Morel-Lavallée損傷的臨床病理特點及治療現(xiàn)狀

李方國，趙杰，楊召，張璽，孫杰△

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée lesion，MLL）是皮下組織與筋膜層閉合性潛行脫套損傷，1863年由法國醫(yī)生Morel-Lavallée 提出。后來，Letournel等［1］將所有潛行脫套損傷均稱為Morel-Lavallée 損傷。該損傷常繼發(fā)于骨盆或髖臼骨折，由于臨床上對此類損傷缺乏足夠的認識，急診接診中漏診誤診率相對較高。早期處理不當，除影響骨折治療外，還可導致局部皮膚軟組織壞死、感染或創(chuàng)傷后假性滑囊形成，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死等并發(fā)癥。本文就MLL的相關(guān)問題研究現(xiàn)狀做一綜述，旨在提高臨床中對該損傷的認識及制定合適的治療策略。

1 MLL的發(fā)生率及損傷部位

文獻報道的MLL 發(fā)生率不一，如Letournel 等［1］觀察245例髖臼骨折患者，MLL 發(fā)生率為8.3%；而Muneer 等［2］回顧性分析的580例骨盆損傷患者中有183例（31.5%）為交通事故傷及高空墜落傷導致的MLL；其中年輕男性占92.3%，這與Shen 等［3］報道的男女性別比（2∶1）有較大區(qū)別，但仍提示高能量暴力損傷導致的MLL中男性群體占多數(shù)。

MLL通常好發(fā)于骨性突起處，比如股骨大粗隆、臀部及大腿近端外側(cè)。近年來，發(fā)生于上肢、腹壁、膝及胸腰背部等部位的報道逐漸增多［4-7］。當受到運動傷等低能量暴力損傷時，MLL可單獨發(fā)生；而高能量暴力損傷往往合并其他部位損傷。Muneer等［2］報道MLL 合并其他部位損傷發(fā)生率分別為腹部60.7%，骨盆區(qū)域43.7%，脊柱37.2%，胸部36.6%，下肢25.7%，上肢25.7%，頭部16.4%，面部14.2%。青少年、兒童損傷部位與成人不同，主要集中在小腿和膝部［8］，其致傷原因多為運動傷，如足球及棒球運動。Rapp 等［9］報道21例青少年MLL患者中有18例（85.7%）為膝前損傷，其中8例累及內(nèi)側(cè)支持帶，7例累及外側(cè)支持帶。

2 MLL的病理生理機制

MLL 的病理過程主要分為4 個階段［10-12］：第一階段為剪切暴力致淺層皮下組織從堅韌的深筋膜上剝離，在筋膜層面形成一個閉合性腔隙；第二階段為筋膜層內(nèi)穿支血管、淋巴管破裂，導致血液、淋巴液、軟組織碎片及脂肪顆粒聚集；第三階段為脂肪液化壞死，腔內(nèi)血液被逐漸吸收而形成含鐵血黃素層包裹的血清液體；第四階段為含鐵血黃素層誘導周圍組織發(fā)生無菌性炎癥反應而形成纖維包膜，最終產(chǎn)生假性滑囊。其病理轉(zhuǎn)歸主要包括：（1）血腫機化，囊壁夾層粘連，損傷自愈。（2）大量積液難以自行吸收，皮下組織和筋膜難以愈合，假性滑囊形成。（3）血腫和液化壞死后形成脂肪顆粒，引起血源性感染。（4）原發(fā)和繼發(fā)形成的積液破壞局部皮膚血供，導致皮膚壞死［13］。

3 臨床診斷

MLL存在較高的隱匿性，尤其是多發(fā)傷患者中，急診醫(yī)師更多關(guān)注維持患者生命體征，處理臟器損傷以及各類骨折等而致MLL 的誤診或漏診［14］。因此，詳細追問受傷史、仔細查體及進行影像學檢查對于診斷MLL至關(guān)重要。

