直流電刺激等。近年來，針刺治療PSA已取得一定進(jìn)展，無論是單純針刺療法或是針刺聯(lián)合療法在治療PSA都具有獨特的優(yōu)勢，且針灸具有療效明顯、價格便宜、運用靈活、不良反應(yīng)少等特點[12]，因此針刺療法及其聯(lián)合療法越來越成為研究者們的關(guān)注點，現(xiàn)就近年來針灸治療中風(fēng)后失語癥的臨床研究做綜述如下。

1 單純針刺治療

由于中風(fēng)后失語的病因病機(jī)與全身臟腑經(jīng)脈都有著直接和間接的聯(lián)系[13]，因此通過刺激相應(yīng)腧穴，可達(dá)到益氣活血通絡(luò)的功效，使氣血得以濡養(yǎng)舌脈，增強(qiáng)舌的功能, 促進(jìn)語言功能的康復(fù)。體針是目前臨床針刺方法中運用最多、也最為廣泛的方法，但常不單獨運用，多與舌針、頭針配合使用。劉俊雙[14]治療腦梗后氣虛血瘀型運動性失語癥，試驗組給予健脾養(yǎng)心通絡(luò)針刺法，腧穴為四神聰、神道、通里、神門、公孫、三陰交；對照組予Schuell語言訓(xùn)練；試驗組臨床療效總有效率為91.67%，明顯高于對照組72.22%，統(tǒng)計結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。思聰、安軍明等[15]認(rèn)為PSA的主要病因為風(fēng)、痰、瘀，治以醒腦開竅、瀉火逐痰、化瘀通經(jīng)，取主穴為百會、四神聰、廉泉、八邪、印堂、風(fēng)池、太陽，配合中醫(yī)辨證治療PSA療效明顯?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“手少陰心經(jīng)之別系舌本,足太陰脾經(jīng)連舌本,散舌下,足少陰腎經(jīng)挾舌本,足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本。”由此可見，舌的功能恢復(fù)與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。針刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)上的腧穴體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想，“經(jīng)脈所過，主治所及”，通過聯(lián)絡(luò)十二經(jīng)脈，擴(kuò)大主治范圍，調(diào)節(jié)全身；配合舌針與頭針的運用，局部取穴，刺激對應(yīng)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“腧穴所在，主治所及”的治療原則，遠(yuǎn)近配合取穴更好地促進(jìn)語言功能地恢復(fù)，是目前臨床上最常用的治療PSA的配穴方法。

目前除了聯(lián)合使用頭針、舌針及體針的配穴方法治療PSA之外，單獨運用舌針或頭針治療PSA的方法在臨床中也較為常見。研究表明[16]，針刺舌體不僅可以刺激與舌體聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)達(dá)到疏通經(jīng)氣、調(diào)整氣血、開竅醒神的目的，且有利于濡養(yǎng)舌體、增強(qiáng)舌的功能活動。李莉[17]將PSA患者隨機(jī)分為試驗組與對照組，根據(jù)管氏舌針穴位圖，試驗組選取金津、玉液、聚泉、中矩、心穴、肝穴、脾穴、腎穴點刺；對照組采用常規(guī)針刺治療；經(jīng)過治療后，試驗組復(fù)述、自發(fā)談話語言功能及在改善失語程度上明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，肯定了舌針治療中風(fēng)后失語癥的療效。舌針療法是在中醫(yī)理論及現(xiàn)代生物全息論的指導(dǎo)下針刺舌體上某些特定穴位以治療疾病的方法, 是新創(chuàng)立的一種微針療法[18]。由于舌涉及許多攝取任務(wù)和言語，它有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、血管供應(yīng)和淋巴管。因此，通過特定穴位來刺激連接血管、淋巴、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵區(qū)域，可能會觸發(fā)神經(jīng)的信號傳遞和神經(jīng)傳遞的增強(qiáng)[19]，從而促進(jìn)語言功能的恢復(fù)?！端貑枴っ}要精微論》曰：“頭者，精明之府”，《難經(jīng)·四十七難》言：“人頭者，諸陽之會也”，頭與人體五臟六腑密切相關(guān)，語言功能與頭部腧穴亦密切相關(guān)。針刺頭皮特定區(qū)域可起到疏通經(jīng)氣、活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑及開竅解語的作用[20]。封麗華等[21]將120例中風(fēng)后失語的患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療(風(fēng)府、啞門等)，結(jié)果顯示觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，肯定了頭針治療PSA的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺頭部腧穴可以擴(kuò)張腦皮質(zhì)血管，改善病變皮層的血液供應(yīng)及血流速度，激活并調(diào)動腦細(xì)胞功能，促進(jìn)腦組織營養(yǎng)代謝[22]，由此可見頭針療法可有效改善患者的語言功能。

