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    老年高血壓的臨床特征及藥物治療現(xiàn)狀

    2022-11-27 18:28:59薛艷華
    藥品評價(jià) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:阻滯劑低血壓收縮壓

    薛艷華

    天津市第三中心醫(yī)院分院,天津 300250

    高血壓作為引起心腦血管病癥的首要原因,隨著老齡化加劇,該病的發(fā)生率呈上升趨勢,成為影響公共衛(wèi)生的重要問題[1]。老年高血壓患者受自身免疫功能異常等因素影響,腦卒中、心力衰竭等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于健康群體。老年高血壓患者一旦發(fā)生心腦血管疾病,會導(dǎo)致生存質(zhì)量嚴(yán)重下降,也是終末期腎功能損害、癡呆等老年常見疾病的重要危險(xiǎn)因素[2]。藥物治療能夠在一定程度上減少心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但不同類型藥物治療效果、預(yù)后不同[3]。針對老年高血壓患者臨床特點(diǎn)選擇合適降壓藥物對于控制血壓、防治心腦血管疾病、提高患者生存質(zhì)量意義重大。本文綜合分析相關(guān)文獻(xiàn),就老年高血壓患者臨床特征及藥物治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。

    1 老年高血壓的診斷

    老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會臨床分會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社等編制的《高血壓基層合理用藥指南》[4]:年齡≥60 歲,未經(jīng)相關(guān)藥物治療前提下,非同日測量3 次患者血壓,收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg。以收縮壓≥140 mm Hg 和舒張壓<90 mm Hg 為單純收縮期高血壓,以舒張壓≥90 mm Hg、收縮壓<140 mm Hg為單純舒張期高血壓。同時(shí),患者既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于140/90 mm Hg,仍應(yīng)診斷為高血壓。

    2 老年高血壓的發(fā)生機(jī)制

    老年人群由于衰老、功能退化,血管平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度流失,血管順應(yīng)性及彈性降低,加之鈣沉積,彈性纖維遭到破壞,動(dòng)脈壁硬化,造成血管對血壓的調(diào)控能力降低,進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。老年高血壓的發(fā)生與內(nèi)皮功能損傷有關(guān),原因在于內(nèi)皮功能的損害,會導(dǎo)致血管動(dòng)脈硬化,進(jìn)而引發(fā)血壓升高,并且受內(nèi)皮功能異常影響,老年高血壓患者自身對血管內(nèi)壓力變化的調(diào)節(jié)能力下降,會在一定程度上加重病情。當(dāng)血壓調(diào)節(jié)能力下降,老年群體的血壓水平容易受體位、進(jìn)餐、溫度、心理等因素影響出現(xiàn)波動(dòng),導(dǎo)致血壓異常。另外,鹽的敏感性增加同樣會引發(fā)高血壓,主要由于老年人群腎功能下降,加之受飲酒、吸煙等不良生活習(xí)慣和長期飲食不健康影響,導(dǎo)致鈉負(fù)荷增加,進(jìn)而引起血壓升高[5]。同時(shí),老年人群長期不運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量減少,全身血液循環(huán)減慢,心臟結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變,如左心室壁增厚、左心室心肌纖維化等,導(dǎo)致心臟難以正常舒張、收縮,也會引發(fā)高血壓。若老年患者機(jī)體長期處于高血壓狀態(tài),會引起腎功能減退,加劇高血壓。以上所有發(fā)病機(jī)制均在老年高血壓的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

    3 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

    老年人是高血壓的主要發(fā)病群體,其生理、病理特點(diǎn)與其他年齡層不同,臨床需逐一分析老年高血壓患者臨床特點(diǎn),為針對性治療奠定基礎(chǔ)。

    3.1 單純收縮壓升高與脈壓增大

    單純收縮壓升高是老年高血壓患者的主要臨床特征,以動(dòng)脈硬化加重、血管順應(yīng)性不足為特點(diǎn),其中60~69 歲年齡階段高血壓患者超過80%為單純收縮期高血壓,且>80 歲高血壓患者高達(dá)95%。脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo),以≥60 mm Hg為脈壓增大,老年高血壓患者脈壓一般在60~100 mm Hg,且隨著脈壓增大,心血管風(fēng)險(xiǎn)及死亡率隨之增加,因此,有效降低老年高血壓患者脈壓,能夠避免損害腦、心臟等靶器官。

