甘草附子湯論治慢性寒濕型蕁麻疹

王 冬，鄭秀麗

(成都中醫(yī)藥大學 基礎醫(yī)學院，四川成都 610075)

皮膚是人體最外層組織，離氣血生化之源最遠，細密的微絲血管與腠理是皮膚細胞獲取精微的來源，也是其代謝產物排泄的通路。血管腠理中空，氣血升降出入通利[1]，貯存交換正常是皮膚維持生理功能的必要條件，故而皮膚本性喜氣血清靈，腠理空虛，升降出入通利。慢性蕁麻疹具有病因隱匿[2]、容易誤診誤治[3]及難治易復[4]的特點，日久不愈可出現(xiàn)皮膚結節(jié)、硬化、苔蘚樣病變等形質病變[5]。本文結合具有云片樣與丘疹樣風團的慢性蕁麻疹案例，運用源流動態(tài)病機觀分析云片-丘疹風團產生的來由，針對過程中不同環(huán)節(jié)的特點采取相應措施，溫升肝脾腎三臟經氣，順應皮膚生理本性，以減少或避免誤診誤治、遷延不愈的情況。

1 慢性寒濕型蕁麻疹

1.1 源流動態(tài)觀探求多層次病機

象思維是一個由象及因的思維過程，是一種“形而上”的直觀假設或思想實驗，具有強烈的主體意識[6]，常常出現(xiàn)主體意識比類之證與象本質演變規(guī)律不相符的問題[7]。皮膚紅色風團、瘙癢作熱，是多種蕁麻疹的共證，素有陽虛寒濕之人，蕁麻疹發(fā)作之時也可出現(xiàn)，不必表現(xiàn)為膚色不變之風團。若只注重病象皮損特點，則會得出風濕熱蘊衛(wèi)表證，繼而治以疏風清熱除濕之藥，臨證循此過程施治恐不效甚多，久之陽氣更傷，病情遷延反復，甚至出現(xiàn)皮膚硬化、苔蘚病變[8]。若著眼于素有之陽虛寒濕證，治以溫陽除濕之法，循此法可能出現(xiàn)全身機能狀態(tài)改善，獨于風團瘙癢主訴的改善裨益甚微的情況[9]。

《素問·三部九候論》云：“察九候獨小者病，獨遲者病，獨熱者病，獨陷下者病……”[10]，其目的是以常衡變，以“獨異主病”，而實非用一處或者幾處之局部病變象來反映全身狀況?！秱摗て矫}法》[11]指出“邪不空見……知其所舍，消息診看，料度臟腑，獨見若神”；葉天士《溫熱論》[12]云：“按方書謂斑色紅者屬熱，紫者熱極，黑者胃爛。然亦必看外證所合，方可斷之?！币虼?，探求外證所合的內在機轉，即生理常象在病因觸動下演變?yōu)椴∠蟮恼麄€過程，是準確辨證的關鍵。這里的辨證，不僅是單獨對病象或生命常象寒熱虛實、六淫屬性證素結果的歸納，更是對生命常象證素在病因作用下向病象證素演變過程的成因分析。在此基礎上，提出源流動態(tài)病機觀，將該過程分為源、流、果三部分指導臨證，豐富病證的層次，探討各層次的證在病變過程中的地位、特點、作用，可提高主體意識比類之證與象內在演變規(guī)律的一致性。

1.2 源、流、果機制特點與措施

慢性寒濕性蕁麻疹內在機轉之源為慢性稟受環(huán)境中寒邪，流是寒邪損傷肝脾腎經氣周流氣血之力，陽氣化生不足，果即是內生風寒濕邪，渾濁氣血，填塞皮膚經氣升降出入之腠理，積成皮下水腫，作風團瘙癢之癥，源流果動態(tài)構成的“慢性受寒-臟腑-經絡-陽氣-寒濕風-皮膚風團”病機鏈，可根據(jù)源、流、果三個層次固有特點與作用采取針對性的處理措施。

