四君子湯及其加味方防治腫瘤的機制研究進展

梁華，張君成，李奇瑋，李澤光

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

四君子湯源于《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草4味藥材組成。作為補氣健脾的代表方，其配伍上重在補益脾胃之虛，兼以苦燥淡滲以祛濕濁，頗合脾欲緩、喜燥惡濕之性，其功用主要為補氣健脾?！秲?nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，惡性腫瘤的病因病機主要為正氣不足，邪氣內(nèi)干，治療多以扶正祛邪為主。近年來，臨床上使用經(jīng)典補氣方四君子湯在預(yù)防、治療及輔助治療惡性腫瘤方面均發(fā)揮了良好的療效。本文就四君子湯及其加味方治療惡性腫瘤的機制進行綜述。

1 防治癌前病變

惡性腫瘤發(fā)生是一個漸進式過程，一般都要經(jīng)過由正常到癌前病變再發(fā)展為癌的過程，研究發(fā)現(xiàn)四君子湯及加味方能夠預(yù)防和逆轉(zhuǎn)由癌前病變向癌的轉(zhuǎn)變。單羧酸轉(zhuǎn)運蛋白4(MCT4)是細(xì)胞內(nèi)外pH調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子之一[1]，細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)物(CD147)是一種跨膜蛋白，可與MCT4協(xié)同轉(zhuǎn)運乳酸[2]。喻俊榕等[3]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可顯著改善胃癌前病變(GPL)大鼠胃黏膜上皮腺體結(jié)構(gòu)、排列紊亂以及細(xì)胞異型性等病理表現(xiàn)，并能降低GPL大鼠胃黏膜乳酸含量，降低MCT4和CD147蛋白表達及mRNA表達。表明四君子湯能逆轉(zhuǎn)病理改變，防治胃癌前病變，其作用機制可能與調(diào)節(jié)MCT4和CD147過度表達，調(diào)節(jié)胃黏膜上皮微酸環(huán)境有關(guān)。馮琛等[4]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對小鼠上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化胃癌瘤體的體積具有抑制作用，可降低N鈣蛋白和β-catenin的蛋白表達，表明四君子湯可逆轉(zhuǎn)小鼠胃癌上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，為胃癌的治療提供方向。

2 抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

正常細(xì)胞是在抑制和生長信號的雙向調(diào)控下保持動態(tài)平衡，而癌細(xì)胞可使細(xì)胞生長和細(xì)胞周期處于無序狀態(tài)，從而無限增殖。研究表明四君子湯及加味方含藥血清可抑制惡性腫瘤細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[5]。

PI3K/AKT/mTOR信號通路參與調(diào)節(jié)包括細(xì)胞生存、增殖、凋亡等諸多環(huán)節(jié)，對腫瘤的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要[6]。施勝英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，加味四君子湯含藥血清(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)呈濃度依賴性抑制肝癌Hep-G2細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻滯細(xì)胞于G0/G1期，其作用機制與抑制其關(guān)鍵靶點蛋白激酶B(AKT)，雷帕霉素靶蛋白(m TOR)，核糖體S6蛋白激酶(S6)，真核翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白(4EBP1)的磷酸化，進而上調(diào)與凋亡相關(guān)的底物Bax、Bcl-2，下調(diào)與控制細(xì)胞周期的底物Cyclin D1有關(guān)，表明加味四君子湯對PI3K/Akt/mTOR信號通路具有一定阻斷作用。

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)是腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細(xì)胞，其中M2型巨噬細(xì)胞與大腸癌的發(fā)展密切相關(guān)[8]。張欣悅等[9]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯(黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、薏苡仁、藤梨根、石見穿、大血藤、白花蛇舌草)能有效抑制小鼠CT26大腸癌移植瘤細(xì)胞的增殖，下調(diào)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞CD68和CD206的表達。有研究證實CD68是巨噬細(xì)胞標(biāo)志物[10]，CD206是M2型巨噬細(xì)胞特異性標(biāo)志物[11]，故推測四君子湯可通過下調(diào)M2型TAMs的表達，抑制大腸癌移植瘤細(xì)胞增殖。

STAT3[12]是信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子的主要成員，參與腫瘤細(xì)胞的增殖及凋亡[13-14]。張待娣等[15]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯提取物呈濃度依賴性地抑制三陰性乳腺癌細(xì)胞MDA-MD-468的增殖和遷移，促進其凋亡，使G2期細(xì)胞減少，其作用機制與降低細(xì)胞中STAT3蛋白表達水平有關(guān)。朱月伊[16]等研究發(fā)現(xiàn)四君子湯功能與STAT3抑制劑相似，可影響NK細(xì)胞活性，抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖，并能降低IFN-γ分泌，降低程序性死亡受體PD-1，PD-L1[17]表達。有研究表明STAT3可結(jié)合啟動子直接或間接增加PD-1，PD-L1表達，而PD-1，PD-L1存在于NK細(xì)胞表面，可對NK細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用[18-20]，故四君子湯抑制大腸癌細(xì)胞增殖的作用機制可能與調(diào)控STAT3信號通路，影響IFN-γ分泌，降低PD-1，PD-L1表達進而改善NK細(xì)胞活性有關(guān)。

