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    基于伏風(fēng)、伏痰辨治兒童咳嗽變異性哮喘

    2022-11-27 12:47:38李盼盼吳力群張寧寧徐方蔚陳宇航
    關(guān)鍵詞:賊風(fēng)伏邪正氣

    李盼盼,吳力群,張寧寧,徐方蔚,路 晨,陳宇航,張 葉

    (1. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100071)

    咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn),雖沒有明顯的氣促或喘息等癥狀,但存在氣道高反應(yīng)性[1]。CVA是慢性咳嗽的主要病因約占41.95%,近年其患病率呈上升趨勢,未經(jīng)治療的患者約30%可發(fā)展為典型哮喘[2-4]。歷代醫(yī)家多依據(jù)CVA臨床表現(xiàn)及特點將其歸為“哮咳”“頑咳”等范疇。CVA具有發(fā)病隱匿,病情易反復(fù),纏綿難愈的臨床特點,與中醫(yī)伏邪的致病特點具有相通之處,故本文從伏風(fēng)、伏痰論治CVA,現(xiàn)將其辨證思路及主要治法進行闡述,為中醫(yī)藥治療CVA開拓新思路和方法。

    1 伏邪淵源

    《說文解字》曰:“伏,司也。從人從犬?!北硎救谌松砼?,伺機而動,后引申為潛藏、隱匿之義。伏邪理論最早見于《素問·生氣通天論》其中記載:“是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄。夏傷于暑,秋為痎瘧。秋傷于濕,上逆而咳,發(fā)為痿厥。冬傷于寒,春必病溫。”在當(dāng)季感受邪氣而未發(fā)病,邪氣潛伏于體內(nèi),流連不去,最終引發(fā)疾病。此為狹義的伏邪僅局限于外邪藏匿,待時而發(fā)。后世醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上不斷引申發(fā)展伏邪理論,將伏而不發(fā)的內(nèi)在因素也統(tǒng)歸于伏邪范疇,逐漸拓展為廣義伏邪。如王燕昌《王氏醫(yī)存》云:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?!鼻宕鷦⒓恕斗靶聲穂5]中提出:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪?!闭f明伏邪病因不單指六淫外感之邪,且包含痰、飲、瘀、郁、積等病理產(chǎn)物,伏邪發(fā)病形式不僅局限于感邪過后乃發(fā),治不得法,正傷邪伏、遺邪復(fù)發(fā)也統(tǒng)屬于伏邪病機演變過程。值得注意的是先天稟賦的特稟體質(zhì)也屬于伏邪范疇。可見伏邪的范圍之廣,病機演變之復(fù)雜多變。

    2 正虛邪伏,動態(tài)演變

    《羊毛瘟論》言:“天地之氣,萬物之源也;伏邪之氣,疾病之源也?!笔篱g萬物吸取天地之精華,伏邪之氣藏匿其中,為疾病發(fā)生的本源?!端貑枴ねㄔu虛實論》云“至虛之處,乃容邪之所?!闭龤馓澨?,邪氣得以留伏,正虛是邪伏的基礎(chǔ)。《靈樞·賊風(fēng)》指出“邪留而未發(fā)……藏于血肉之中、分肉之間”,“其視之不見,聽而不聞,故似鬼神”。伏邪潛藏于機體四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)之間,難以察覺,未發(fā)病時不易判斷病邪性質(zhì)而辨證施治,即“伏則無機可循”。但伏邪藏匿于機體之內(nèi),并非伏而不動,而是一個動態(tài)演變的過程。正如《靈樞·百病始生》曰:“虛邪之中人,始于皮膚……留而不去,傳舍于絡(luò)脈、經(jīng)、輸、伏沖之脈?!薄夺t(yī)門棒喝》云:“邪氣如煙之漸熏,水之漸積,安可必謂其隨感即病而無伏邪。”揭示伏邪可隨著時間推移及機體內(nèi)環(huán)境的變化而發(fā)生傳變與積聚,其傳變由表及里,由淺入深,其積聚由少成多,由量變到質(zhì)變的動態(tài)演變過程。伏邪藏匿于體內(nèi),具有動態(tài)時空,自我積聚的演變過程[6]?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“伏氣皆伏于三焦脂膜之中,與手足諸經(jīng)皆有貫通之路,其當(dāng)春陽化熱而萌動,恒視臟腑虛弱之處以為趨向”。體現(xiàn)正虛是邪伏的基礎(chǔ),正氣的盛衰影響著邪氣的藏匿、發(fā)病和消散。正氣盛則邪氣被扼,伏而不發(fā),正氣衰則邪氣破扼而出,待時而發(fā)。綜上可見,伏邪隱藏蟄伏于體內(nèi),具有動態(tài)演變和自我積聚的特征,蓄勢待發(fā),正氣強弱影響疾病轉(zhuǎn)歸。CVA起病隱匿,咳嗽反復(fù)發(fā)作,持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年,遷延難愈,與伏邪致病特點具有相通之處。