    3.2 血壓波動(dòng)大

    老年群體血壓波動(dòng)幅度大于中青年群體,主要由于老年群體易受溫度、季節(jié)變化所影響,常出現(xiàn)清晨高血壓、體位性低血壓等,導(dǎo)致臨床控壓難度加大。體位性低血壓是患者從臥到站短時(shí)間內(nèi)收縮壓降低20 mm Hg 以上或舒張壓降低10 mm Hg 以上,且伴有頭暈癥狀。同時(shí),體位性低血壓具有年齡獨(dú)立性,發(fā)生率會隨著年齡變化而轉(zhuǎn)變。

    3.3 餐后低血壓

    餐后低血壓多發(fā)生于老年人身上,指老年高血壓患者進(jìn)餐后2 h 內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg,同時(shí)在進(jìn)餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)癥狀,易發(fā)生摔倒,影響老年群體健康。路巖等[6]研究發(fā)現(xiàn),餐后低血壓多發(fā)生于早、中、晚三餐后,其中以早餐后最為常見,多伴有糖尿病、自主神經(jīng)功不全,是冠心病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。餐后低血壓的發(fā)生主要由于腸胃受到刺激,胃腸黏膜血管擴(kuò)張,針對此,臨床需注重混合飲食,控制食物溫度,消除可能引發(fā)餐后低血壓的危險(xiǎn)因素。

    3.4 血壓晝夜節(jié)律異常

    健康成年人的血壓多呈晚上低、白天高狀況,且晚上血壓低于白天10%以上,為杓型血壓,反之則為非杓型血壓[7]。而老年高血壓患者中非杓型患者遠(yuǎn)高于杓型患者,原因在于老年患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性應(yīng)激敏感度增高,且血壓不隨生理活動(dòng)的變化而改變,此類現(xiàn)象會造成機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能異常,使得外周血管阻力加劇,進(jìn)而夜間血壓下降減少,易引發(fā)血壓晝夜節(jié)律異常。由于老年高血壓患者自身對于血壓調(diào)控能力的降低,導(dǎo)致其全天24 h 血壓水平處于較高狀態(tài),夜間不下降,最終致使心、腦器官長期位于高負(fù)荷狀況下,易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,致使靶器官受損。李靜等[8]研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且隨著患者年齡增加及動(dòng)脈硬化進(jìn)一步發(fā)展,重要臟器功能會遭受損傷,危及患者生命安全。

    4 老年高血壓的藥物治療現(xiàn)狀

    老年高血壓的治療以調(diào)控血壓到達(dá)標(biāo)線、降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延緩靶器官損害為降壓基本目標(biāo)[9-10]。根據(jù)臨床診斷將收縮壓<150 mm Hg、舒張壓<90 mm Hg 制定為老年人首要血壓調(diào)控原則,若患者耐受性良好,則將治療原則調(diào)節(jié)到140/90 mm Hg 下。對于年齡在65 歲及以上患者,收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg,可在健康飲食、規(guī)律作息、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓藥物治療,將收縮壓降至140 mm Hg 以下,舒張壓降至90 mm Hg 以下。對于年齡≥80 歲,收縮壓≥150 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg,可立即采取降壓藥調(diào)控血壓,首先將收縮壓降至150 mm Hg 以下,舒張壓降至90 mm Hg 以下,若耐受性較佳,可進(jìn)一步降低血壓。藥物療法是老年高血壓患者首選治療措施,且降壓藥物種類較多,包括利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α 受體阻滯劑等藥物,不同藥物藥效不同,預(yù)后亦不同。

