中醫(yī)藥治療風濕性心臟病的研究進展

陳秋涵，周亞濱，楊建飛，王 賀，池 闊

風濕性心臟病(RHD)是由風濕熱累及心臟瓣膜所致，會造成心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄、心臟房室增大等，如治療不及時，后期會出現(xiàn)其他心臟相關(guān)并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、心力衰竭等，并且心力衰竭易造成病人死亡，輕者無臨床表現(xiàn)，勞累時可出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，重者可有活動后氣短、胸悶、陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血、聲音嘶啞、肢體水腫等。根據(jù)風濕性心臟病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“心痹”等范疇。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療風濕性心臟病的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)病因病機與辨證論治

在《內(nèi)經(jīng)·痹論》中提到的“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，由此指出了心痹的病因病機。眾多醫(yī)家對風濕性心臟病多從臟腑辨證的角度出發(fā)，提出了分期論治與分型論治。陳慈煦教授從脾胃論治本病，認為本病病機為風寒濕邪由經(jīng)脈入心，損傷心之陽氣，心為火臟，火衰不能生土，繼而脾陽受損，久則脾、肺、腎功能失調(diào)，水濕內(nèi)生，其中以脾為主，脾虛則運化水濕功能失調(diào)為關(guān)鍵。脾虛水不受制則泛濫肌膚成水腫，肺虛則失其宣降功能，不能通調(diào)水道，凌心射肺則發(fā)心悸喘咳，病久則氣陰耗傷發(fā)咳血。治療上應(yīng)以治水為主，采用調(diào)中健脾利水兼養(yǎng)心安神、除濕化痰等治法，藥用黨參、白術(shù)、麥芽等補脾氣之品，從而使樞機調(diào)和、水濕自利[1]。錢輝等[2]總結(jié)嚴冬教授論治風濕性心臟病經(jīng)驗，認為本病病因多為邪氣入侵，以風濕熱邪常見，病機為邪氣入侵日久入心，損傷心陰、心陽，終致氣虛血瘀水停，應(yīng)當益氣養(yǎng)陰、活血利水，選用黃芪生脈飲合五苓散加減用藥，可補氣陰、化瘀滯、利水飲。仝小林教授從“臟腑風濕”理論角度出發(fā)，認為本病發(fā)病的重要外因是風寒濕邪，病機為伏邪盤踞臟腑，治療應(yīng)注重透邪外出，采用除濕化痰法、祛風散寒法、溫陽利水法等治法，常用方劑為白虎加桂枝湯、麻杏苡甘湯等[3]。王興[4]總結(jié)孫光榮教授治療風濕性心臟病的臨床經(jīng)驗，認為本病以風寒濕邪為外因，正虛為內(nèi)因，病機屬虛實夾雜，本虛標實，虛者以心氣虛為主，實者為風寒濕外邪與瘀血痰濕內(nèi)邪，病久正虛邪存，病勢入里，治則當為扶正祛邪，治法以扶正氣、調(diào)氣血為主，化痰、除濕、散瘀等法為輔，孫光榮教授根據(jù)臨床經(jīng)驗自擬孫氏心痹湯治療風濕性心臟病，方中西洋參、丹參、黃芪為君，具有益氣活血之功效，臣藥為連翹、茯神、酸棗仁、五味子及麥冬，發(fā)揮益氣安神作用，桂枝通陽，薏苡仁利濕，珍珠母緩心悸、安心神，又加路路通、水蛭、菝葜而軟堅散結(jié)、化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣通陽、利水除濕、祛風通絡(luò)、清心安神之功[4]。薛一濤教授認為風濕性心臟病多由外感毒邪所致，病機為本虛標實，本虛多以氣虛為主，標實多以痰濕、血瘀為主，并將本病歸納為5個證型，其中氣虛血瘀證用血府逐瘀湯加減；心脾陽虛證用歸脾湯加減；虛陽上越證用潛陽封髓丹加減；心腎陽虛證用真武湯加減；陰竭陽脫證用參附湯合生脈散加減，用潛陽封髓丹治療本病有心悸、潮熱、汗出、舌紅等虛陽上越證者，方中附子與砂仁共為君藥，起到回陽壯君火、宣邪納腎氣的作用[5]。顧仁樾認為風濕性心臟病屬中醫(yī)學“心痹”范疇，病人素體虛弱，感風濕熱毒外邪，內(nèi)舍于心，久則氣陰兩傷，與心、腎、肺關(guān)系密切，血瘀為病機特點且貫穿本病始終，后期尤為重要，治療應(yīng)重視病人脾胃功能的調(diào)護和瘀血的祛除，加用補脾、化瘀之品。顧仁樾教授認為本病初期風濕熱毒入侵，邪氣留于關(guān)節(jié)，而后舍心，中期則心痹，后期則陰陽兩虛，瘀、痰、濕相兼為病，將本病歸納為5個證型，其中心脈瘀阻證方用血府逐瘀湯加減；氣陰不足證用生脈散加減；心脾兩虛證用炙甘草湯加減；心腎陽虛證用真武湯加減；虛陽欲脫證用參附湯加減，同時兼西藥治療。5種證型中以前兩型多見，治療應(yīng)顧護脾胃，用黃芪、山藥等健脾和胃之品，且瘀血常存，應(yīng)加活血化瘀之藥[6]。