1.2.1 源——反復慢性受寒 慢性寒濕型蕁麻疹的觸動因素是反復慢性受寒。寒邪之來路，或于飲食生冷由食道侵入，或于低溫環(huán)境之中經息道吸入、肌膚附著，藏匿于肌膚腠理、黏膜之間。皮膚腠理中空，內含津氣流通，反復慢性染寒，久著不去，收引腠理，凝滯津氣成水濕之邪。內舍臟腑，傷人升發(fā)疏泄之陽氣，長期熬夜過用耗損陽氣，又可內生寒濕之邪，溢于腠理，內外相加為病。源層次病機特點之一在于其是自然環(huán)境偏性對臟腑功能、氣血周流潛移默化的影響，客觀存在不可去除。針對此，重要措施是順應四時變化，選擇寒溫、燥濕適宜的居住環(huán)境，若客觀不能實現(xiàn)時，良好的生活習慣，是一切不利因素的隔離帶，如見微知著、早治防患的警覺，于有失養(yǎng)護、傷冷冒暑、久處濕地、飲食不調等受邪之初，未發(fā)病之時，合理采用運動、洗浴、針灸、食療等方法，升發(fā)氣血，消散邪氣，不遺邪氣伏著，四處流溢而為無窮之患[13]。源層次病機特點之二在于，它是病機鏈始動環(huán)節(jié)，必須作用于流層次病機中疏泄升發(fā)之陽氣，才能引起疾病的發(fā)生。針對此，適當?shù)倪\動生發(fā)陽氣、冬不暴寒、夏不貪涼等，可日常養(yǎng)護人體陽氣，增強抗病能力，使外邪不得客著于形體以傷人疏泄。故而，適用于緩解期預防調護防止復發(fā)，發(fā)作時輔助治療。

1.2.2 流——水寒土濕木郁 水寒土濕木郁是慢性寒濕型蕁麻疹病機鏈的核心與樞紐。該環(huán)節(jié)之緣故是慢性受寒侵蝕肝脾腎升發(fā)疏泄之力，使太陰脾土、少陰腎水、厥陰肝木三系周流氣血之動力不足，陽氣化生無源，內生風寒濕邪渾濁氣血，形成水寒土濕木郁的生命狀態(tài)[14]，表象為舌質淡紅略胖，苔白厚膩緊致，根部尤甚，脈沉不數(shù)，風寒濕邪隨經脈外溢，匯積皮下為風團瘙癢，皮膚應激交爭作紅色之象。水寒土濕木郁，中轉于“源”與“果”之間，是病情進退轉歸的關鍵，溫寒水、燥土濕、疏木郁是主要治則。具體而言，人體疏泄氣血之氣，主動屬陽，細分之為肝之升力、脾之化力、腎之藏力，故而治以桂枝重用走厥陰助肝之升力，通腠理之壅塞，解營氣之郁閉，白術入太陰助脾之化力，燥土濕，附子入少陰助腎溫升，煊寒水，使得水溫土燥木氣條暢，水濕疏布通調，不再郁生風疹瘙癢。甘草亦入太陰，緩急補中，使生氣有源而藥力持久。諸藥同用，內可調節(jié)臟氣升發(fā)，絕風寒濕邪內生之源，外能消導水濕痰瘀等代謝異物堆積，清其外溢之流，以通利經絡腠理，消除對皮膚血管組織的刺激，順應皮膚生理本性。

