審培一體化的醫(yī)院處方前置審核藥師培養(yǎng)模式實(shí)踐*

李愛國，楊宏圖，常 翠，李 瑩，陳勉維，謝守霞

（廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

2018 年6 月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號，簡稱《規(guī)范》），要求所有處方均應(yīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了處方前置審核的重要性，明確了藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。我院藥學(xué)部于2018 年7 月開始應(yīng)用合理用藥軟件進(jìn)行處方前置審核［1-4］，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)了從“以保證藥品供應(yīng)為中心”到“以保證患者安全、合理用藥為中心”模式的轉(zhuǎn)變，藥師在處方審核中可發(fā)揮其專業(yè)技能。我院處方前置審核藥師由窗口一線調(diào)劑藥師選拔產(chǎn)生，初期參與合理用藥軟件上線的處方點(diǎn)評藥師成為第一批處方前置審核藥師。為了適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，提高調(diào)劑藥師的事前與事中審核能力，促進(jìn)醫(yī)院安全、合理用藥，更為了調(diào)動(dòng)所有調(diào)劑藥師參與處方審核，提高審方能力，我院制訂了審培一體化的培訓(xùn)、考核、上崗模式，積極探索符合《規(guī)范》要求的和切合實(shí)際特色的處方前置審核藥師培養(yǎng)模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 培養(yǎng)對象

具有3 年及以上門、急診或病區(qū)處方、醫(yī)囑調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師，均可參加處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)和考核篩選出綜合素質(zhì)強(qiáng)、對處方前置審核工作熱忱的藥師，再分層次、規(guī)范化地培養(yǎng)。

1.2 培養(yǎng)模式

采用理論授課培訓(xùn)、自我學(xué)習(xí)、多元化考試考核模式、審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)等多種形式，綜合打分、排名，分層次授予合格證、資格證、上崗證、師資證等。

科內(nèi)理論培訓(xùn)合格證：滿足以下要求，同時(shí)成績合格者可獲得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證。具體要求：1）符合《規(guī)范》要求的所有藥師均可參加；2）參加科室內(nèi)部處方前置審核理論培訓(xùn)出勤率不低于80%；3）每次培訓(xùn)考評成績及培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試成績均合格；4）參加科室及各班組內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)出勤率不低于各班組規(guī)定。

處方前置審核藥師資格證：取得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證，并符合相關(guān)要求，綜合成績后系統(tǒng)綜合評價(jià)為優(yōu)秀的藥師，可獲得處方前置審核藥師資格證。具體要求：1）取得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證；2）參加科室組織的審方藥師知識、技能比賽，且成績優(yōu)異；3）參加其他廣東省或網(wǎng)絡(luò)組織的審方藥師培訓(xùn)，并取得審方藥師資格證；4）參加其他專業(yè)比賽或藥學(xué)科普比賽，且成績優(yōu)異；5）溝通能力強(qiáng)，責(zé)任心強(qiáng)。

處方前置審核藥師上崗證：經(jīng)過理論培訓(xùn)及綜合考核取得處方前置審核藥師資格證的藥師，還需經(jīng)過為期1 個(gè)月的審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)，通過有帶教師資證藥師的帶崗培訓(xùn)，充分掌握合理用藥軟件的操作、與門診醫(yī)師或住院醫(yī)師的溝通技巧，掌握處方前置審核的各種操作流程和審核標(biāo)準(zhǔn)，具有一定檢索文獻(xiàn)和查閱檢驗(yàn)報(bào)告的能力，能獨(dú)立完成門診處方前置審核藥師端的審核，以及門診和住院醫(yī)囑處方前置審核藥師端的審核，通過考核和綜合評定可分別獲得門診處方前置審核藥師上崗證、門診和住院醫(yī)囑處方前置審核藥師上崗證。