2 中醫(yī)藥內(nèi)治法

2.1 單味中藥 單味中藥的有效成分及藥理作用的研究可為中藥的中醫(yī)功效提供依據(jù)，并輔助臨床遣方用藥，如中藥注射液的應(yīng)用離不開單味中藥的藥理研究成果。黃芪利水消腫、升陽舉陷，且益氣固表，衛(wèi)表固則風寒濕邪無以侵入，更適合于風濕性心臟病的治療。在《本草備要》中提到黃芪的功效“溫分肉、實腠理、瀉陰火、解肌熱”。對于氣機虛損、邪毒內(nèi)陷者，黃芪可補氣固表、托毒生肌。黃芪有保護心腦血管和心肌細胞、調(diào)節(jié)代謝穩(wěn)態(tài)和提高免疫功能的作用[7]。茯苓藥性平和，除濕而不傷正，為補益心脾，利水之首選，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出其有利小便之效，并能開胸腹、調(diào)臟氣、利水滲濕，李斌等[8]實驗研究顯示，茯苓中的乙酸乙酯組分有提高其水負荷后體重下降率增加尿量的作用，楊婷等[9]研究認為，茯苓有強心利水作用，可降低大鼠肺部水液潴留，改善水飲內(nèi)停上焦之癥。寒濕為陰邪，易傷陽，桂枝可溫心陽、通血脈、溫脾腎，有助陽化氣、祛除濕邪之效，并可發(fā)汗解表，祛除風寒濕外感邪氣。桂枝散寒化濕，通痹寧心，可治療畏寒、心悸。桂枝中含有桂枝醛、原兒茶酸等，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗凝血、降壓、擴血管、利尿等作用[10-11]。附子溫腎助陽，走而不守，溫經(jīng)通絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中風寒濕邪，病久損傷腎陽，可溫補腎陽，有強心、擴血管、抗心律失常、抗炎、改善血液循環(huán)及促進血流增加等作用[12]。丹參活血化瘀、涼血消癰。丹參水溶性成分丹參素有擴張血管、抗凝、抗血小板聚集、預(yù)防心臟重塑等作用[13]，其鎮(zhèn)靜抗焦慮作用可緩解病人失眠癥狀，強心、抗心律失常作用可用于風濕性心臟病引發(fā)的心力衰竭、心律失常等心臟并發(fā)癥的治療，抗凝血作用可減少血栓發(fā)生，利尿與擴血管與西醫(yī)藥物基本治療相似。