    3 肺脾氣虛,風(fēng)痰內(nèi)伏,賊風(fēng)引動

    CVA患兒過敏體質(zhì)居多,多伴有過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹等過敏性疾病,嬰兒時期濕疹明顯,且該病具有家族遺傳傾向性。小兒過敏體質(zhì)多稟賦于父母,由生殖之精遺傳而來。正如《靈樞》曰:“人之始生,以母為基,以父為楯?!薄队卓瓢l(fā)揮》亦謂“子與父母一體而分”“男女交媾,精氣凝結(jié),毒亦附焉”。 汪老指出特稟質(zhì)小兒先天伏風(fēng)內(nèi)潛,易發(fā)風(fēng)證[7],由此可見CVA患兒體內(nèi)先天可稟賦伏風(fēng)。CVA患兒伏風(fēng)內(nèi)潛,不僅稟賦于父母,來源先天,亦可由外風(fēng)內(nèi)潛。小兒肺脾腎常不足,肺虛衛(wèi)外不固,脾虛土不生金,腎虛難以納氣,風(fēng)為陽邪,百病之長,首先犯肺,常兼他邪侵犯肺金,若正氣虧虛難以及時驅(qū)風(fēng)外出,日久又進一步耗損正氣,正虛邪戀,纏綿難愈,化為伏風(fēng),藏匿體內(nèi)。CVA咳嗽的特點為刺激性的嗆咳,突發(fā)突止,取類比象,類似于風(fēng)邪中風(fēng)盛攣急,善行而數(shù)變的特征。伏風(fēng)藏匿體內(nèi),驅(qū)之不散,息之不盡,伺機而動,易使病情纏綿反復(fù),遷延難愈。

    《曹仁伯醫(yī)案·哮喘》曰:“痰飲內(nèi)留,最為咳嗽之蒂;老痰內(nèi)伏,又為哮喘之根?!盋VA以咳嗽為主要臨床癥狀,伏痰為其潛在的病理因素?!队子准伞た人宰C治》曰:“初傷于肺,繼動脾濕也?!毙褐申幹申枺K腑嬌嫩,形氣未充,五臟六腑,成而未全,全而未壯,尤其“肺常不足”“脾常虛”的生理特征明顯。肺脾易為外邪、飲食所傷,肺失宣肅,脾失健運,釀濕生痰,貯肺作咳。五行中脾屬土,肺屬金,二者為母子關(guān)系。脾氣散精,上歸于肺,母病及子,脾失運化影響肺的宣降;久咳易損傷肺氣,子盜母氣,肺氣損傷使脾氣愈發(fā)虛弱,兩臟之間相互影響,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。痰分為有形之痰和無形之痰,可潛伏于體內(nèi),隨風(fēng)而動,流竄全身,無處不在。CVA早期伏痰隱匿于體內(nèi),多為氣機阻滯的無形之痰,臨床主要以刺激性的干咳為主。CVA病情反復(fù)發(fā)作,正邪交爭,損傷肺脾之氣,肺虛衛(wèi)外不固,外邪易襲,宣降失司,脾虛水濕凝聚,日久成痰,且氣血生化乏源,正氣匱乏。藏匿于體內(nèi)的伏痰,隨著時間的遷延和機體正邪交爭的消耗會發(fā)生動態(tài)改變,自我積聚,無形之痰可逐漸向有形之痰轉(zhuǎn)變,部分患兒臨床可見咳痰癥狀,由此可見CVA病情演變與伏邪特征相通。伏痰藏匿機體,可流竄全身,外達經(jīng)絡(luò),肌膚,筋骨,內(nèi)合臟腑各處,無處不在,變幻多端。伏痰纏戀機體日久,消耗人體正氣,強弱性質(zhì)隨著人體內(nèi)環(huán)境及正氣的盛衰發(fā)生轉(zhuǎn)變。