2 聯(lián)合治療

2.1 針?biāo)幝?lián)合治療

心、腎、肝、脾經(jīng)脈循行皆經(jīng)過舌或咽喉，因此五臟及腦的功能失調(diào)可影響正常的語言功能的發(fā)揮。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后恢復(fù)期的病因病機(jī)多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，其中痰瘀是重要的病理環(huán)節(jié)，故治以祛痰熄風(fēng)、活血通絡(luò)為主[23]。研究表明，化痰行氣活血等藥物可能改善病灶周圍血液供應(yīng)，增加血流灌注，解除血管痙攣，提高神經(jīng)組織缺氧耐受性，促進(jìn)毛細(xì)血管網(wǎng)增加與側(cè)支循環(huán)的開放，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[24]。同時，針刺療法通過刺激對應(yīng)的語言區(qū)，促進(jìn)受損語言區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦組織缺血、缺氧，從而促進(jìn)語言功能恢復(fù)[25]。臨床研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療中風(fēng)后失語癥的臨床療效明顯優(yōu)于單純的針刺或中藥治療。莊蘭英等[26]將80例PSA患者隨機(jī)分為單獨治療組(化痰解語湯)和聯(lián)合治療組(化痰解語湯聯(lián)合針刺組)，并分析比較兩組患者的漢語、失語成套測驗評分和臨床療效，結(jié)果顯示總有效率為87.5%的聯(lián)合治療組各項評分及臨床療效均優(yōu)于總有效率為65.0%的單獨治療組(P<0.05)，這一結(jié)果肯定了針?biāo)幝?lián)合治療PSA的療效，也為臨床治療提供了依據(jù)。潘波[27]將64例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組予解語丹治療，觀察組予舌針配合解語丹治療，治療后觀察組總有效率為96.88%，明顯高于對照組總有效率81.25%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大量的臨床證據(jù)都肯定了針?biāo)幗Y(jié)合治療PSA的療效，使得針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法已在臨床得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，藥理學(xué)方法旨在重新平衡神經(jīng)遞質(zhì)活動，有研究提出單獨使用增強(qiáng)修復(fù)的藥物不太可能優(yōu)化增強(qiáng)功能恢復(fù)，而建議使用聯(lián)合療法以促進(jìn)恢復(fù)[28-29]。任紅微等[30]運用針刺聯(lián)合鹽酸美金剛治療PSA,結(jié)果顯示治療組總有效率93.55%(95%CI=78.55%～99.20%)，高于對照組總有效率68.97%(95%CI=52.12%～85.81%)，肯定了針刺聯(lián)合西藥治療PSA的療效。目前，西藥常常作為治療PSA的輔助手段或替代療法而被運用于臨床治療中。

2.2 針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療

語言康復(fù)訓(xùn)練是針對獲得性腦損傷導(dǎo)致的語言功能障礙而采取的系統(tǒng)處理方法，能有效刺激神經(jīng)，促進(jìn)受損的語言中樞神經(jīng)重獲神經(jīng)支配，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[31-32]。任超展等[33]將70例中風(fēng)后運動性失語患者隨機(jī)分為兩組，對照組進(jìn)行基礎(chǔ)治療聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上予“金鉤釣魚”開竅解語針法(穴位取啞門、金津、玉液、合谷等)治療，治療后觀察組總有效率為94.3%，優(yōu)于對照組總有效率80.0%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肯定了針刺聯(lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效。柳鋼、孫健健等[34]將68例腦卒中后失語癥患者隨機(jī)分為兩組，對照組予基礎(chǔ)治療和語言康復(fù)練習(xí)，觀察組予基礎(chǔ)治療及語言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合“醒腦開喑法”針刺治療(穴位取水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、廉泉、百會、風(fēng)府、啞門、合谷、太沖)，結(jié)果顯示觀察組總有效率為91.2%，優(yōu)于對照組總有效率67.6%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明針刺結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中后失語癥的康復(fù)療效。另有研究表明，言語康復(fù)訓(xùn)練可充分利用語言中樞殘留功能，提高患者的語言表達(dá)能力[35]。針灸與言語康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合治療能夠地提高PSA的臨床療效。