處方前置審核理論及審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)師資證：已取得處方前置審核藥師上崗證，熟悉門診、住院調(diào)劑業(yè)務(wù)及管理細(xì)節(jié)，上崗經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的藥師，可參加科室組織的處方前置審核理論培訓(xùn)，擔(dān)任理論授課教師；取得處方前置審核藥師上崗證（門診及住院醫(yī)囑），在處方前置審核崗位工作2年以上，擔(dān)任理論授課教師，在2 個(gè)專業(yè)方向均有優(yōu)異表現(xiàn)，能獨(dú)立審核崗位實(shí)踐帶教，所帶教藥師至少1名獲得處方前置審核藥師上崗證（門診及住院醫(yī)囑），帶教考核優(yōu)異的藥師，可取得處方前置審核理論及審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)師資證。

1.3 培養(yǎng)目標(biāo)

通過以上分層次、分階段的不同的模式培訓(xùn)，目標(biāo)是培養(yǎng)合格的處方前置審核上崗藥師及有師資的藥師，并為調(diào)劑藥師建立專業(yè)上升通道，以及學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識和技能的氛圍，提高醫(yī)院合理、安全用藥水平。

通過專業(yè)知識理論培訓(xùn)并考核合格的藥師，在完成系統(tǒng)培訓(xùn)后，需熟練掌握處方審核相關(guān)政策法規(guī)，各專業(yè)領(lǐng)域常見疾病的用藥特點(diǎn)；掌握處方審核中遇到各種問題的解決方法，具備參與處方前置審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識。在參加為期1個(gè)月的處方前置審核崗位培訓(xùn)后，應(yīng)具備在處方前置審核實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決潛在的或?qū)嶋H存在用藥安全性及合理性問題的能力，具備與信息工程師、臨床醫(yī)師及其他相關(guān)人員交流、溝通的能力，能勝任可持續(xù)開展處方前置審核工作的能力等。

1.4 培養(yǎng)途徑

1.4.1 處方前置審核理論知識培訓(xùn)

培訓(xùn)師資：第一期的處方前置審核理論知識培訓(xùn)師資主要為初期參與處方審核的骨干藥師，這些藥師前期在處方點(diǎn)評中得到了鍛煉，在處方前置審核軟件上線初期成長較快；選擇處方前置審核藥師作為帶教師資，有助于向?qū)徍怂帋焸魇谔幏角爸脤徍说乃帉W(xué)審核思維和臨床思維，拓展受訓(xùn)藥師的處方前置審核綜合能力及解決審核實(shí)際的能力。同時(shí)邀請藥學(xué)部資深臨床藥師，經(jīng)驗(yàn)豐富的外院審核藥師，高年資、高職稱的臨床醫(yī)師參與授課，更貼近臨床用藥知識，有助于審核藥師了解臨床用藥，更好地把握安全用藥的界限。

培訓(xùn)形式：我院處方前置審核藥師的知識培訓(xùn)根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行模塊化授課，通過演講、案例分析、專家答疑、會議討論、角色扮演、專題研討、隨堂測試等形式組織教學(xué)。為每位參訓(xùn)藥師建立個(gè)人培訓(xùn)檔案，記錄每次培訓(xùn)的考勤打卡、隨堂測驗(yàn)、結(jié)業(yè)考核等，細(xì)化培訓(xùn)任務(wù)，明確培訓(xùn)效果。完成培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)考核合格者頒發(fā)理論課結(jié)業(yè)證書。

培訓(xùn)課程：《規(guī)范》第二十條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對從事處方審核的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。根據(jù)此要求并結(jié)合我院處方前置審核的經(jīng)驗(yàn)，從處方前置審核藥師培訓(xùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置培訓(xùn)課程。首先，強(qiáng)調(diào)法規(guī)、專業(yè)知識的掌握，專業(yè)知識的培訓(xùn)為處方前置審核藥師打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。獨(dú)具特色的課程包括處方審核規(guī)范研討與實(shí)施、審核藥師的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任的思考、文獻(xiàn)應(yīng)用與臨床思維養(yǎng)成、藥物相互作用處方審核要點(diǎn)、加強(qiáng)藥物禁忌的前置審核——配伍禁忌審核要點(diǎn)、門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評案例分享、腎內(nèi)科疾病藥物處方點(diǎn)評經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，其他課程包括按《規(guī)范》要求掌握的各專業(yè)領(lǐng)域常見疾病用藥的審核要點(diǎn)及案例分享，了解常規(guī)實(shí)踐方法及學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)等。

