對消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式的探討

毛宇娟 葉 梅

武漢大學中南醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北省武漢市 430071

國內(nèi)外長期的醫(yī)療衛(wèi)生工作實踐證明，從一名院校畢業(yè)的醫(yī)學生成長為合格的臨床醫(yī)生需要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等畢業(yè)后教育的進一步打磨，因此自20世紀80年代起，我國開始在部分大學附屬醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作試點。2013年國家衛(wèi)生計生委等相關部門聯(lián)合出臺《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志“規(guī)培”制度正式在我國形成，其中明確提出了探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育有機銜接。后續(xù)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》等相關政策出臺，逐漸形成了目前專業(yè)型學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機結合、并軌實施的培養(yǎng)模式[1]。

該培養(yǎng)模式下學生具有研究生及住院醫(yī)師雙重身份,在攻讀碩士學位期間需同時完成以崗位勝任力為導向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及以培養(yǎng)科學素養(yǎng)和科研能力為目標的碩士學位課程。通過相應考核，合格者畢業(yè)時將獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《學歷證》《學位證》，又被稱為“四證合一”。目前這種培養(yǎng)方案在我國已試行8年，在縮短培養(yǎng)周期、為國家和社會輸送高素質應用型人才和提高醫(yī)療服務水平等方面發(fā)揮了積極作用，但也在實施過程中暴露出一些問題，本文以消化內(nèi)科專業(yè)型碩士為例，對當前專碩與規(guī)培并軌培養(yǎng)過程中存在的一些問題進行探討。

1 目前消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)存在的問題

1.1 規(guī)培輪轉時間分配不合理 目前各住培基地依照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》為準則，按專業(yè)相應培訓細則實施。以武漢大學中南醫(yī)院的專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)方案為例，消化內(nèi)科隸屬于內(nèi)科基地，要求在3年時間內(nèi)進行為期33個月的科室輪轉，其中消化內(nèi)科輪轉時長為3個月，僅占總時長的1/11。對內(nèi)科各個科室全面覆蓋，誠然可以為學生夯實內(nèi)科學基礎，提高多學科臨床處置水平，避免在臨床實踐中陷入思維定式，但過短的?？戚嗈D時間，嚴重影響學生全面、系統(tǒng)掌握消化?？浦R。而對?？浦R不熟悉，將影響學位課題的設計、開展等，也導致畢業(yè)后無法短時間內(nèi)勝任消化內(nèi)科臨床工作。

1.2 培養(yǎng)目的模糊及缺乏?？菩耘嘤?消化內(nèi)科專業(yè)型研究生的臨床培訓學科分類隸屬內(nèi)科，完全按照內(nèi)科培訓要求進行輪轉，在?？品矫鎯H表現(xiàn)為大綱要求掌握的腹腔穿刺、腹盆CT判讀、胃管置入等基本操作，對消化內(nèi)科臨床診療中必備的內(nèi)鏡技術的培訓并不做要求，且學生長期在外輪轉，缺乏相應時間去系統(tǒng)學習[2]。多數(shù)消化內(nèi)科專業(yè)型研究生在3年醫(yī)師規(guī)范化培訓結束后，仍無法快速、獨立承擔消化內(nèi)科臨床診療工作，有悖于國家要求培養(yǎng)能夠勝任臨床醫(yī)療工作、解決臨床實際問題的專業(yè)型人才的初衷。

1.3 教學質量參差不齊 在高強度臨床工作及自身科研任務的壓力下，臨床醫(yī)生對帶教工作常常是心有余而力不足。對待教學任務敷衍應付，或是臨床教學經(jīng)驗不足，采用單一的傳統(tǒng)模式教學，照本宣科地進行知識灌輸，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的臨床技能培訓。在全國各地高校的醫(yī)學教學中，也不乏小范圍嘗試在中國目前的教育體制中開展案例式教學法(Case-based Learning，CBL)、問題導向教學法(Problem-based Learning，PBL)、團隊合作教學法(Team-based Learning，TBL)等國外新型教學模式，但多數(shù)僅是模式套用，沒有達到學習精髓、實現(xiàn)教學模式“中國化”“本土化”的目標，最終導致教學質量參差不齊，既沒有達到預期教學效果，又浪費了學生與教師的寶貴時間。