2.2 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方可根據(jù)病人癥狀由經(jīng)典方劑或經(jīng)驗方劑加減而成，有益于病人癥狀的緩解。江鈺[14]將78例風濕性心臟病病人隨機分為對照組與觀察組，對照組給予卡維地洛25～40 mg(每日1次)、依那普利5～10 mg(每日2次)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用加味生脈散，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.9%，高于對照組的76.9%，認為加味生脈散的療效較佳，并可改善失眠病人的睡眠質(zhì)量。孫東等[15]選用苓桂術(shù)甘湯治療風濕性心臟病，治療總有效率為93.55%，認為苓桂術(shù)甘湯通過降低炎性因子水平從而提高臨床療效。焦贏君[16]選用利濕化瘀湯治療有胸悶氣短、心悸、兩顴潮紅、舌有瘀斑等心脈瘀阻癥狀的病人，將65例本病癥病人隨機分為對照組與觀察組，對照組采用單純常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用利濕化瘀湯，每日1劑，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.9%，高于對照組的78.1%，提示利濕化瘀湯治療心血瘀阻型風濕性心臟病合并心力衰竭的臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，且安全性好。李志光[17]認為本病以氣血陰陽虧虛為本，血瘀水停為標，本虛標實，采用益氣活血、溫陽利水之法，自擬芪參益心方，方中黃芪與黨參大劑量補元益心，桂枝及附子溫通心陽，活血化瘀之品益母草、川芎、赤芍、丹參及當歸可促進血液循環(huán)，改善心功能，利水消腫之品茯苓皮及葶藶子可緩解病人心力衰竭之癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)芪參益心方聯(lián)合西藥常規(guī)治療能夠提高病人心功能，臨床療效總有效率為81.58%，高于單獨西藥常規(guī)治療的65.79%。葛靜等[18]運用益氣利水方治療本病，研究發(fā)現(xiàn)益氣利水方聯(lián)合西藥常規(guī)治療可改善病人心功能及血氣分析指標，促進心臟正性肌力的修復(fù)，增加心排血量，改善心室重構(gòu)和肺功能，其總有效率為87.18%，高于單純西藥常規(guī)治療的66.67%。益氣利水方由黃芪、牡丹皮、甘草、桑白皮、葶藶子、制附子組成，能改善心肌的收縮和舒張功能，黃芪益氣利水，制附子補腎陽元陽，其中成分烏藥堿有增強心肌收縮力及抗炎、抗心律失常的作用，桑白皮有擴血管和利尿作用，主治水腫脹滿，葶藶子瀉肺利水、通調(diào)肺氣，全方共奏益氣利水之功效。黨參桂枝方可益氣強心、活血通絡(luò)，王森[19]運用黨參桂枝方治療風濕性心臟病，發(fā)現(xiàn)其有降低心臟壓力負荷(心肌負荷)、降低血流阻力、恢復(fù)血流動力循環(huán)、增強心肌收縮力、抑制心肌細胞三磷酸腺苷活性的作用，還能通過擴張周圍血管和抑制腎上腺素的升壓作用起到降低血壓效果，改善心功能，具有較好的強心、抗炎作用，對緩解臨床心胸痛癥狀十分有利，并且能夠減輕病人生理、心理和經(jīng)濟負擔。張紅霞[20]將66例風濕性心臟病病人隨機分為西藥組與結(jié)合組，西藥組進行西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上服用溫陽通脈治痹湯加減，結(jié)果顯示，結(jié)合組總有效率為98.31%，高于西藥組的81.36%，用溫陽通脈治痹湯治療有改善心功能的作用。馬向貴等[21-22]研究也認為溫陽通脈治痹湯能明顯改善病人癥狀。此外，木防己湯包括人參、石膏、木防己及桂枝，木防己可治療風濕痹痛，在《本草拾遺》中有“木主風氣”，說到了木防己的祛風止痛之效，本方對本病伴有心力衰竭者出現(xiàn)心悸、氣短、面浮肢腫等氣虛血瘀水停證時有效[23]。趙鳴芳教授認為對于風濕性心臟病病人表現(xiàn)出的休作有時的發(fā)熱，可以運用小柴胡湯加減治療[24]。張國平等[25]自擬強心湯治療風濕性心臟病，認為本病病機為氣虛、血瘀、脾濕，應(yīng)用益氣溫陽、活血利水法，從而補陽、活血、化瘀、利水。

2.3 中成藥 中成藥多為口服藥，劑型多為顆粒制劑、膠囊制劑及口服液制劑等，便于攜帶。益心復(fù)脈顆粒為中藥制劑生脈飲加減而成。錢正隆[26]選用益心復(fù)脈顆粒治療氣陰兩虛型風濕性心臟病病人，其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、動輒汗出、頭暈、心煩、口干、兩顴潮紅、舌紅少苔，脈結(jié)代或細數(shù)。將60例氣陰兩虛型風濕性心臟病病人隨機分為對照組與觀察組，兩組均予以常規(guī)藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后次日起服用益心復(fù)脈顆粒，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為100.00%，高于對照組的83.33%，認為益心復(fù)脈顆粒有保護心肌的作用。振源膠囊有益氣養(yǎng)陰安神之效，可緩解風濕性心臟病病人心悸、胸痹等癥狀。黃恒霞等[27]將80例風濕性心臟病病人隨機分為對照組與治療組，對照組進行常規(guī)西藥綜合治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用振源膠囊，結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.0%，高于對照組的67.5%，認為振源膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療能改善心功能，增加運動耐量，提高病人生活質(zhì)量。

2.4 中藥注射液 中藥注射液是提取中藥有效成分，通過靜脈輸注方式進入人體，從而發(fā)揮作用，對于風濕性心臟病病人起效快，療效佳。參芪扶正注射液可強心活血，提高正性肌力，擴張外周血管，保護心肌。李月亮等[28]研究發(fā)現(xiàn)，參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀可明顯改善風濕性心臟病合并心力衰竭病人心室重構(gòu)異常，改善心功能，且安全性好，總有效率為91.84%，高于單獨使用左卡尼汀的72.92%。此外，血栓在本病中極易形成，參芪扶正注射液可能通過改善凝血，從而發(fā)揮其治療效果。黃芪注射液有益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈作用，增強心肌收縮力，保護心肌細胞及改善心血管的作用，銀杏達莫注射液主要成分為銀杏總黃酮、雙嘧達莫，有擴張冠狀動脈血管、抑制血小板聚集的作用。何麗[29]研究認為，黃芪注射液與銀杏達莫注射液聯(lián)合有改善病人心率的作用。

