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    基于病例討論的教學(xué)查房在消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用*

    2022-11-27 13:11:02鄒文斌
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年14期
    關(guān)鍵詞:消化內(nèi)鏡專家

    吳 浩,鄒文斌,廖 專

    (海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200433)

    近年來,我國消化內(nèi)鏡診療技術(shù)快速發(fā)展,特別是內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等高級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的推廣應(yīng)用極大拓展了消化疾病的診療方式,使很多過去診斷不明、治療創(chuàng)傷大的疾病得到了明確診斷及微創(chuàng)治療[1]。然而,與發(fā)達(dá)國家相比,我國消化內(nèi)鏡培訓(xùn)相對(duì)滯后,消化內(nèi)鏡醫(yī)師資源嚴(yán)重缺乏,每百萬人口擁有消化內(nèi)鏡醫(yī)師僅19人,遠(yuǎn)低于日本的132人,且地域分布明顯不均,消化內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量不能滿足人民群眾對(duì)于高質(zhì)量消化內(nèi)鏡診療的需求[2]。因此,積極探索高效的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式,建立成熟的培訓(xùn)體系,進(jìn)而培養(yǎng)出大批優(yōu)秀的消化內(nèi)鏡專業(yè)人才至關(guān)重要。

    消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容不同可分為初級(jí)培訓(xùn)與高級(jí)培訓(xùn),前者主要為胃腸鏡基本操作訓(xùn)練,后者包括ERCP、EUS及ESD等復(fù)雜內(nèi)鏡技術(shù)的教學(xué)。傳統(tǒng)的師徒式教學(xué)模式?jīng)]有固定的培訓(xùn)課程,學(xué)員學(xué)多少完全取決于師傅教多少,培訓(xùn)結(jié)束后缺少能力評(píng)估的客觀指標(biāo),導(dǎo)致學(xué)員水平參差不齊,不能滿足當(dāng)代消化內(nèi)鏡人才培養(yǎng)的需求,內(nèi)鏡培訓(xùn)模式的發(fā)展創(chuàng)新勢(shì)在必行[3]。

    本院消化內(nèi)鏡中心是亞太地區(qū)最大消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心之一,積累了豐富的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),建立了“五步七評(píng)法”等一系列實(shí)用性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)高的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)模式,為全國各地醫(yī)院培養(yǎng)了大批消化內(nèi)鏡專業(yè)人才[4-5]。本中心在培訓(xùn)學(xué)員消化內(nèi)鏡技術(shù)的同時(shí),著重培養(yǎng)其臨床診療思維,通過基于病例討論的教學(xué)查房幫助學(xué)員構(gòu)建完整的消化內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后知識(shí)體系,有利于學(xué)員利用消化內(nèi)鏡診療知識(shí)及技術(shù)更好地解決患者病痛。

    1 教學(xué)實(shí)施

    1.1組織形式 本教學(xué)活動(dòng)每周組織1次,時(shí)長2~3 h。教學(xué)地點(diǎn)位于多功能教室,設(shè)有大屏幕顯示屏,可投影病歷系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡中心系統(tǒng)等圖文資料,利于病例臨床信息的全面展示。參加教學(xué)查房的人員包括學(xué)科專家、臨床一線醫(yī)生、消化內(nèi)鏡學(xué)員等,此外影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中發(fā)揮重要作用,本中心的教學(xué)查房特邀影像科專家指導(dǎo)閱片,將影像學(xué)教學(xué)融入消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中,培養(yǎng)學(xué)員的全面診療能力。在教學(xué)中學(xué)科專家主要針對(duì)具有教學(xué)意義的典型病例及診療尚存疑問的病例進(jìn)行討論及教學(xué)查房,挑選的病例數(shù)量一般為10個(gè)左右,在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下盡可能為學(xué)員提供豐富的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)。