1.4 缺乏對人文教育的重視 當前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育中往往更注重對臨床基礎知識、操作技能的培訓和鍛煉，而缺乏對人文教育的重視。“雙軌合一”模式也使研究生醫(yī)學人文教育時間縮短。在臨床實際中呈現(xiàn)出專業(yè)型碩士研究生在醫(yī)患溝通意識與技巧上的欠缺[3]，一方面是由于專業(yè)知識體系不完善，無法詳盡、準確回答患者及家屬提出的相關問題，另一方面正是因為缺少人文知識學習與實踐。

1.5 科研素養(yǎng)與科研思維培養(yǎng)相對欠缺 醫(yī)學科學研究源于臨床，服務臨床，貫穿臨床醫(yī)學始終，并推動臨床醫(yī)學發(fā)展。脫離臨床的基礎科研缺乏實際意義，脫離科研的臨床醫(yī)學缺乏發(fā)展動力，二者關系相輔相成，密不可分。而專業(yè)型碩士研究生在規(guī)范化培訓期間，在提高臨床素養(yǎng)，強化臨床技能培訓的同時往往忽視了對科研能力的培養(yǎng)。尤其是長期在外輪轉的專業(yè)型研究生，缺乏與導師溝通聯(lián)系，部分同學自身也缺乏對科研能力培養(yǎng)重要性的正確認知[4]。此外，科室輪轉占據(jù)絕大部分時間，繁忙的臨床工作常導致人心有余而力不足，最終導致科研素養(yǎng)與科研思維欠缺，科研能力薄弱，長此以往并不利于學生的長遠發(fā)展。

2 消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)策略

2.1 優(yōu)化調(diào)整消化內(nèi)科專業(yè)型研究生住培計劃 適當調(diào)整規(guī)培計劃，延長消化內(nèi)科專業(yè)型研究生在本科室輪轉時間。一是?？戚嗈D多在導師的監(jiān)督下進行工作和學習，不僅增加了與導師交流及接受指導的機會，有助于課題研究的開展，而且由于在自己專業(yè)學習，學生更有歸屬感，比在其他科室輪轉時更認真更積極主動，從而取得事半功倍的成效。二是?？戚嗈D時間延長，可增加?？圃\療操作及實踐機會，有助于學生充分熟悉和掌握?？萍膊?，不僅僅是常見多發(fā)病，在一些少見危重疾病的診治方面積累一定經(jīng)驗，并且可初步進行消化內(nèi)鏡操作的培訓，為畢業(yè)后能獨立勝任消化內(nèi)科臨床工作做鋪墊。此外，每個專業(yè)型研究生在入學確定導師的同時也確定了未來3年的研究方向，因此，如能基于專業(yè)型研究生自身研究方向和需求、調(diào)整制定輪轉計劃，將更有利于?？菩腿瞬排囵B(yǎng)。例如，病理在炎癥性腸病診治中是必不可少的，而在輪轉安排中增加原計劃缺少的病理科室輪轉，有利于以炎癥性腸病為研究方向的消化內(nèi)科專業(yè)型研究生對其課題更深入的學習。

2.2 改革教學模式 傳統(tǒng)教學模式(Lecture Based Learning，LBL)中教師作為教學中心，將灌輸知識作為主要手段，最終形成以分數(shù)為導向的終結性評價，是目前主流應用的教學模式。隨著網(wǎng)絡信息化時代的到來，各種網(wǎng)絡平臺興起及豐富的數(shù)據(jù)資源共享，使得網(wǎng)絡技術與教育教學相融合已呈大勢所趨。在2020年初爆發(fā)的新冠疫情下，以各大在線課程及實時通訊平臺為依托開展的在線教學模式充分保證疫情期間教學質量及進度，成功踐行了“停課不停學”的理念，也使得基于網(wǎng)絡教學資源的線上線下混合式教學模式重新成為教學工作者們的關注熱點[5]?；旌鲜浇虒W模式[6]以教學目標為導向，學生為教學主體，教師監(jiān)督引導，混合面對面教學、網(wǎng)絡資源學習和實踐等方式實施教學，打破了傳統(tǒng)教學方式對學習時間和空間的限制，利用碎片化的時間進行教學，充分激發(fā)學生自主學習能力，同時提升了學生在課堂上的主動性、參與度及溝通表達、團隊協(xié)作的能力。美國一項研究發(fā)現(xiàn)應用基于翻轉課堂[7]的混合式教學模式培訓的住院醫(yī)師，在將基礎知識應用于解決臨床問題及技能評估考試等方面有更好的表現(xiàn)[8]。故為使學生利用有限的輪轉時間，有效提升臨床思維和臨床技能，以及畢業(yè)后適應消化內(nèi)科高強度臨床工作，在臨床教學中應盡可能采用混合式教學模式，以提升效率。