該損傷早期可見局部皮膚腫脹、青紫或蒼白、淤斑、局部感覺減退等，其中淺表感覺神經(jīng)損傷導致的局部感覺減退或喪失可與普通挫傷相鑒別。部分MLL 早期癥狀不明顯，觸診時僅出現(xiàn)局部皮膚移動度增加。傷后早期波動感并不明顯，隨著血腫逐步增大，局部穿刺可抽吸出混合脂肪顆粒的血性液體，隨之可能伴發(fā)疼痛、緊縮感或局部輪廓改變。病程進展過程中可出現(xiàn)皮膚表面紅腫、壞死，主要表現(xiàn)為局部疼痛和進行性腫脹，之后演變?yōu)檠装Y反應、腔隙周圍纖維樣假性滑囊形成。此時臨床醫(yī)師應仔細評估皮膚覆蓋的潛在內(nèi)部脫套傷，如瘀斑、水腫、波動、皮膚移動度、皮膚感覺減退等。隨著時間推移，受影響的區(qū)域擴大，覆蓋的皮膚會變得堅硬和粗糙。因此，臨床上需要動態(tài)觀察損傷變化，避免漏診。

MRI是首選輔助檢查，其對軟組織敏感、高對比度、高分辨率、多平面采集的特點對于病變特征的顯示及定位具有重要作用［15］。急性病變T1加權(quán)像（T1WI）呈低信號，T2加權(quán)像（T2WI）呈高信號；亞急性病變中，T1WI 和T2WI 呈高信號；假性包膜外周結(jié)構(gòu)T1WI和T2WI呈低信號。CT可顯示皮下組織與肌層之間液性暗區(qū)，有助于評估深筋膜平面的局部損傷，但缺乏特征性影像表現(xiàn)。超聲于病變處皮下與深筋膜之間可見邊界清楚的積液，急性期積液呈無回聲；慢性期積液可呈低回聲，周邊囊壁增厚；積液內(nèi)有時可見被分隔的脂肪小葉，呈高回聲；這有助于快速診斷，但患者軟組織挫傷可能使檢查受限［16］。然而，對于高能量暴力導致的多發(fā)傷患者，診斷不明時，應盡可能減少位移、改變體位，避免加重傷情。此時，采用CT 結(jié)合床旁超聲檢查尤為重要，有助于快速診斷［17］。

4 MLL分型

目前，MLL沒有標準的分類系統(tǒng)。Mellado等［18］根據(jù)病灶的形狀，有無纖維假包膜，T1WI、T2WI上的信號特點和增強特征，將損傷分為6型：Ⅰ型為單純性血腫，T2WI 上顯示均勻的高信號，T1WI 上呈現(xiàn)低信號，外周無囊壁形成；Ⅱ型為亞急性血腫，T1WI、T2WI 均顯示高信號；Ⅲ型為成熟機化血腫，T1WI 顯示低信號，T2WI 顯示低信號或等信號；Ⅳ型為閉合性撕裂傷，尚無囊壁形成，T1WI顯示低信號，T2WI顯示高信號；Ⅴ型為筋膜周圍結(jié)節(jié)性病變，區(qū)域內(nèi)部和邊緣在T1WI、T2WI 均為高信號；Ⅵ型為纖維囊同時并發(fā)感染病變和（或）伴有竇道、分隔和包膜形成。該方法提供了一個簡明的分類方式，但對于指導臨床治療及預后并沒有實質(zhì)性意義。Carlson 等［19］以病變時間的長短將MLL分為急性（＜3周）和慢性（≥3周），然而，3周這個時間點的選擇是隨意的，并沒有科學依據(jù)。Shen 等［3］也提出了急性和慢性分類，以病灶纖維假性滑囊形成為分界，該纖維囊形成，即判定為慢性。此分類可以精確地劃分病灶，指導臨床治療策略，并可以評估預后。

5 治療

目前有關(guān)MLL 的早期處理尚無統(tǒng)一的治療指南與專家共識。Letournel 等［1］提倡早期穿刺抽吸，減輕局部損傷組織壓力；隨后，相繼報道有限切開清創(chuàng)沖洗、負壓吸引、置管引流、彈力帶加壓包扎以及關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)引流等治療方案。對于MLL 損傷范圍較大或合并骨折時，更傾向于徹底清創(chuàng)手術(shù)。臨床中應根據(jù)損傷部位、范圍，合并損傷情況等綜合考慮，制定個體化治療方案。