開放式多元考試評估體系：每次培訓(xùn)后有相應(yīng)考試、考核題目，考試成績均記錄在每位參加培訓(xùn)藥師的檔案中。培訓(xùn)過程中采用討論的形式，記錄每個(gè)案例中參與討論藥師回答問題的次數(shù)及質(zhì)量，尤其是討論中針對某個(gè)專業(yè)疾病的用藥，鼓勵(lì)參加培訓(xùn)的藥師分享實(shí)際工作中碰到的處方或醫(yī)囑案例，對給出專業(yè)的審核意見和建議的情況進(jìn)行記錄，以便對每位藥師的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行綜合評定。結(jié)業(yè)考試試題為根據(jù)本院住院醫(yī)囑改編的審核案例，是綜合性、開放性的考核題目，參加的藥師根據(jù)學(xué)到的知識進(jìn)行綜合分析，沒有標(biāo)準(zhǔn)一致的文字答案，越貼合實(shí)際，找出的問題點(diǎn)越多，分析的依據(jù)越準(zhǔn)確，分?jǐn)?shù)越高。

1.4.2 自我學(xué)習(xí)

處方前置審核理論培訓(xùn)只是培訓(xùn)的一種形式，最重要的是藥師的自我學(xué)習(xí)和提高，通過制度建設(shè)能營造一種提高自我學(xué)習(xí)的自覺性及興趣的氛圍和動(dòng)力。所有藥師自己參加的院外培訓(xùn)、知識競賽、科普作品宣傳等都記錄入藥師的培訓(xùn)檔案中；另外，每年科內(nèi)組織一次大型的藥師知識、技能大賽，從初賽到?jīng)Q賽的成績均記錄入藥師的培訓(xùn)檔案中，作為審核藥師綜合評定的依據(jù)。

1.4.3 處方前置審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)

經(jīng)過審核藥師綜合評定選拔出的具有處方前置審核藥師資格的藥師還要經(jīng)過1 個(gè)月的處方前置審核崗位培訓(xùn)；審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)的師資是由已在處方前置審核崗位工作2年以上，由豐富的門診處方和住院醫(yī)囑審核經(jīng)驗(yàn)的藥師擔(dān)任，崗位實(shí)踐培訓(xùn)是在審方中心的處方前置審核崗進(jìn)行在崗培訓(xùn)。此外，參加處方點(diǎn)評的討論、參與審核個(gè)性化規(guī)則的制訂等也是培訓(xùn)期處方審核藥師的重要工作，均有助于藥師逐步熟悉處方前置審核實(shí)踐工作，并不斷積累專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)。

藥師應(yīng)增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識，與時(shí)俱進(jìn)，更新藥學(xué)專業(yè)知識，逐步培養(yǎng)臨床思維能力，加強(qiáng)臨床知識的儲備和更新［5］。因此，除了處方審核實(shí)踐的培訓(xùn)外，還特別注重有效溝通與交流技能的培訓(xùn)。學(xué)習(xí)如何開展主動(dòng)藥學(xué)審核信息交流服務(wù)工作，能主動(dòng)并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員在具體用藥審核方面的問題進(jìn)行有效溝通，減少用藥安全隱患，發(fā)現(xiàn)實(shí)際或潛在的用藥安全及不合理問題，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提出警示及解決方案。

2 結(jié)果

2.1 藥師培養(yǎng)的分層授權(quán)