2.3 針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為一種新的非侵入性治療手段開始廣泛應(yīng)用于失語癥的康復(fù)[36]，通過刺激腦部神經(jīng)結(jié)構(gòu)及調(diào)整突觸等方式影響神經(jīng)遞質(zhì)、基因表達(dá)水平，最終重建皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)，使大腦各區(qū)域協(xié)調(diào)一致地工作，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)[37]。葉家盛、彭智聰[38]將40例中風(fēng)后運動性失語的患者隨機(jī)分為兩組，在兩組均給予基礎(chǔ)治療地同時，對照組采用rTMS治療，治療組采用頭針聯(lián)合rTMS治療，治療后比較兩組漢語失語癥評定量表(ABC)中各項語言功能得分變化情況及患者的臨床療效。結(jié)果顯示，治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，頭針結(jié)合rTMS治療腦卒中后運動性失語療效確切。尹昱等[39]將93例非流利型失語癥患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)語言康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合rTMS治療，比較兩組臨床療效，觀察組總有效率為95.65%，明顯優(yōu)于對照組總有效率71.74%(P<0.05)，針刺結(jié)合rTMS對非流利型失語癥語言功能的療效顯著，可明顯改善患者自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述和命名能力。近年來，rTMS已成為治療PSA的干預(yù)手段之一，已有越來越多的文獻(xiàn)肯定了rTMS對語言功能恢復(fù)的療效。因針灸聯(lián)合rTMS的臨床療效明顯，此種聯(lián)合治療的方法逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。

2.4 針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療(tDCS)

tDCS是一種通過改變神經(jīng)元靜息電位的、調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性以調(diào)控神經(jīng)活動的非侵入性的經(jīng)顱刺激方法[40]。有證據(jù)表明，tDCS可以促進(jìn)慢性腦卒中后失語癥的語言恢復(fù)，同時個體化的tDCS治療可以持續(xù)地促進(jìn)失語癥的恢復(fù)[41]。賈博惟等[42]通過頭針聯(lián)合tDCS的個案分析初步說明，頭針結(jié)合tDCS較僅進(jìn)行頭針治療對于失語癥的恢復(fù)療效更加顯，肯定了針刺聯(lián)合tDCS對中風(fēng)后失語癥的療效。謝靜霞等[43]將60例中風(fēng)后失語癥的患者隨機(jī)分為兩組，均給予頭針治療, 研究組加用tDCS治療，結(jié)果顯示研究組NIHSS評分、ADL評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，總有效率研究組高于對照組(P<0.05),經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合頭針治療腦卒中失語癥可改善語言溝通能力。tDCS的治療效果具有長期性與普遍化，且刺激面積大、操作簡單及不良反應(yīng)小等特點[44-45]。近年來逐漸應(yīng)用于臨床治療。

2.5 其他聯(lián)合療法

針刺治療PSA相關(guān)聯(lián)合療法多種多樣。費愛華等研究者[46]比較了解語膏穴位貼敷結(jié)合針刺與單純針刺或單純解語膏穴位貼敷治療PSA的療效差異，結(jié)果顯示，穴位貼敷結(jié)合針刺組總有效率為86.2%，優(yōu)于針刺組總有效率67.9%與穴位貼敷組總有效率69.0%(P<0.05)。原相麗等[47]比較了針灸聯(lián)合高壓氧與單純高壓氧治療PSA的療效，結(jié)果證實針灸結(jié)合高壓氧治療PSA的療效確切，對患者自主生活能力及語言能力的恢復(fù)、重塑自信起到積極作用。邱麗芳等[48]比較了針刺聯(lián)合反應(yīng)擴(kuò)充療法(RET)與單純RET對PSA患者的臨床療效，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合RET的各項數(shù)據(jù)(WAB、CADL及SAQOL-39g)均優(yōu)于單純RET組(P<0.05)，肯定了針刺聯(lián)合RET療法對PSA的療效。陳付艷等[49]比較針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激與單純針刺治療PSA的療效差異，結(jié)果顯示，單純針刺組總有效率為81.6%，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組總有效率為89.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。近年來，大量的研究表明，針刺聯(lián)合療法對于治療PSA的有效率優(yōu)于單一的治療，由此可見，越來越多的針刺聯(lián)合治療PSA的手段為臨床所應(yīng)用并呈現(xiàn)多元化發(fā)展。

從總體上來看，治療PSA的手段多種多樣，在除針刺之外的諸多治療手段中，語言康復(fù)治療是PSA急、慢性期的首選治療方法。同時藥物治療和非侵入性腦刺激(NIBS)越來越多地被用于治療PSA。NIBS作為失語癥的輔助治療手段正受到越來越多的關(guān)注和研究，其中經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激可調(diào)節(jié)大腦可塑性，并具有長期性與安全性，是兩種目前最流行的腦電刺激技術(shù)。目前針刺的相關(guān)聯(lián)合治療手段是臨床上治療PSA的常用方法。針刺聯(lián)合療法的臨床療效優(yōu)于單一的治療，并且針刺治療與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及藥物的結(jié)合治療不僅體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念與辨證論治的思想，發(fā)揮了針灸整體調(diào)節(jié)、療效迅速的優(yōu)勢，同時也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)等非侵入性技術(shù)的長期性與針對性治療的優(yōu)勢，二者結(jié)合既互補，又提高了臨床療效，內(nèi)外同治，是安全可行的方法。