1.2.3 果——寒濕風郁腠理 寒濕風郁閉腠理，不得其空虛通利之性，出現(xiàn)皮膚風團瘙癢，是皮膚受邪由生命常象向病象演變的結果。具體機制為外受與內生之寒濕風相合，涼遏營血津氣，壅塞腠理，違逆本性，得其所惡而為病。日暮陽氣內入臟腑，肌表陽運困乏，寒濕相博，聚而為水，壅塞腠理，外生風團。鮮紅之色，是局部經氣應寒濕之激而交爭之象。瘙癢，以寒濕聚水，腠理經氣郁閉，動失其正，曲而生風，疏泄水濕之故[14]。果層次特點在于風團瘙癢癥狀急迫，為患就診主訴，需得到快速緩解。故此主要處理原則是快速滌蕩游溢于氣血、阻塞于腠理之寒、濕與風邪。具體而言，可用汗法急止其癢，通利二便緩去寒濕。發(fā)汗，乃予邪出路之法，能直接疏散局部水濕停聚的狀態(tài)，艾儒棣教授善用之于伴有腠理閉塞無汗或汗出不暢等邪無出路表現(xiàn)的頑固性皮膚疾病的治療[15]。吳顥昕教授則善用麻黃附子細辛湯和桂枝湯加味發(fā)汗治療慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢證、濕疹等皮膚頑疾[16]，而劉百生等則善用火針發(fā)汗，籍其火力以溫散寒濕之積聚，賴其針刺以振奮陽運之頹廢，以此通腠理之壅實、凈氣血之渾濁[17]。經絡腠理壅塞之寒濕，以人身疏泄之氣不足，陽運乏力而成，雖在身表，實是內生泛溢于外。二便，受五臟之濁氣而成，經前后二陰排出，維持大小便通暢，使寒濕之邪由二便排去，寒濕多內消一分，病邪則少外溢一分，二便分消寒濕對維持氣血明凈、腠理清虛有重要的作用。發(fā)汗、火針、維持二便通暢，皆是治標清流之手段，可瞬通壅實之腠理，速凈渾濁之氣血，但往往面臨通而復壅、凈而又濁的局面，這是一個動態(tài)持久的過程，非一戰(zhàn)功成之舉。因此，會反復使用，原則上應遵循緩消之理，以綿綿之力，久久為功，避免過度傷正。

2 案例舉隅

患者王某，男性，23歲。有蕁麻疹病史。有反復受寒、熬夜史。2018年7月15日復發(fā)，自購氯雷他定片10 mg 睡前口服，治療1周，服藥當日癢止疹消，次日發(fā)作風團大小、瘙癢程度如前。初診(2018年7月22日)癥見：紅色風團，遍及頭面、肩背、腰腹及臀髖、前臂、上臂、股、小腿部，單個風團面積最大大于手掌，夜間瘙癢難眠，晨起可見未消之風團，肩手關節(jié)脹麻不適。平素少汗，飲食欠佳，小便可，大便2～4天一行，初頭干，后干稀不定。舌質淡紅略胖，苔白厚膩緊致，根部尤甚，脈沉不數(shù)。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：隱疹(痰濕組絡證)。治則：化濕祛痰，通絡止癢。處方：玉米須、蠶沙、姜半夏、茯苓、陳皮，各15 g，為末作茶飲，治療3月余，云片狀風團縮小為黃豆大小般丘疹，皮色不變，以腰部為主，偶有瘙癢，病情進入瓶頸，遂未繼續(xù)治療。

二診(2019年4月10日)：熬夜后復發(fā)如初，西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：隱疹(濕熱蘊表證)。治則：利濕除熱、疏風止癢。處方：麻黃10 g、連翹10 g、杏仁10 g，赤小豆10 g、桑白皮10 g、當歸10 g、白術10 g、陳皮10 g、甘草5 g、生姜三片(自加)。每日1劑，水煎服，藥渣熬水泡腳發(fā)汗。

三診(2019年5月25日)：治療1月余，風團消失，唯腰腹臀部余留風團與丘疹樣皮損，膚色不變或鮮紅周圍伴有紅暈，難以消退，熬夜后反復，查舌質淡紅略胖，苔白厚細膩緊致，六脈沉不數(shù)。中醫(yī)診斷：隱疹(寒濕內蘊證)。治則：溫寒散濕、疏風消疹。處方：桂枝30 g、附子15 g、生白術15 g、甘草15 g、當歸15 g、陳皮15 g。每2日1劑，水煎服。服藥當晚，腰腹臀部風團、瘙癢消失，而瘙癢部位上移至肩臂部，程度明顯緩解，無風團，此后即未再出現(xiàn)風團瘙癢，維持治療3月余，期間白厚緊致之舌苔呈現(xiàn)：緊致-白色或淡黃而潤、松浮彌漫-消散-新生緊致舌苔的變化，出汗通暢，胃納增香，大便晨起日行1次，形質軟硬適中。告愈，隨訪1年未復發(fā)。