    1.2病例選擇 臨床病例是教學(xué)的基礎(chǔ),所選病例既要反映消化內(nèi)鏡診療的一般規(guī)律,能夠讓學(xué)員將所學(xué)消化內(nèi)鏡技術(shù)與病例的常規(guī)診療結(jié)合起來,同時(shí)又要存在難點(diǎn)問題,以此提升教學(xué)深度,培養(yǎng)學(xué)員對(duì)復(fù)雜病例的診療能力。本中心的教學(xué)病例由科室專家精心挑選,病例種類包括疑難病例、典型病例及內(nèi)鏡復(fù)雜操作病例,涉及內(nèi)鏡技術(shù)包括ERCP、EUS、ESD、小腸鏡、胰管結(jié)石體外振波碎石術(shù)等,基本達(dá)到了主流消化內(nèi)鏡技術(shù)的全覆蓋。所選病例在討論前均已完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查,以便專家進(jìn)行討論及教學(xué)。

    1.3教學(xué)過程 基于病例討論的教學(xué)查房主要包括專家對(duì)病例診治一般規(guī)律的總結(jié),對(duì)診療過程中的重難點(diǎn)進(jìn)行剖析,對(duì)消化內(nèi)鏡診治發(fā)展規(guī)范及前沿進(jìn)行梳理,對(duì)尚未解決的問題進(jìn)行討論等教學(xué)內(nèi)容。每個(gè)討論病例首先由一線臨床醫(yī)生進(jìn)行病史匯報(bào),重點(diǎn)歸納患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、有陽性意義的體格檢查及檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等。接著由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充說明,著重指出該病例診療過程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)或遇到的問題。臨床醫(yī)生匯報(bào)結(jié)束后,影像科專家依據(jù)CT、MRI等檢查對(duì)疾病做出初步診斷,并講解診斷依據(jù)??剖覍<医Y(jié)合患者病史、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果及內(nèi)鏡診療圖像等對(duì)患者的診斷及治療方案進(jìn)行充分討論。最后由病區(qū)主任進(jìn)行歸納總結(jié),對(duì)下一步診療進(jìn)行指導(dǎo),對(duì)診療過程中需要注意的問題進(jìn)行講解。

    本中心討論教學(xué)的主要內(nèi)容為胰腺、肝膽、消化道等部位疑難危重病例的診斷及內(nèi)鏡治療,包括胰腺占位診斷及內(nèi)鏡治療、重癥胰腺炎及其并發(fā)癥的綜合診治、慢性胰腺炎的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、胰腺囊性病變的內(nèi)鏡診治、消化道術(shù)后患者的ERCP治療、消化道早癌的內(nèi)鏡診治等。此外學(xué)科專家還會(huì)針對(duì)診療過程中遇到的具體問題進(jìn)行分析解答,如胰腺占位是否有必要多次行EUS穿刺活檢、ERCP附件嵌頓的處理辦法、食管ESD術(shù)后狹窄的預(yù)防及處理等,以此幫助學(xué)員提高解決實(shí)際問題的能力?;诓±懻摰慕虒W(xué)查房聚焦疾病診療,將內(nèi)鏡技術(shù)貫穿于疾病的診治中去,著重講授消化內(nèi)鏡如何在具體病例的診療中發(fā)揮重要作用。

    另一方面,學(xué)科專家教導(dǎo)學(xué)員需時(shí)刻心系患者,選擇最優(yōu)診療方案,避免僅專注于學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡技術(shù),忽略了診療技術(shù)的服務(wù)主體始終是患者。此外強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性,幫助學(xué)員強(qiáng)化認(rèn)識(shí),掌握消化內(nèi)鏡診療相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處置方法,達(dá)到安全有效的診療目的。

    2 教學(xué)效果

    學(xué)科專家以國內(nèi)外最新指南為基礎(chǔ)、依托自身豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合領(lǐng)域發(fā)展前沿,以病例討論的模式為內(nèi)鏡學(xué)員講授了消化內(nèi)鏡在臨床疾病診治中的應(yīng)用,引導(dǎo)學(xué)員從“技術(shù)為中心”到“臨床思維與技術(shù)并重”上來。學(xué)員們普遍認(rèn)同此種教學(xué)模式,學(xué)習(xí)積極性高,以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式提高了學(xué)員對(duì)知識(shí)的接受度,尤其是對(duì)于如何利用消化內(nèi)鏡診斷疑難病變、消化內(nèi)鏡治療疾病的適應(yīng)證及禁忌證等方面有了更加直觀深刻的認(rèn)識(shí)。