3 現(xiàn)狀分析與展望

大量研究肯定了針刺治療PSA的療效，且證明針刺聯(lián)合治療的療效不僅優(yōu)于單一的針刺治療，而且聯(lián)合療法的應(yīng)用大大提升了中風(fēng)后失語癥患者的恢復(fù)率與生活質(zhì)量，因此針刺及針刺聯(lián)合療法也逐漸成為目前臨床上治療PSA的常用方法。但是，也存在著許多亟須解決的問題，以下方面尚需進(jìn)一步探索和深入研究：①由于我國方言眾多，且與普通話在發(fā)音、語調(diào)方面差異巨大[50]，而存在對漢語言的發(fā)音與語調(diào)的評估尚不充分的情況。盡管我國大力推廣普通話，仍有很多地方習(xí)慣使用方言，尤其面對僅會使用方言的老年失語癥患者時，常規(guī)的語言檢查法會使結(jié)果產(chǎn)生偏倚，從而影響臨床判斷。②PSA相關(guān)發(fā)病機(jī)制與恢復(fù)機(jī)制的研究對于PSA的診斷和治療意義重大[51]。但目前多數(shù)研究為臨床研究，而關(guān)于PSA的發(fā)病機(jī)制以及針灸治療失語癥的相關(guān)恢復(fù)機(jī)制的研究相對較少。目前普遍認(rèn)為PSA的發(fā)病機(jī)制主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能整合異常及神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損所致；關(guān)于PSA的恢復(fù)機(jī)制則多認(rèn)為與健側(cè)的補償代償、神經(jīng)的可塑性、周圍腦組織水腫消除、腦血管重建以及大腦結(jié)構(gòu)與功能的快速重組等多種因素有關(guān)[52-54]。盡管如此，PSA的發(fā)病機(jī)制與恢復(fù)機(jī)制仍不十分明確。③針刺作為一類特殊的治療手段，由于其存在的不穩(wěn)定性限制了針刺臨床試驗的規(guī)范性、可重復(fù)性及可靠性。石學(xué)敏院士提出的“針刺手法量學(xué)”理論[55]，很好地填補了這一空白。石學(xué)敏院士指出，針灸治療學(xué)走向劑量化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化就必須實現(xiàn)針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化[56]。將“針刺手法量學(xué)”理論運用于針刺臨床試驗對于規(guī)范臨床研究、提高臨床研究質(zhì)量、推動針灸臨床的發(fā)展有積極意義。④目前國內(nèi)發(fā)表了眾多針刺治療PSA的隨機(jī)對照試驗的文章，高質(zhì)量文章相對較少，使得試驗結(jié)果缺乏可靠性，隨機(jī)對照試驗中實驗組與對照組的設(shè)計也缺乏規(guī)范性。有研究表明[57]，針刺治療PSA雖然具有一定優(yōu)勢，但由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究而使得試驗結(jié)果缺乏一定的說服力。⑤針灸與安慰針的作用在治療PSA患者中的長期療效差異有待研究[58]。

綜上所述，針刺聯(lián)合療法治療PSA的療效確切，是目前臨床治療及研究中治療PSA的常用治療手段。但針對研究存在的不足，今后可在結(jié)合前人的研究經(jīng)驗與結(jié)果的同時，加強(qiáng)對漢語言、語音、語調(diào)的評估，豐富PSA的機(jī)制研究，加強(qiáng)針刺手法量學(xué)在中風(fēng)后失語癥的應(yīng)用的研究，同時增加多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究以提高今后的研究質(zhì)量。此外，隨著人口老齡化日益加劇以及缺乏相關(guān)神經(jīng)疾病的有效治療的背景下，PSA發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尋找超越藥理學(xué)和語言康復(fù)的新治療方法勢頭正在增強(qiáng)，尤其側(cè)重于神經(jīng)保護(hù)策略、神經(jīng)修復(fù)和不同類型的康復(fù)方法，即使在中風(fēng)發(fā)作多年后也能促進(jìn)大腦修復(fù)和改善臨床效果[59]。與此同時，從治未病的角度出發(fā)，在著眼于疾病治療的同時也要注重疾病的預(yù)防，研究者們可在后續(xù)的醫(yī)學(xué)研究中針對中風(fēng)病的高危人群開展預(yù)防醫(yī)學(xué)與針灸治療相結(jié)合的手段，降低中風(fēng)病的發(fā)生率從而來降低PSA的發(fā)病率。