    伏風(fēng)、伏痰潛伏CVA患兒體內(nèi),相互影響,伏風(fēng)可化燥傷陰,煉液成痰,痰隨風(fēng)動,風(fēng)裹痰移,相互搏結(jié),阻于氣道?!痘钣仔臅た人浴吩疲骸坝酗L(fēng)生痰,痰實不化,因循日久,結(jié)為頑塊,圓如豆粒,遂成痰母,故痰母發(fā)動,而風(fēng)隨之,風(fēng)痰漸緊,氣促而喘,乃成痼疾。”CVA患兒接觸過敏源、遇冷空氣、大哭大笑、劇烈運動后均會出現(xiàn)咳嗽發(fā)作或加重,這些對于常人無礙的外風(fēng)、特殊氣味和食物、花粉、運動、皮毛等均可歸為“賊風(fēng)”的范疇。外風(fēng)因其獨特的性質(zhì)在各類賊風(fēng)之中最易引動伏邪。CVA患兒伏風(fēng)、伏痰內(nèi)藏,賊風(fēng)來犯,同氣相求,諸邪相合,肺失清肅,肺氣上逆,阻于氣道,氣道痙攣,發(fā)為咳嗽。

    4 扶正祛邪,健脾理氣,祛風(fēng)化痰

    基于CVA的肺脾氣虛、風(fēng)痰內(nèi)伏、賊風(fēng)引動的主要病機,遂采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰的治法?!夺t(yī)宗必讀》言“正氣不足,后邪氣踞也”,《溫病條辨》記載“冬傷于寒則病溫,惟藏精者足以避之”,由此可見正氣虛衰與伏邪致病關(guān)系密切,故在治療伏邪為患的疾病時應(yīng)注意補益正氣,補虛扶正,正盛驅(qū)邪,體現(xiàn)“治未病”的思想?!缎核幾C直訣·五臟證治》提出:“脾主困……脾胃虛衰,四肢不舉,諸邪遂生。”小兒先天肺常不足,脾常虛,脾胃壯實,體內(nèi)無疾病之?dāng)_,一旦脾胃虛弱,各種疾病蜂擁而至。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰:“從來久病,后天脾胃為要,咳嗽久非客癥。治脾胃者,土旺以生金,不必窮究其嗽?!薄夺t(yī)宗必讀》記載“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰”,又言“脾復(fù)健運之常,而痰自化矣”。脾胃為后天之本,水谷精微、氣血生化之源。脾胃的強弱決定元氣的盛衰,扶正氣以祛除伏邪,遂伏邪的驅(qū)除應(yīng)注重固護脾胃,采用健脾之法驅(qū)除內(nèi)生之伏痰,杜絕生痰之源。導(dǎo)師吳教授選用《景岳全書·新方八陣》[8]中六安煎化裁加減,藥物組成為陳皮、半夏、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子、生姜,原方主治風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰滯氣逆等證,結(jié)合小兒生理病理特點,摒辛溫散寒之品生姜,加清肺化痰之藥海浮石、瓜蔞、膽南星,化裁為加味六安煎。半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、化痰,杜生痰之源。脾氣健,氣血生化有源,鼓舞正氣,抵御外邪,同時可使伏痰化生乏源,一舉兩得?!兜は姆āぬ凳分杏性啤吧浦翁嫡?,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣”。闡明氣順則痰消,氣行則痰散。杏仁、白芥子、萊菔子既有調(diào)暢氣機利于痰液消散之功,又有豁痰止咳專治伏邪之效,且萊菔子兼有消食之功?!队卓埔浴费浴绑w屬純陽,所患熱病最多”“易虛易實,易寒易熱”。小兒體稟純陽,發(fā)病容易,傳變迅速,外感之邪易從陽化熱,內(nèi)伏之邪易郁久化火,所患疾病性質(zhì)屬熱者居多。然而大苦大寒之品易傷人體陽氣,清化熱痰之藥不可大苦、大寒,恐傷小兒脾胃之氣,選用海浮石、瓜蔞、膽南星清肺化痰,軟堅散結(jié)。伏風(fēng)內(nèi)潛肺絡(luò),日久根深,以致痙攣性咳嗽,突發(fā)突止,病程遷延難愈,尋常草木之祛風(fēng)藥難以觸及,需加蟲類藥物如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)之品引伏邪外出。賊風(fēng)引動伏邪,外風(fēng)居多,CVA患兒發(fā)作初期可伴有表證,如流涕、鼻塞、咽痛等癥,可酌加祛風(fēng)解表宣肺之藥如炙麻黃、荊芥、防風(fēng)、桔梗等。