    3 分析和討論

    消化內(nèi)鏡診療具有很強(qiáng)的專業(yè)性,學(xué)員需要經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn),才能逐步勝任消化內(nèi)鏡工作[6-7]。目前針對(duì)內(nèi)鏡受訓(xùn)者的教學(xué)及能力評(píng)估主要集中于技術(shù)層面,包括內(nèi)鏡操作例數(shù)、ERCP插管成功率、EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺成功率等,學(xué)員達(dá)到規(guī)定的條件后予以資質(zhì)認(rèn)證[8]。消化內(nèi)鏡醫(yī)生不僅要有“一雙巧手”,還需具備縝密的臨床思維及完備的臨床能力,這樣才能真正做好消化內(nèi)鏡的診療工作。

    教學(xué)查房是臨床教學(xué)中的重要一環(huán),是將基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)際的重要方式[9]。教學(xué)查房通過教員對(duì)病例診療的完整梳理,可進(jìn)一步激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情、提高臨床實(shí)際分析解決問題的能力[10]。近年來隨著多媒體技術(shù)的發(fā)展,綜合應(yīng)用多種教學(xué)形式可進(jìn)一步提高教學(xué)查房的效果[11]。本中心將教學(xué)查房結(jié)合到消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中來,充分運(yùn)用多媒體教學(xué)模式,將患者的影像學(xué)檢查圖像、內(nèi)鏡檢查圖像等資料完整地展示,消化科及影像科專家針對(duì)病例進(jìn)行深入淺出地講解,培養(yǎng)學(xué)員從診斷到治療,從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作再到術(shù)后處理的完整的臨床能力。

    病例討論式教學(xué)有助于調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性,進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)臨床診療的理解,尤其是疑難病例討論能夠幫助學(xué)員擴(kuò)大知識(shí)面,積累臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)有助于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本中心將病例討論融入教學(xué)查房,可以為學(xué)員提供多種診療思路、拓寬視野,同時(shí)通過不同診療思維的碰撞,能夠進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)疾病診療的理解。

    消化內(nèi)鏡培訓(xùn)時(shí)間往往有限,在幾個(gè)月的學(xué)習(xí)時(shí)間里,傳統(tǒng)的“一對(duì)一”教學(xué)模式受專家收治患者的數(shù)量及病種所限,很難為學(xué)員提供充足完備的病例予以學(xué)習(xí)。本中心采取的基于病例討論的教學(xué)查房打破了師徒模式的局限,依托科室豐富的病例資源,由各專家精心挑選查房病例,為學(xué)員打造了多維度、涵蓋多病種的學(xué)習(xí)資源,有助于學(xué)員通過“多看、多聽、多學(xué)”快速提升診療水平。

    消化內(nèi)鏡學(xué)員通常在一個(gè)學(xué)習(xí)周期內(nèi)僅研習(xí)一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù),而消化疾病的診療往往需要運(yùn)用多種消化內(nèi)鏡診療方式,例如有些膽管結(jié)石患者需要EUS及ERCP的聯(lián)合診治,消化道黏膜下病變的診療需要EUS聯(lián)合ESD實(shí)施,ERCP膽管或胰管引流難以成功的病例可以嘗試EUS治療等。本中心采取的基于病例討論的教學(xué)查房突破了單一消化內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)的局限,幫助學(xué)員完善多種消化內(nèi)鏡診療思路,提升對(duì)消化內(nèi)鏡整體診療生態(tài)的認(rèn)知,更好地利用臨床知識(shí)及內(nèi)鏡技術(shù)為患者解除病痛。

    在消化內(nèi)鏡教學(xué)中融入基于病例討論的教學(xué)查房,有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情,加速臨床知識(shí)的積累,幫助學(xué)員掌握規(guī)范的消化內(nèi)鏡診療流程,提升疑難病例的診治能力,熟悉消化內(nèi)鏡診療的最新進(jìn)展,將學(xué)員培養(yǎng)成為“用手、用腦、用心”的優(yōu)秀消化內(nèi)鏡專業(yè)人才。

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