5.1 單純局部加壓包扎 該法適用于累及大腿近端以遠、范圍小的急性期損傷［16］。股骨大轉(zhuǎn)子、骨盆等多發(fā)傷影響的病灶區(qū)域難以進行有效的加壓包扎。Kushare 等［8］報道38例青少年患者，其中9例病灶區(qū)域為大腿及髖部，29例為膝及小腿區(qū)域，其中25例采用單純加壓保守治療，平均隨訪12.5 個月，平均9.1 周后可恢復正?；顒?，下肢功能均恢復正常，總體效果滿意。

5.2 經(jīng)皮穿刺抽吸+局部加壓包扎 該法適用于損傷早期，病變范圍局限者。抽吸后應密切觀察療效，若3 次穿刺抽吸后效果仍不佳，則考慮手術(shù)治療。超聲引導下穿刺能實現(xiàn)精確定位，減少空腔殘留，降低復發(fā)率，提高保守治療效果［20］。Nickerson 等［21］認為當積液量＞50 mL 時復發(fā)率高達83%，推薦經(jīng)皮穿刺抽吸適用于積液量≤50 mL的病例。

5.3 注射促進腔隙粘連藥物（硬化劑） 該法適用于經(jīng)皮穿刺抽吸及加壓包扎后效果不佳或復發(fā)的病例，推薦配合使用硬化劑進一步治療［22-23］。目前常用的硬化劑藥物包括四環(huán)素、強力霉素、乙醇、博來霉素、萬古霉素、滑石粉、纖維蛋白膠等。上述硬化劑誘導病變組織纖維化，促進瘢痕形成和皮下融合。特別是存在復發(fā)性病變者，使用硬化劑可以在避免更廣泛的手術(shù)切口的前提下達到囊壁切除和死腔閉合。但也有學者認為當有纖維假性滑囊存在時，效果不佳［24］。強力霉素、博來霉素、四環(huán)素等藥物作用機制為促進中性粒細胞、巨噬細胞和間皮細胞聚集，產(chǎn)生炎癥反應和纖維素性反應，從而促進瘢痕形成。纖維蛋白膠含有的纖維蛋白原、Ⅷ因子、凝血酶和鈣等可激活凝血級聯(lián)反應，直接產(chǎn)生纖維蛋白，將組織表面粘合在一起，同時不會產(chǎn)生炎癥反應。Johnston等［25］利用強力霉素注射治療1例頸部靜脈-淋巴管畸形的嬰兒，出現(xiàn)了罕見的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，導致患兒吞咽困難、誤吸以及喉部感覺減退，提示選擇強力霉素時應注意注射部位。Ismail 等［26］首次報道使用聚維酮碘成功治療經(jīng)2 次微創(chuàng)手術(shù)復發(fā)的病例，隨訪5個月，無疼痛及感染等并發(fā)癥，其認為聚維酮碘可作為滑石粉和強力霉素的替代選擇。

5.4 經(jīng)皮有限切開清創(chuàng)沖洗、負壓吸引、置管引流術(shù) 該法適用于早期診斷明確，病變范圍較大者［27］。手術(shù)中關(guān)閉腔隙至關(guān)重要、當引流量＜30 mL∕d 時可拔出引流管。Kumar 等［28］對22例MLL 患者有限切開清創(chuàng)后，采用間斷大針距經(jīng)皮-筋膜全層縫合，關(guān)閉死腔，未置引流管，均取得了滿意療效。Li等［29］對13例下肢急性期損傷患者采用了更加微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、實用的方法，于受損區(qū)域置入若干個類似鼻環(huán)的引流裝置，實現(xiàn)對沖通暢引流，結(jié)合彈性帶加壓包扎，效果滿意。

5.5 關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)經(jīng)皮縫合術(shù) 該術(shù)式創(chuàng)傷小，有助于保護軟組織血供，促進切口愈合，適用于早期明確診斷、病變范圍較小者。Liu等［30］采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、經(jīng)皮-筋膜全層縫合術(shù)治療8例急性期患者，完全愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。Kage 等［31］報道1例合并有糖尿病的右大腿內(nèi)側(cè)MLL患者，經(jīng)皮穿刺抽吸及彈力帶加壓包扎等保守治療失敗，采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，負壓封閉引流技術(shù)結(jié)合雙向置管對沖引流，MRI 復查顯示愈合良好。