伏邪日久化燥傷陰,出現(xiàn)咽干、咽癢癥狀,予石斛、麥冬、款冬花以清肺養(yǎng)陰潤燥,射干、蟬蛻,祛風(fēng)利咽??人匀站?,久病氣虛,鼓動無力,瘀血內(nèi)生,予地龍、桃仁祛風(fēng)止咳通絡(luò)化瘀。諸藥合用,共奏扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰之效。健脾氣以實肺衛(wèi),衛(wèi)強御邪,正盛驅(qū)邪,運脾化痰祛風(fēng)以絕伏痰化生之源,痰凈則肺氣宣暢,咳自止。體現(xiàn)扶正化痰祛風(fēng)、肺脾同治、治病求本的基本思想。

    5 驗案舉隅

    患兒,女,5歲11個月,2019年7月21日就診。主因反復(fù)咳嗽半年余加重3 d?;純喊肽昵俺霈F(xiàn)咳嗽、咳痰,予阿奇霉素、頭孢克肟干混懸劑、小兒肺熱咳喘口服液、孟魯司特鈉咀嚼片等藥物口服,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。后服用復(fù)方福爾可定口服液、易坦靜,咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕,但停藥后仍時輕時重,反復(fù)發(fā)作。予中藥(具體藥物不詳)調(diào)服2周,效欠佳。2周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片提示無明顯異常。3 d前受涼后咳嗽、咳痰加重,為求進一步診治,遂來北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科門診就診??滔掳Y:陣發(fā)性咳嗽,晨起、睡前咳甚,活動后咳嗽劇烈,有痰,痰質(zhì)黏難咳,咽癢,咽痛,鼻塞,流涕,無發(fā)熱,無喘息,食欲欠佳,夜眠可,二便調(diào)?;純杭韧羞^敏性鼻炎病史,季節(jié)性發(fā)作,未規(guī)范治療。父母均患有過敏性鼻炎。查體:面色少華,倦怠乏力,咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心(-),腹(-)。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮滑。輔助檢查:肺通氣和容量功能未見異常,過敏原檢測牛奶、雞蛋過敏。FeNO 14 ppb,CaNO 13.2 ppb。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽,CVA,變異性鼻炎;中醫(yī)診斷:咳嗽,鼻鼽,風(fēng)熱犯肺,肺失宣肅。治宜祛風(fēng)解表,健脾化痰。予六安煎加減,處方:半夏6 g、茯苓10 g、橘紅10 g、萊菔子10 g、瓜蔞10 g、桑白皮10 g、前胡10 g、炙紫菀10 g、牛蒡子10 g、僵蠶6 g、蟬蛻5 g、炙麻黃5 g、苦杏仁6 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、辛夷10 g、白芷10 g、炙甘草3 g。7劑,每日1劑,水煎早晚分服。2019年7月28日二診:患兒咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn),晨起、睡前及運動后咳嗽明顯,自覺咽部有痰,鼻塞、流涕癥狀明顯減輕,無咽痛,納眠可,二便調(diào)。查體:面色少華,倦怠乏力,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,心肺聽診無異常,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。辨證為肺脾氣虛,風(fēng)痰犯肺,治以補肺健脾、祛風(fēng)化痰,守上方去炙麻黃、牛蒡子、荊芥、防風(fēng),加黃芪10 g、白術(shù)10 g、太子參10 g、地龍5 g、全蝎3 g。繼服7劑,以鞏固療效。調(diào)護:囑患兒日常應(yīng)多注重調(diào)護,平素強身健體,增強正氣,改善體質(zhì),少食肥甘厚味,以免滋膩礙脾,主動規(guī)避已知過敏原,以防賊風(fēng)來犯。