2.5 其他 風濕性心臟病的證候多以心血瘀阻證為主，而治法則多以溫陽利水法居多。

2.5.1 心血瘀阻證 岳國榮[30]將76例心血瘀阻型風濕性心臟病病人隨機分為西醫(yī)組與中醫(yī)辨證組，西醫(yī)組進行西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)辨證組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上服用中藥湯劑治療，結(jié)果顯示中醫(yī)辨證組總有效率為89.5%，高于西醫(yī)組的71.4%。張麗[31]采用中醫(yī)辨證治療心血瘀阻型風濕性心臟病，組方：茯苓30 g，赤芍、制半夏、麥冬、枳實、五味子、川芎各9 g，沙參、丹參各15 g，將66例本病癥病人隨機分為對照組與治療組，對照組進行常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用中藥湯劑，結(jié)果顯示，治療組總有效率為97.0%，高于對照組的81.8%。曹家銘等[32]的研究也認為中醫(yī)辨證療法可有效改善病人心臟功能。

2.5.2 溫陽利水法 邢國獻等[33]將66例風濕性心臟病合并心力衰竭病人隨機分為對照組與治療組，對照組進行西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用有溫陽利水作用的中藥配方顆粒，如制附子、黃芪、葶藶子、桑白皮、牡丹皮、防己等，結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.97%，高于對照組的81.81%，認為溫陽利水法有改善心功能的作用。陳香政[34]亦采用溫陽利水法輔助治療風濕性心臟病合并心力衰竭，結(jié)果顯示總有效率為93.55%，高于常規(guī)西醫(yī)治療的72.41%。

3 中醫(yī)藥外治法

外治法為施于淺表部位或于體外治療方法，如針灸、敷、熏、按摩、氣功、體育鍛煉等。內(nèi)治法與外治法相結(jié)合能提高疾病治療效果。在《靈樞·口問》中“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳”，通過耳穴壓豆法可輔助治療多種疾病。馬云蘭[35]將60例本病病人隨機分為對照組與耳穴壓豆組，結(jié)果顯示，耳穴壓豆組總有效率為93.33%，高于對照組的46.67%，研究認為耳穴壓豆法有鎮(zhèn)靜安神、緩解焦慮、減輕疼痛等作用，可使失眠癥狀明顯改善。

針刺療法可以疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪。近年來，針刺療法治療風濕性心臟病的相關(guān)研究較少，林騰鳳等[36]研究認為，針刺內(nèi)關(guān)、郄門、心俞、巨闕、膻中等穴可緩解病人乏力、心悸、水腫、惡寒等癥狀，并改善心功能。八段錦是流傳最廣且對導(dǎo)引術(shù)發(fā)展影響最大的一種，鄧鐵濤教授認為風濕性心臟病以心陽氣虛為本及血瘀水停為標，且在有效的藥物治療下，還應(yīng)進行適當?shù)倪\動，選擇八段錦保健功法可治本，其有利于氣血的運行，提高了心臟儲備率，有鍛煉心臟的作用，此法更有“少火生氣”“陰中求陽”之妙[37]。

4 結(jié) 語

風濕性心臟病的西醫(yī)藥物治療多以強心(地高辛)、利尿(呋塞米)、擴血管(硝苯地平)為主，手術(shù)治療多用于二尖瓣病變。中醫(yī)認為本病由正虛外感風寒濕熱毒邪而成，瘀血、水濕為病理因素，治療應(yīng)當扶正祛邪，醫(yī)家多采用益氣養(yǎng)陰、活血利水法，常用藥物為黃芪、丹參、附子等。對于風濕性心臟病，應(yīng)多注重預(yù)防，首先，應(yīng)在正氣虧虛時補護正氣，正如《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其次，應(yīng)避免感邪。如若有脈痹之癥，應(yīng)當注意防止其內(nèi)舍于心，此時注意邪氣的清除避免向內(nèi)傳變。如若已有風濕性心臟病者，應(yīng)當避免并發(fā)癥，注重標本兼治。中醫(yī)藥有祛邪扶正之效，可聯(lián)合西醫(yī)藥物治療本病，在此方面臨床研究較多，也可用于西醫(yī)手術(shù)治療后的調(diào)養(yǎng)階段。本病外治法如針灸治療的相關(guān)研究較少，中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學治療相結(jié)合治療療效較佳者研究較多，今后可在針灸、按摩等外治方面進行更多的臨床研究，為病人提供更多的治療方法。