田黎等[21]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯含藥血清可顯著抑制甲狀腺癌細(xì)胞株(KMH-2和8305C)細(xì)胞及側(cè)群細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Bax/Bcl-2比例增加，促進Cytochrome C含量升高，激活凋亡促進基因Caspase-3，表明四君子湯可激活線粒體凋亡途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。劉宏杰等[22]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯含藥血清(黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、甘草)可明顯抑制對人肝癌細(xì)胞株SK-HEP-1細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞的遷移能力，顯著提高細(xì)胞的早期凋亡率和總凋亡率，其作用機制與上調(diào)Caspase-3 mRNA基因表達有關(guān)。郭雋馥等[23]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可顯著增加人肺腺癌(SPCA1)細(xì)胞凋亡率，上調(diào)細(xì)胞中Caspase-3、Caspase-8和Caspase-9mRNA含量。表明促凋亡可能是四君子湯治療惡性腫瘤的潛在機制。

3 抑制腫瘤血管生成

腫瘤生長和轉(zhuǎn)移依賴于新生血管生成，抑制腫瘤血管的生成，可有效阻斷腫瘤的發(fā)展進程[24]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管內(nèi)皮生長因子受體2(VEGFR2)是介導(dǎo)新生血管生成的重要因素，是促進腫瘤血管生成最強的細(xì)胞因子[25]。金彤等[26]觀察加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)對H22荷瘤小鼠移植瘤血管生成的影響中發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，加味四君子湯組平均瘤重明顯降低，癌周血管數(shù)減少，血管管腔變窄，表明加味四君子湯能有效抑制移植瘤血管新生，其作用機制可能與降低TNF-α、VEGF、VEGFR2的表達水平有關(guān)。

4 抑制腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移

細(xì)胞遷移是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，四君子湯及加味方可抑制腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移?；|(zhì)金屬蛋白酶[27]MMP2和MMP9是一種蛋白水解酶，在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵性作用。周昕欣等[28]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯含藥血清(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、半枝蓮、莪術(shù)、浙貝母)能降低惡性黑色素瘤細(xì)胞B16細(xì)胞的侵襲能力，降低MMP2和MMP9的表達水平。隨后進一步研究發(fā)現(xiàn)四君子湯還可調(diào)控惡性黑色素瘤細(xì)胞NF-κB(p65)的活性[29]，而核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB[30]是MMP2和MMP9正性轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可調(diào)控細(xì)胞的生長，故推測四君子湯抑制細(xì)胞遷移的作用機制可能與抑制B16惡性黑色素瘤細(xì)胞NF-κB(p65)的活性和基因蛋白表達, 進而抑制MMP2和MMP9靶基因的表達有關(guān)。Fas和Bcl-2是凋亡基因相關(guān)的兩個典型代表[31]，在肺癌轉(zhuǎn)移過程中起重要作用。李小東等[32]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯可促進Fas mRNA表達，抑制Bcl-2 mRNA表達進而抑制肺癌轉(zhuǎn)移。缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)主要表達于肺癌細(xì)胞胞核及胞漿[33]可強力誘導(dǎo)CXC型趨化因子受體4(CXCR4)從而參與腫瘤細(xì)胞的定向遷移。李恒楠等[34]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯可顯著下調(diào)HIF-1α及CXCR4 mRNA從而抑制肺癌的轉(zhuǎn)移，為癌癥治療提供方向。

5 改善腫瘤惡病質(zhì)

腫瘤惡病質(zhì)是一種以體質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)的機體代謝失調(diào)綜合征[35]，其發(fā)生發(fā)展與多種炎癥因子密切相關(guān)，而四君子湯可有效改善癌性惡病質(zhì)癥狀。李斌等[36]以皮下種植腫瘤細(xì)胞的方法建立小鼠模型，研究四君子湯對結(jié)腸腺癌荷瘤小鼠癌性惡病質(zhì)的影響中發(fā)現(xiàn)，與模型組小鼠相比，四君子湯組小鼠出現(xiàn)惡病質(zhì)癥狀的時間延后且程度減輕，四君子湯組小鼠血清TNF-α、IL-6明顯降低(P<0.05)。徐玲等[37]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對改善癌性惡病質(zhì)小鼠的營養(yǎng)狀態(tài)、抑制骨骼肌消耗作用明顯, 并能降低血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平, 增加IGF-1水平。有研究表明血清TNF-α的增高可以激活NF-κB炎癥信號途徑誘發(fā)惡病質(zhì), 而IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子可共同作用于溶酶體或蛋白酶體途徑, 導(dǎo)致肌肉蛋白的降解，體質(zhì)量下降[38]。故四君子湯能改善腫瘤惡病質(zhì)可能與降低炎性因子，抑制NF-κB炎癥信號途徑，調(diào)節(jié)溶酶體或蛋白酶體途徑有關(guān)。