按照我院制訂的審核理論培訓(xùn)，崗位實(shí)踐培訓(xùn)的審培一體化培訓(xùn)模式，處方前置審核崗位及培訓(xùn)相關(guān)系列資質(zhì)條件確定了處方前置審核藥師資格評價(jià)體系，從2018 年7 月合理用藥軟件上線運(yùn)行，全院處方及醫(yī)囑全覆蓋的處方前置審核藥師端上線，就開始了處方前置審核藥師的培養(yǎng)。2019年共進(jìn)行20次系列培訓(xùn)，受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2020 年進(jìn)行16 次線上培訓(xùn)；每年舉辦1次藥師知識、技能大賽，藥師報(bào)名參加非常踴躍。作為繼續(xù)教育理論基礎(chǔ)知識的復(fù)習(xí)，36 人次參加了廣東省或中國醫(yī)藥教育協(xié)會舉辦的線下或線上的處方審核培訓(xùn)班；參加每年舉辦的各種藥師職業(yè)技能大賽，每次都有藥師取得良好的成績；在由審方中心牽頭的各種藥學(xué)科普宣傳活動(dòng)中，有4名藥師開設(shè)自己的抖音號或視頻號宣傳藥學(xué)科普知識；在藥學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)中，用藥須知系列用于患者的用藥教育，以二維碼的形式關(guān)聯(lián)在患者的用藥指導(dǎo)單中；在指導(dǎo)患者的合理用藥活動(dòng)中，25 名藥師參與藥品說明書的解讀及拍攝。目前，已培養(yǎng)出1 個(gè)具有4 級、5 檔梯度的審方藥師團(tuán)隊(duì)，42名藥師獲得培訓(xùn)合格證，23名藥師獲得資格授權(quán)，17 名藥師獲得門診處方前置審核上崗證，7 名藥師獲得門診及醫(yī)囑處方前置審核上崗證，5 名藥師獲得師資證。本團(tuán)隊(duì)的建立保證了前置審方工作穩(wěn)定運(yùn)行，為一線窗口調(diào)劑藥師提供了上升途徑。

2.2 藥師能力提升

經(jīng)過一系列的專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)和分層授權(quán)，處方前置審核藥師在持續(xù)的工作實(shí)踐中繼續(xù)成長，解讀各種指南和專家共識等與審核相關(guān)的各項(xiàng)技術(shù)的能力提升；對超藥品說明書使用藥品的把握能力提高；在審核實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決用藥安全性及合理性問題的能力提高；與信息工程師、臨床醫(yī)師等交流、溝通的能力提高；能勝任可持續(xù)開展門診和住院醫(yī)囑處方前置審核工作；對于取得師資證的藥師，在培訓(xùn)內(nèi)容的選取、制作和線上、線下的授課能力等也不斷提高，從而帶動(dòng)處方前置審核藥師團(tuán)隊(duì)整體進(jìn)步。

2.3 制度化建設(shè)

審培一體化的處方前置審核藥師培訓(xùn)體系的建立，培養(yǎng)了一批積極上進(jìn)的前置審方藥師，前置審方工作得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)師的認(rèn)可，在安全用藥、合理用藥中發(fā)揮了重要作用，也使處方前置審核工作的制度化建設(shè)越來越完善和規(guī)范，審方中心建立了18 項(xiàng)各類制度、流程等，各項(xiàng)工作越來越規(guī)范，并在創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式中發(fā)揮了作用。

3 討論

3.1 審核藥師的培訓(xùn)應(yīng)有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有步驟

審培一體化的審核藥師培訓(xùn)體系強(qiáng)調(diào)理論培訓(xùn)和審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合，更強(qiáng)調(diào)針對性與實(shí)踐性，處方前置審核的發(fā)展需要什么，審核藥師缺少什么理論和技術(shù)，培訓(xùn)規(guī)劃就應(yīng)及時(shí)安排。通過培訓(xùn)不但選拔出優(yōu)秀的處方前置審核藥師，提高全體調(diào)劑藥師的整體素質(zhì)，使科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍與積極上進(jìn)的科室文化，讓每位藥師找到自身價(jià)值和專業(yè)自豪感。