    [按] 患兒素稟過敏體質(zhì),對牛奶、雞蛋過敏,既往有過敏性鼻炎病史及家族史,此次咳嗽反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,以陣發(fā)性咳嗽為主,晨起、睡前咳嗽明顯,運動后咳嗽加重,結(jié)合肺功能及胸部X射線結(jié)果,西醫(yī)診斷為CVA。中醫(yī)病機分析患兒為特稟質(zhì),先天伏風(fēng)內(nèi)潛,肺臟嬌嫩,易損難耐,脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,易為乳食、生冷所傷,脾失健運,升降失司,聚濕為痰,伏痰潛藏體內(nèi),上貯于肺,積少成多,伺機而動,外邪引動,肺失清肅,上逆為咳。近日外感風(fēng)寒,賊風(fēng)復(fù)引伏邪,咳嗽、咳痰加重,鼻塞,流涕,兼有表證,咽痛,舌質(zhì)紅,苔薄黃,提示表征逐漸入里化熱。辨證為風(fēng)熱犯肺,肺失宣肅,選用六安煎加減,加炙麻黃與苦杏仁相合宣降肺氣;桑白皮主歸肺經(jīng),甘寒以清瀉肺熱;牛蒡子清熱化痰利咽;辛夷、白芷宣竅祛風(fēng);防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)解表;僵蠶、蟬蛻熄風(fēng)解痙,緩解痙攣性陣咳、咽癢等癥狀。二診時患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕,無鼻塞流涕,無咽痛,表邪已去,當(dāng)去炙麻黃、荊芥、防風(fēng)等辛溫解表之品,以防助陽化熱,加黃芪、太子參、炒白術(shù)益氣固表,健脾化痰,培本固源,祛除伏邪,患兒運動咳嗽明顯,伏風(fēng)內(nèi)潛,加地龍、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)之品,息風(fēng)止痙,引伏邪外出,體現(xiàn)了“急則治標,緩則治本”的原則。

    6 小 結(jié)

    CVA是慢性咳嗽最主要的病因,反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,實屬頑疾。伏邪理論多應(yīng)用于慢性反復(fù)發(fā)作的疾病,在臨床實踐中具有一定指導(dǎo)意義。伏邪具有藏匿、動態(tài)演變、外邪引動而發(fā)的致病特點,與CVA的發(fā)病特點相通。依據(jù)CVA的臨床特征,從伏風(fēng)、伏痰探討CVA的主要病機為肺脾氣虛、風(fēng)痰內(nèi)伏、賊風(fēng)引動。正虛是邪伏的基礎(chǔ),CVA的治療注重補益患兒正氣,根據(jù)小兒生理病理學(xué)特征,從脾胃入手,肺脾同治,采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰之法。伏邪學(xué)說為臨床辨治CVA的提供一定的理論基礎(chǔ),課題組將進一步對加味六安煎治療CVA的機制結(jié)合現(xiàn)代實驗技術(shù)和藥理學(xué)加以研究。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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