6 調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境

腫瘤在轉(zhuǎn)移前會先誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移器官的微環(huán)境發(fā)生改變，其中免疫細(xì)胞的募集和炎性因子的產(chǎn)生是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[39]，趨化因子受體CXCR1、CCR2表達于免疫細(xì)胞的表面，與炎癥反應(yīng)及免疫細(xì)胞募集密切相關(guān)[40]，而c-Kit致癌基因的異常表達亦參與腫瘤的發(fā)生[41]。張銘予等[42]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能降低肺癌小鼠血漿中IL-1α、IL-6含量，并能顯著降低肺癌小鼠肺組織、外周血以及脾組織中中性粒細(xì)胞百分比，下調(diào)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面CXCR1、CCR2和c-Kit的表達水平。表明四君子湯可有效調(diào)控腫瘤轉(zhuǎn)移前微環(huán)境，其作用機制可能與抑制免疫細(xì)胞的募集，調(diào)節(jié)炎性因子的產(chǎn)生有關(guān)。

7 調(diào)節(jié)機體免疫功能

惡性腫瘤患者多存在免疫功能的缺陷，研究表明四君子湯及加味方具有調(diào)節(jié)機體免疫力的作用，可提高胸腺、脾臟等免疫器官的功能，增強細(xì)胞免疫、體液免疫及免疫相關(guān)因子的活性，還能提高機體非特異免疫功能拮抗免疫抑制[43]。

魏麗群等[44]探討加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)對Lewis肺癌模型小鼠免疫功能的影響。結(jié)果顯示，與對照組相比，加味四君子湯組腫瘤體積明顯縮小，加味四君子湯組小鼠的胸腺質(zhì)量、胸腺指數(shù)、脾細(xì)胞內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比明顯高于對照組。表明加味四君子湯可以通過增強免疫器官的功能，增加免疫細(xì)胞數(shù)量來提高免疫力。李進安等[45]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能顯著提升結(jié)腸癌患者術(shù)后血清Ig A、Ig G、Ig M水平，以及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、IL-8水平，表明四君子湯可通過提高患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能來增強機體抵抗力。計小清等[46]觀察加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪)對環(huán)磷酰胺化療荷瘤小鼠的免疫保護作用，發(fā)現(xiàn)加味四君子湯能在一定程度上增加化療荷瘤小鼠的外周血白細(xì)胞計數(shù)，提高血清IL-2、IL-6水平及脾巨噬細(xì)胞分泌TNF-α的含量，表明加味四君子湯能增強機體免疫力拮抗化療引起的小鼠骨髓抑制。陳莉媚等[47]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、石斛、半枝蓮、甘草)能降低H22肝癌小鼠肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，提高免疫器官指數(shù)和外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血紅蛋白含量，并能上調(diào)TNF-α、IL-2水平，表明加味四君子湯能改善荷瘤小鼠肝腎功能，提高機體非特異性免疫功能。此外有研究表明四君子湯還能通過提高NK細(xì)胞活性來提高機體抵抗力[48]。

8 減毒增效

化療藥物在滅殺惡性腫瘤患者癌細(xì)胞的同時，也對人體的氣血、臟腑造成損傷，而研究表明四君子湯及加味方在輔助用于化療患者的治療中，能增加化療藥物的療效，提高機體免疫力，減輕化療藥物的毒副作用，改善骨髓抑制，提高患者生存質(zhì)量[49]。

李杏英等[50]通過對比觀察組(四君子湯加化療)與對照組(單純化療)原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標(biāo)的變化發(fā)現(xiàn)，在治療前肝功能水平無差異，治療后觀察組患者總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平顯著低于對照組(P<0.05)，表明四君子湯可減輕化療藥物對肝功能的損害。趙華[51]研究觀察組(四君子湯加雷替曲賽和奧沙利鉑)與對照組(采用雷替曲賽和奧沙利鉑)治療晚期肝癌患者的療效、中醫(yī)證候評分，不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，觀察組的有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞數(shù)量、發(fā)熱和貧血發(fā)生率均低于對照組。表明四君子湯可減輕放療患者的不良反應(yīng)，明顯提高肝癌晚期患者的療效。陳皎皎等[52]等研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯輔助用于肺癌化療氣陰兩虛證患者，能提高患者CD3+、CD4+、CD8+水平，改善骨髓抑制程度，降低骨髓抑制發(fā)生率，提高臨床療效，其作用機制可能與提高機體免疫功能和血清中的GM-CSF和G-CSF水平有關(guān)。

9 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生多為臟腑失調(diào)，正氣不足所致，治療當(dāng)以扶助正氣為主。四君子湯是健脾益氣的經(jīng)典名方，主要用于治療與氣虛相關(guān)的惡性腫瘤，可通過防治癌前病變，抑制腫瘤生長，改善腫瘤惡病質(zhì)，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，調(diào)節(jié)機體免疫力等方面發(fā)揮抗腫瘤作用，并能多途徑、多靶點、多因素拮抗各種惡性腫瘤，適用于惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的始終，符合中醫(yī)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治療思想。雖然在基礎(chǔ)及臨床研究上取得一定進展，但對于四君子湯通過扶助正氣防治惡性腫瘤的作用機理以及面對各種惡性腫瘤如何進行藥物加味治療仍需進行深入研究，以期更合理地指導(dǎo)臨床。