兩種不同手術方式對腦室出血外引流后術后顱內感染的臨床研究

周海靜，黃建榮，陳文斗

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經外科，廣西南寧 530021

腦室內出血為顱腦外科常見急危重癥之一，其發(fā)病率約20%，病因常見于基底節(jié)丘腦出血后破入腦室[1]。腦室外引流術既能引流腦室積血，又能通過引流腦脊液緩解梗阻性腦積水，因此成為治療腦室內出血的主要手術方式。然而，放置引流管裝置需要將患者顱內及外界連通，易引發(fā)外界致病菌逆行侵入顱內導致顱內感染，可能是術中或術后手術操作不規(guī)范，導致創(chuàng)面及手術通路遭致病菌污染[2-4]。為減少顱內感染的發(fā)生風險，有學者提出可以在腦室穿刺外引流術后，在對側腦室實施穿刺并連接Ommaya囊，將該囊在皮下潛行后留置在術區(qū)旁側皮下，以減少皮膚寄生菌等外界致病菌通過皮膚穿刺通道進入顱內[5]。基于此，該文選取2016年1月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經外科接受治療的196例自發(fā)性腦室出血患者作為研究對象，探討Ommaya 儲液囊植入腦室聯(lián)合腦室外引流的臨床治療效果，并對腦室出血患者術后引發(fā)顱內感染的概率進行分析，為臨床醫(yī)生選擇手術方式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經外科收治的自發(fā)性腦室出血患者196例。詳細告知手術方案及風險后，根據(jù)患者及其家屬意見分為觀察組96例和對照組100例。觀察組中男72例，女24例；平均年齡（52.35±11.86）歲。對照組中男67例，女33例；平均年齡（50.33±16.58）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①入組患者影像學表現(xiàn)均為腦室出血者；②腦實質出血破入腦室者，腦實質內出血量均≤10 mL。排除標準：①腫瘤破裂出血者；②外傷性腦出血者；③存在明確凝血功能障礙者；④存在明確其他臟器功能衰竭者；⑤GCS 評分3 分者；⑥腦干出血并破入腦室患者。該次研究已經過醫(yī)院倫理委員會批準。參與研究者均為自愿且已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于發(fā)病后12 h內行手術治療。對照組患者行腦室穿刺外引流術，引流瓶懸掛高度為平臥位外耳道上10～15 cm，術后第2 天開始，使用2～3 萬IU/d 尿激酶（規(guī)格：10 萬IU/支）溶解于0.9%生理鹽水10 mL，稀釋后通過外引流管注入血腫液化劑，夾閉引流管，約2 h 后打開引流管引流血性腦脊液，術后，根據(jù)每日復查CT 并視情況決定是否再次注入血腫液化劑，結束血腫液化劑注入標準為血腫基本引流或腦脊液循環(huán)通路梗阻解除。觀察組除血腫量較多一側行腦室穿刺外引流術后加做對側腦室的Ommaya 囊植入術，穿刺腦室成功后，穿刺管連接穿刺囊，穿刺囊通過皮下潛行一段（2～5 cm）后置入術區(qū)旁側皮下并使用針線固定，術后每日通過穿刺Ommaya 囊注入血腫液化劑，夾閉腦室外引流管，約2 h 后打開引流管。術后3 d 內達到引流標準后，直接拔出腦室引流管，持續(xù)引流超過3 d仍不能達到停止引流標準的，使用頭皮針穿刺Ommaya 囊外接引流袋持續(xù)引流，同時拔除腦室外引流管。停止引流標準：①顱內血腫大部分引流，包括中腦導水管及四腦室在內的腦室循環(huán)通路恢復通暢；②夾閉引流管超過24 h 后觀察患者無明顯意識障礙加深、生命體征及瞳孔明顯改變，復查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯腦積水表現(xiàn)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者引流天數(shù)及術后不同時間段患者的顱內感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者留置引流管時間對比

觀察組留置引流管平均時間為（5.38±3.64）d，短于對照組的（7.71±4.68）d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者留置引流管時間對比[(±s)，d]

組別對照組（n=100）觀察組（n=96）t值P值留置引流管平均時間7.71±4.68 5.38±3.64 3.880＜0.001

2.2 兩組患者引流管顱內感染率對比

觀察組引流管顱內總感染率為14.58%，對照組為20.00%，兩組感染率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

腦出血是致殘率和病死率均較高的神經外科急性疾病，主要由高血壓、腦外傷等原因所導致，患者主要表現(xiàn)為重度昏迷、神經功能障礙、四肢功能障礙、惡心嘔吐等癥狀[6]。既往研究中，臨床主要采用單側腦室鉆孔引流術治療該病，雖能取得一定效果，但長時間留置引流管會增加顱內感染的發(fā)生率，患者預后不佳[7]。

側腦室Ommaya 囊植入術具有可反復穿刺等特點，且創(chuàng)傷性較低，可減輕患者的痛苦[8-9]。通過腦室鉆孔外引流聯(lián)合側腦室Ommaya 囊植入術治療的方式，待引流液中血性液減少后改用靜脈留置針穿刺Ommaya 囊腔持續(xù)引流，靜脈留置針內徑相較硅膠引流管更細，更易被血性引流液堵塞，因此引流時間更長[10-11]。該文研究結果顯示，觀察組留置引流管時間（5.38±3.64）d 明顯短于對照組（7.71±4.68）d(P＜0.05)。結果表明，采用腦室鉆孔外引流聯(lián)合側腦室Ommaya 囊植入術對腦室出血患者進行治療時，可縮短其引流管留置時間。國內多項研究表明，留置引流管時間長短是顱內感染的獨立風險因素[12-14]，觀察組發(fā)病率也符合這一結論，但對照組病例顱內感染發(fā)生率未能呈現(xiàn)出明顯升高趨勢。該文研究結果顯示，觀察組總感染率為14.58%，對照組為20.00%，但兩組感染率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果與賀龍[15]學者的研究結果相似，其研究結果中，A組患者感染率6.7%，B組感染率為46.2%，C組感染率為42.9%。結果表明，對腦出血患者開展腦室鉆孔外引流聯(lián)合對側腦室Ommaya 囊植入術治療，可有效降低患者的術后顱內感染率，安全性較高。分析原因：聯(lián)合對側腦室Ommaya 囊植入術穿刺點于頭皮，且針頭較小，可反復穿刺，損傷程度較小，一定程度上降低了患者顱內感染的可能性，且兩種手術聯(lián)合應用也能盡快將血腫完全清除，可避免血腫殘留而引發(fā)感染，治療安全性較高[16-17]。除此之外，經引流管逆行感染為主要感染途徑，觀察組使用靜脈輸液針穿刺Ommaya 囊，穿刺針直徑細，且可以根據(jù)醫(yī)師意見定期更換使用新的靜脈穿刺針，從而降低了經引流管感染的風險，導致觀察組感染風險相較對照組明顯降低[18]。

綜上所述，兩種手術方式各有特點，合理的選擇手術方式才能讓患者術后獲得最大收益。腦室鉆孔外引流聯(lián)合對側腦室Ommaya 囊植入術可降低腦室出血患者的顱內感染發(fā)生率，同時還能縮短其引流時間，臨床應用價值更高。