按：蕁麻疹常見皮損云片樣風團，其亞型膽堿能蕁麻疹則表現(xiàn)為丘疹樣風團，病理本質為真皮淺層的局限性水腫，西醫(yī)一線治療首選二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物，能快速抑制毛細血管通透性，消除皮膚局部水腫，消除風團止癢。中醫(yī)認為風團乃局部水濕郁閉、玄府壅實而成，是皮膚生理本性違背的一種語言表達，常常通過發(fā)汗、利濕消痰疏通玄府，順應皮膚生理本性，當疏泄不足時，局部水濕常消者自消，來者自來，難以根治?？紤]患者長期受寒、熬夜，疏泄之力受損，而成水寒土濕木郁之體，且汗、利之法亦必借疏泄之力方能得汗、得利，遂投甘草附子湯加味，以促進升發(fā)肝脾腎經氣，消除寒濕風邪之源，同時開啟多條祛邪途徑，如此陽運日盛，邪氣日薄，病遂歸于烏有之鄉(xiāng)。

3 甘草附子湯使用注意

3.1 甘草附子湯藥后查象要點

桂附之藥，性熱剛勁，其溫陽散寒之能皆賴其溫熱辛散之性。素有陰虛、實熱之人，服藥易助熱動血，傷陰化燥。而用于疏泄不足之證卻甚相宜。服藥之后，可有不同反應，除此案所論述的祛邪反應之外，還可能出現(xiàn)煩躁的表現(xiàn)，原文方后注“初服得微汗則解，能食，汗止復煩者，將服五合?！盵11]此煩緣由經氣初通，復為飲食或外邪所郁，經氣不勝郁邪，遂以五合之藥扶助經氣祛邪勝郁而煩止。故而，對于服藥反應當仔細審查舌脈、二便，分析藥物、病邪與人體之間得相互作用，明確現(xiàn)象產生之由與其語言含義，以鑒別藥物副反應和治療效應。若服藥之后，見神清身爽，舌質不紅，苔不黃燥，脈不數(shù)，無便干溲黃之癥，疾病癥狀好轉減輕，是藥物治療效應、祛邪過程之表現(xiàn)。此外，還應注意爪甲的變化，尤其是足拇指，為足厥陰肝經、足太陰脾經所過，且爪為筋之余，與肝之氣血關系密切。肝體陰而用陽，甘草附子湯純?yōu)樯潢栍枚O，久服可傷肝之陰血，而初起在舌脈之象不甚明顯，可早早反應于爪甲失榮而見橫溝之象。

3.2 甘草附子湯后期應用化裁

水寒土濕木郁，是否非甘草附子湯不可?顯然不是。該藥溫熱剛勁，效專力宏，久用有助熱動血傷陰之弊。因此，若大病已去之六七，可圍繞病機輕重，選用作用相近而藥性溫和的藥物代替治療。譬如木郁疏泄不暢，氣動不正，可用小劑量的防風、羌活、獨活、升麻、白蒺藜等藥，入厥陰經助肝氣疏泄解郁通經、健脾燥濕之藥，亦可減少劑量，適當加入黃芪、半夏、陳皮等益氣健脾化濕之類?？傊幬镄桁`動疏泄以養(yǎng)護陽氣，調樞機暢腠理，同時注意勿傷陰血。

4 結語

慢性寒濕型蕁麻疹病機具有多層次性，不同層次的病機具有不同的特點且相互影響。發(fā)作之時，其皮損改變與劇烈的瘙癢感覺，往往成為治療關注的焦點，而對其源流關注不足，使得風團瘙癢反復復發(fā)。在源流動態(tài)病機觀指導下，根據(jù)慢性寒濕型蕁麻疹發(fā)病過程中的不同層次病機特點與其之間的相互關系，有針對性地全面干預，能更好地順應皮膚生理本性，提高慢性寒濕型蕁麻疹的治療效果。