    4.1 利尿劑

    利尿劑屬老年高血壓的主要治療藥品,主要包括噻嗪類、髓袢利尿劑、保鉀利尿劑、滲透利尿劑。利尿劑主要通過抑制鈉的重吸收,將水分排出體外,以達(dá)到降壓之效。但使用過程中難以避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂、乏力等不良反應(yīng),且不良反應(yīng)的發(fā)生率與藥量多少聯(lián)系密切。其中噻嗪類利尿劑效果溫和,可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮降壓效果。張曉華[11]以160例老年原發(fā)性高血壓伴心力衰竭患者為研究對象,分為對照組和試驗(yàn)組各80例,對照組僅予以利尿劑治療,試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。經(jīng)治療后,試驗(yàn)組24 h 收縮壓為(125.37±12.15)mm Hg、24 h 舒張壓為(81.95±7.71)mm Hg,低于對照組的(140.56±16.88)mm Hg、(90.58±10.53)mm Hg。由此可見,針對老年高血壓患者若采用單一利尿劑治療,難以長時(shí)間保持血壓穩(wěn)定,臨床常將其與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)同應(yīng)用,以增強(qiáng)控壓效果。

    4.2 β 受體阻滯劑

    β 受體阻滯劑同屬為老年高血壓患者長期應(yīng)用的降壓藥,可單獨(dú)或與其他降壓藥物合用。β 受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,以此減少心排血量,從而發(fā)揮降壓功效。β 受體阻滯劑種類繁多,包括比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛等,對老年高血壓患者機(jī)體代謝影響較小,不良反應(yīng)較少。

    4.3 鈣通道阻滯劑

    鈣通道阻滯劑對心肌與血管平滑肌細(xì)胞膜上鈣離子通道進(jìn)行阻斷,阻止鈣離子內(nèi)流,從而減少血管收縮,具有保護(hù)心腦血管、防治高血壓之效。硝苯地平、異搏定、硫氮唑酮等為臨床常用鈣通道阻滯劑,對靜脈平滑肌作用較小,已在治療老年高血壓中廣泛應(yīng)用,且取得良好效果。同時(shí),鈣通道阻滯劑服用后可能會加快心率,臨床應(yīng)用需根據(jù)患者個(gè)體情況用藥。

    4.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

    血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而發(fā)揮降壓作用,對于阻止高血壓的發(fā)生、發(fā)展具有積極作用。同時(shí),血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑一般在用藥后15 min 見效,1~2 h 達(dá)高峰,在發(fā)揮降壓作用的同時(shí),不會對機(jī)體其他重要臟器功能造成損害,且不會引起體位性低血壓。陳勇等[12]以240例高血壓患者為研究對象,分為對照組和觀察組各120例,對照組予以硝苯地平控釋片,觀察組給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。治療后,觀察組血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平分別為(21.5±4.6)mol/L、(31.2±5.2)mol/L,低于對照組的(26.3±4.3)mol/L、(39.3±8.2)mol/L。由此可見,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)用于高血壓患者中效果確切,可將血壓調(diào)控至穩(wěn)定水平,恢復(fù)血管內(nèi)皮功能,延緩高血壓進(jìn)展。

    4.5 α 受體阻滯劑

    α 受體阻滯劑通過作用于α 受體,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)與其結(jié)合,進(jìn)而收縮血管,降低外周阻力,以達(dá)到控制血壓的作用。根據(jù)α 受體阻滯劑作用時(shí)間不同,分為短效α 受體阻斷藥和長效α 受體阻斷藥。其中短效α 受體阻斷藥溫和、維持時(shí)間短,與激動(dòng)藥之間有競爭性,常見胃腸道癥狀,冠心病、胃炎、潰瘍者慎用。長效α 受體阻斷藥具有受體阻斷作用強(qiáng)、作用時(shí)間長等特點(diǎn),但易發(fā)生體位性低血壓、心悸、鼻塞等不良反應(yīng),腎功能不全及冠心病慎用。臨床用藥需嚴(yán)格按患者身體情狀況選用。

    5 小結(jié)

    老年高血壓發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、降壓治療的目標(biāo)與中青年患者有所區(qū)別。藥物治療是老年高血壓患者首選治療措施,關(guān)于高血壓治療臨床用藥種類繁多。然而受藥物互相作用等影響,其血壓調(diào)控較其他年齡段更為繁雜,為保證藥物療效、安全性,臨床需綜合患者具體情況,合理選擇降壓藥物。老年高血壓患者多表現(xiàn)為虛弱狀態(tài),而虛弱程度的高低與降壓藥種類的選用相關(guān)性仍有待進(jìn)一步探索。

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