脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

付夢(mèng)雨，任周奎，王建剛，呂應(yīng)文

(重慶市第十三人民醫(yī)院骨科，重慶 400053)

脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因主要包括：①手術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)的直接損傷；②局部和血漿中升高的致痛物質(zhì)刺激外周感受器產(chǎn)生外周性疼痛；③術(shù)中對(duì)脊髓神經(jīng)的牽拉和激惹直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生中樞性疼痛；④炎癥反應(yīng)途徑被激活，炎癥因子刺激外周感受器，將傷害性沖動(dòng)向上傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)生可塑性變化，導(dǎo)致痛閾降低、興奮性增強(qiáng)，使中樞性疼痛進(jìn)一步加重[1]。多種致痛機(jī)制共同作用導(dǎo)致脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。而傳統(tǒng)單一的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法均無(wú)法達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后持續(xù)疼痛會(huì)對(duì)患者的身心健康和社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛可同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，以協(xié)同發(fā)揮作用，在減少單一藥物使用劑量和不良反應(yīng)的同時(shí)提高鎮(zhèn)痛效果[3]。在骨科領(lǐng)域中，多模式鎮(zhèn)痛在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用較普遍，但在脊柱手術(shù)中尚未完全普及[4]。目前的證據(jù)支持多模式鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術(shù)中應(yīng)用[2-3]?，F(xiàn)就脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的研究進(jìn)展予以綜述。

1 常用鎮(zhèn)痛藥物

1.1阿片類(lèi)藥物 既往脊柱后路手術(shù)術(shù)后中重度急性疼痛的治療主要依賴(lài)大劑量阿片類(lèi)藥物，該類(lèi)藥物通過(guò)作用于中樞或外周阿片類(lèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[5]?？诜㈧o脈給藥、肌內(nèi)注射、椎管內(nèi)給藥和皮膚貼片是最常見(jiàn)的給藥方式[4]。阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，對(duì)術(shù)后急性疼痛的控制療效顯著，但常導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生，包括術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、便秘、腸梗阻、皮膚瘙癢、嗜睡以及呼吸抑制等，且不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈劑量相關(guān)性[6-7]。此外，長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物還易產(chǎn)生耐受性和成癮性[8]。Jain等[9]的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，靜脈使用阿片類(lèi)藥物可降低脊柱融合手術(shù)的融合率。因此，臨床多采用阿片類(lèi)藥物與其他類(lèi)型鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合的方式增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而減少鎮(zhèn)痛藥物用量和相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID) NSAID可通過(guò)抑制環(huán)加氧酶(cyclooxygenase，COX)的活性、減少前列腺素的合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[10]。COX-1和COX-2是COX的兩種同工酶，其中COX-1是一種結(jié)構(gòu)酶，主要分布于腎、胃及血小板，而COX-2是一種誘導(dǎo)酶，特異性高表達(dá)于急慢性炎癥組織[11]。COX-2抑制劑可選擇性作用于炎癥組織，在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可降低對(duì)胃黏膜和血小板功能的不良影響。目前選擇性C0X-2抑制劑已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物之一，但長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

NSAID在脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮重要作用，其對(duì)脊柱融合率的影響受到越來(lái)越多脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注。Long等[13]將行后外側(cè)腰椎融合術(shù)的家兔隨機(jī)分為3組，術(shù)后分別給予口服吲哚美辛(非選擇性COX抑制劑)、塞來(lái)昔布(選擇性COX-2抑制劑)和0.9%氯化鈉溶液，結(jié)果顯示，口服吲哚美辛組腰椎融合率顯著低于塞來(lái)昔布組和0.9%氯化鈉溶液組，而塞來(lái)昔布組與0.9%氯化鈉溶液組的腰椎融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sivaganesan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱融合術(shù)后短期內(nèi)大劑量使用非選擇性COX抑制劑可降低脊柱融合率，而術(shù)后短期內(nèi)使用正常劑量的NSAID則不會(huì)影響脊柱融合，表明NSAID對(duì)脊柱融合的影響可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，短期內(nèi)使用正常劑量的NSAID對(duì)脊柱融合的影響有限，因此在正常劑量的NSAID可安全用于短期術(shù)后鎮(zhèn)痛。上述研究并未說(shuō)明短期使用大劑量選擇性COX-2抑制劑與長(zhǎng)期使用正常劑量NSAID對(duì)脊柱融合的影響，但目前的研究結(jié)果提示選擇性COX-2抑制劑對(duì)脊柱融合融合的影響弱于非選擇性C0X抑制劑。因此，對(duì)于存在或既往有凝血功能障礙、消化道潰瘍或出血、腎功能不全以及出血傾向的脊柱后路手術(shù)患者或需長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的脊柱融合術(shù)后患者，應(yīng)優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑控制疼痛，但仍需警惕心血管意外事件的發(fā)生。