2.3 重視人文教育與醫(yī)患溝通方面培養(yǎng) 重視人文教育是全面提高臨床專業(yè)型碩士研究生綜合素質的必然選擇，也是構建和諧醫(yī)患關系的必然要求。提高人文教育的教學質量，有效整合學校及醫(yī)院資源，推進醫(yī)教協(xié)同，深化醫(yī)學人才培養(yǎng)[9]。學校教授人文及相關重點理論知識，醫(yī)院負責實踐教學內(nèi)容，并利用案例分析、標準化病人情景模擬等教學方式與手段，提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通及人文關懷能力。導師作為研究生培養(yǎng)的第一責任人，其不僅負責引導研究生探索學科前沿，培養(yǎng)其科研思維與能力，而且負責對研究生人文素質的教育培養(yǎng)。通過言傳身教，導師可在潛移默化中引領學生塑造敬畏生命、關愛生命、尊重生命、維護生命健康權為主要內(nèi)容的醫(yī)學人文核心價值觀。例如通過學生跟導師上門診和管理住院患者，提高學生對門診和住院患者的診療以及醫(yī)患溝通能力，通過臨床教學啟發(fā)、引導，提高研究生醫(yī)學人文素養(yǎng)，學習如何將高深的醫(yī)學知識，轉換為通俗易懂的語言與患者及家屬溝通，以實際臨床醫(yī)療糾紛案例分析來幫助學生培養(yǎng)獨立思考、處理信息、分析問題及解決問題的能力，增強其職業(yè)道德及醫(yī)患關系理念。最后，鼓勵學生多參加社會實踐類項目，如在基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站等進行基層醫(yī)療情況調(diào)研、結合自身專業(yè)進行科普宣講等，不僅可以達到夯實醫(yī)學基礎、強化醫(yī)患溝通水平，還可以增強其敬畏生命及關愛病患的職業(yè)使命感等。

2.4 加強科研能力培養(yǎng) 導師在專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)中占舉足輕重的地位。導師在專業(yè)型碩士研究生的科研能力培養(yǎng)方面不應照搬學術型碩士研究生培養(yǎng)模式，要引導其意識到進行科研能力培養(yǎng)的重要性，并在臨床工作中訓練科研思維能力，即引導學生在臨床實踐中尋找科研靈感，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及設計臨床課題。帶著科研意識去開展臨床工作，通過查閱書籍及文獻，歸納文獻中科研設計的思路、研究方法及優(yōu)缺點等，然后在實施過程中不斷對臨床課題進行完善調(diào)整等。在整個臨床課題實施過程中導師應始終給予指導，以培養(yǎng)學生科研思維的形成。導師們可以以課題組為單位，定期組織開展Journal Club，通過使研究生輪流進行文獻精讀、匯報，并引導其積極參與對文獻內(nèi)容或是方法、創(chuàng)新點等方面的討論，鼓勵其提出自己的觀點看法，以此來增強研究生的綜合科研能力。目前國內(nèi)外均有文獻證實通過Journal Club教學法有助于學生積極探索科學問題，并有效增強學生的獨立思考能力、團隊合作及科研創(chuàng)新意識[10-11]。其次，敦促研究生積極參加各種學術會議、科研專題講座等，不僅可以拓寬眼界，了解相關臨床科研的前沿內(nèi)容，還能夠通過溝通交流所建立的良好學術氛圍甚至激發(fā)新的科研靈感。再者，鼓勵研究生積極嘗試參加創(chuàng)新科研項目、參與課題、專利等申請，培養(yǎng)其實踐創(chuàng)新能力。此外科研道德培養(yǎng)也是科研能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，有助于營造良好的學術氛圍及推動科研事業(yè)的長遠發(fā)展。故而，導師還應重視對學生的科研學術道德方面的培養(yǎng)，避免因過度關注和強調(diào)科研成果產(chǎn)出，導致研究生出現(xiàn)學術造假、一稿多投等學術不端行為的發(fā)生，并以身作則，率先垂范維護學術道德建設，切實監(jiān)督學生。

總之，目前“四證合一”的培養(yǎng)模式為我國培養(yǎng)復合型高素質醫(yī)學人才發(fā)揮了重要作用，但在實施過程中也暴露出一些問題，可通過優(yōu)化住培計劃和加強科研能力培養(yǎng)加以完善，以更好滿足臨床需求。