3.2 引導(dǎo)醫(yī)院藥師主動(dòng)學(xué)習(xí)

通過鼓勵(lì)藥師參加各種藥學(xué)專業(yè)知識、技能競賽，參與藥學(xué)科普教育，參與藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)等方式，引導(dǎo)審核藥師自我教育與主動(dòng)學(xué)習(xí)。讓醫(yī)院藥師從自己的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動(dòng)中感受和體驗(yàn)到新的審核方式，學(xué)會從多種角度反思、評判自己及同事的審核行為，并能為實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)而改變自己的審核行為。讓醫(yī)院藥師置身于新的培訓(xùn)過程和方式之中，真正體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的樂趣，深切感受培訓(xùn)對其終身學(xué)習(xí)和發(fā)展、對職業(yè)生涯和當(dāng)前實(shí)踐工作的幫助。

3.3 評估培訓(xùn)效果

為了提高培訓(xùn)效果，需要對參訓(xùn)人員每次的培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行評估，通過評估可反饋情況、診斷問題、改進(jìn)工作。評估可作為控制培訓(xùn)的手段，貫穿于培訓(xùn)的全程，使培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果。藥師培訓(xùn)的結(jié)果可用于以下幾個(gè)方面。1）為后續(xù)培訓(xùn)提供參考依據(jù)?？剖铱筛鶕?jù)培訓(xùn)結(jié)果調(diào)整或改變培訓(xùn)的內(nèi)容、方法、時(shí)間、培訓(xùn)師等，以提高培訓(xùn)效果。2）作為績效考核的一個(gè)指標(biāo)。培訓(xùn)是提高藥師綜合素質(zhì)的一條重要途徑，把培訓(xùn)結(jié)果作為藥師績效考核的一個(gè)指標(biāo)有助于提高參與培訓(xùn)的積極性，從而提高培訓(xùn)效率。3）作為提拔任用的部分依據(jù)。參訓(xùn)人員培訓(xùn)的結(jié)果從某種程度上反映了他們對待培訓(xùn)的態(tài)度、學(xué)習(xí)能力及未來的發(fā)展?jié)摿Γ雅嘤?xùn)的結(jié)果作為內(nèi)部提拔任用的部分依據(jù)，有助于提升科室濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，從而提高培訓(xùn)效率。

3.4 小結(jié)

在完成人力、能力和觀念的充分準(zhǔn)備后，實(shí)施完全的事前審核，并要求處方必須經(jīng)過審核方可收費(fèi)，使藥師正式擔(dān)起職業(yè)責(zé)任［6］。我院處方前置審核藥師的培養(yǎng)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，在不斷參與處方前置審核實(shí)踐的過程中，加深對審核的理解和認(rèn)識，體會處方前置審核的方法與特點(diǎn)，同時(shí)利用信息化的藥學(xué)服務(wù)為患者提供合理用藥保障，實(shí)現(xiàn)藥師的價(jià)值。通過不斷地探索與總結(jié)，我院初步完善了處方前置審核藥師培養(yǎng)指標(biāo)體系，制訂了培訓(xùn)細(xì)則，構(gòu)建出了適合《規(guī)范》要求、切合實(shí)際的處方前置審核藥師培養(yǎng)模式。實(shí)踐證明，該培養(yǎng)模式符合醫(yī)院藥學(xué)處方前置審核崗位現(xiàn)狀，可更好地推動(dòng)處方前置審核藥師培訓(xùn)規(guī)范化，有助于規(guī)范培訓(xùn)工作推動(dòng)其向更深層次發(fā)展，切實(shí)提高處方前置審核的服務(wù)質(zhì)量。但處方前置審核尚處于初期階段，依賴的合理用藥軟件還不完善，藥師的專業(yè)水平、審核標(biāo)準(zhǔn)和審核的同質(zhì)化都有待提高［7-10］。