5.6 開放清創(chuàng)術(shù) 開放清創(chuàng)術(shù)可徹底清除壞死物質(zhì)，消滅死腔。Carlson等［19］報道22例采用開放清創(chuàng)內(nèi)縫合的患者，一期閉合傷口，無感染及復發(fā)病例。根據(jù)損傷部位及脂肪層的厚度，清創(chuàng)后關(guān)閉傷口時可能存在2 種情況的死腔：一種情況是殘留脂肪層較厚，可行筋膜-脂肪層縫合或筋膜-脂肪-真皮層縫合；另一種情況是殘留脂肪層較薄，可行筋膜-皮膚全層減張縫合［32］。對于有明確皮膚壞死、感染以及伴有血管損傷者，需開放清創(chuàng)引流，負壓封閉引流后二期減張縫合或切除壞死皮膚，二期植皮［33-34］。

6 并發(fā)癥

感染和皮膚壞死是常見的并發(fā)癥。Shen等［3］報道，153例患者中有29例（18.9%）傷口滲液中分離出細菌。然而，Carlson 等［19］報道，所有22例骨折手術(shù)病例無一例發(fā)生感染。皮膚壞死的機制主要可能分為2 種，一種是創(chuàng)傷直接暴力對皮膚和皮下組織的直接破壞，導致壞死；另一種是由于真皮中豐富的血管叢血流被中斷，使得皮膚變得缺血并最終壞死［35］。因此，早期準確識別MLL，明確損傷部位、大小，并采取合適的治療策略是避免皮膚壞死的關(guān)鍵［3，19，21］。對于合并骨折的MLL，其治療時機一直存在爭議，需權(quán)衡利弊，盡可能降低術(shù)后感染的風險。

復發(fā)是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率因治療方式而異。病灶越大，復發(fā)的可能性越大，但具體的損傷部位與復發(fā)率沒有明顯相關(guān)性。Shen 等［3］報道，開放手術(shù)后復發(fā)率為4.2%，微創(chuàng)手術(shù)復發(fā)率為17.4%。失血性休克是少見的嚴重并發(fā)癥，報道較少，常見于腰背部、胸腰部等軀干部位和（或）合并下肢其他部位損傷［36-37］。軀干部位皮膚松弛，面積大，如發(fā)生MLL，則短時間內(nèi)皮下疏松組織積聚大量血液，導致血容量下降，出現(xiàn)失血性休克。需早期識別診斷，盡早輸血補液，同時對軀干部位進行及時有效的加壓固定以減少血液丟失。病灶惡變是罕見的嚴重并發(fā)癥。Mills等［38］報道1例72歲男性MLL患者，20年后病灶處出現(xiàn)疼痛和破潰，病灶和淋巴結(jié)活檢結(jié)果均為鱗狀細胞癌，提示對于慢性MLL 應積極治療，并定期監(jiān)測皮膚受累情況。

7 小結(jié)

臨床工作中對MLL 需引起足夠的重視，詳細追問受傷史、仔細查體及選擇合適的影像學檢查對于早期診斷至關(guān)重要。早期診斷和及時處理是避免受損區(qū)域皮膚壞死、血腫形成、繼發(fā)感染或假性滑囊形成的基本保證。根據(jù)損傷部位和受累范圍，選擇恰當治療時機和策略是取得滿意療效的關(guān)鍵。在處理該損傷的過程中，應限期對骨折患者采取必要的手術(shù)。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)及彈力繃帶加壓術(shù)適用于損傷部位易于包扎且病變范圍小的早期明確診斷者；切開引流術(shù)適用于病變范圍巨大伴皮膚壞死感染或延遲診斷的患者，術(shù)中徹底清除血腫及壞死組織，術(shù)后持續(xù)負壓封閉引流，有助于消滅死腔，促進創(chuàng)面愈合。目前，臨床中對此類損傷的研究多為個案報道和少量回顧性研究，尚無共識。因此，后期需要更全面的系統(tǒng)研究，更可靠的共識與指南運用于臨床。