1.3對(duì)乙酰氨基酚 對(duì)乙酰氨基酚是一種主要作用于神經(jīng)中樞的解熱鎮(zhèn)痛劑，其作用機(jī)制類(lèi)似于NSAID，通過(guò)COX途徑選擇性抑制中樞前列腺素的合成[15]。對(duì)乙酰氨基酚術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且短期內(nèi)使用無(wú)明顯不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛效果較NSAID低20%～30%[16]，因此適用于輕中度疼痛的治療。既往對(duì)乙酰氨基酚主要通過(guò)口服給藥，目前靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用已成為關(guān)注的熱點(diǎn)。研究表明，與口服對(duì)乙酰氨基酚相比，靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚在緩解脊柱術(shù)后疼痛、減少阿片類(lèi)藥物劑量及相關(guān)不良反應(yīng)、改善術(shù)后狀態(tài)等方面更具優(yōu)勢(shì)[17-19]。此外，Lachiewicz[20]研究顯示，靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚對(duì)脊柱術(shù)后疼痛的控制與嗎啡效果相當(dāng)，但術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。大多數(shù)脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，單純口服對(duì)乙酰氨基酚并不能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，因此脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚，不僅鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，且適用范圍廣泛，已成為多模式鎮(zhèn)痛方案中的重要輔劑。

1.4神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物 加巴噴丁和普瑞巴林主要用于治療急性和慢性神經(jīng)病理性疼痛，其作用機(jī)制目前尚未完全闡明，可能通過(guò)與脊髓后角神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜電壓門(mén)控鈣通道的α2δ亞基相結(jié)合，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕傷害刺激和炎癥反應(yīng)引起的生理致敏過(guò)程，同時(shí)降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，達(dá)到緩解術(shù)后早期疼痛的目的[5]。Khurana等[21]研究顯示，圍手術(shù)期使用75 mg普瑞巴林或300 mg加巴噴丁均可有效緩解腰椎間盤(pán)切除患者術(shù)后疼痛、改善功能狀態(tài)，并減少阿片類(lèi)藥物用量和不良反應(yīng)。另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，普瑞巴林或加巴噴丁在腰椎術(shù)后疼痛管理方面療效顯著，可減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類(lèi)藥物的使用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[22]。而Urban等[23]比較口服普瑞巴林與安慰劑在腰椎后路融合術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后疼痛評(píng)分、阿片類(lèi)藥物使用量及住院時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明普瑞巴林在脊柱術(shù)后早期疼痛管理方面并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。目前加巴噴丁和普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛方案中的非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后疼痛管理方面已取得良好療效[5，24]。脊柱后路手術(shù)患者術(shù)前多伴有脊髓神經(jīng)損傷，且術(shù)中會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)進(jìn)行牽拉和激惹，因此術(shù)后部分疼痛多為神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛在臨床上難以明確診斷，若其他鎮(zhèn)痛藥物不能有效改善脊柱術(shù)后疼痛，推薦加用加巴噴丁或普瑞巴林增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

1.5局部麻醉藥 局部麻醉藥通過(guò)在用藥局部可逆性阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳遞，使局部組織痛覺(jué)短暫消失。局部麻醉藥已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和鎮(zhèn)痛，常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式包括周?chē)窠?jīng)阻滯、椎管內(nèi)給藥、局部浸潤(rùn)等[25]。利多卡因是一種短效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，作用時(shí)間短，很少用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。布比卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，作用時(shí)間為利多卡因的2～3倍，但毒性較利多卡因高4倍，心臟毒性尤應(yīng)注意，過(guò)量的布比卡因入血可引起致死性心律失常，一旦心臟停搏，復(fù)蘇甚為困難，因此臨床較少應(yīng)用[25]。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，也是布比卡因的丙基類(lèi)似物，但與布比卡因相比，其心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性均較低[26]。應(yīng)用低濃度羅哌卡因會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，有助于骨科患者早期康復(fù)鍛煉[27]。有研究表明，羅哌卡因感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離阻滯的半數(shù)有效濃度為0.186%(95%CI0.155%～0.205%)[28]。目前羅哌卡因用于脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式為椎管內(nèi)阻滯和局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(local infiltration anesthesia，LIA)，且鎮(zhèn)痛效果顯著[29-31]。羅哌卡因是一種較理想的新型局部麻醉藥，因其獨(dú)特的理化特性，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和鎮(zhèn)痛，尤其在脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有廣闊應(yīng)用前景。

1.6α2腎上腺素受體激動(dòng)劑 右美托咪定通過(guò)激動(dòng)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)中的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且不會(huì)引起呼吸抑制[30]。右美托咪定主要通過(guò)靜脈給藥用于增強(qiáng)全身麻醉和硬膜外麻醉的麻醉效果，單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究有限。Gandhi等[32]和Demuro等[33]的研究均表明，靜脈使用右美托咪定可有效控制脊柱術(shù)后疼痛。此外，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合用于脊柱后路手術(shù)切口LIA的鎮(zhèn)痛效果更好[26，34-35]。右美托咪定用于局部浸潤(rùn)時(shí)可促進(jìn)局部血管收縮，使局部麻醉藥吸收延遲，從而延長(zhǎng)其作用效應(yīng)[36]；同時(shí)，還可減少炎癥因子的產(chǎn)生，對(duì)局部急性炎癥反應(yīng)具有抗炎作用[37]。Dong等[38]研究顯示，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可減少脊柱手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)次數(shù)，且惡心嘔吐發(fā)生率較低，但易導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜。此外，右美托咪定還可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，因此對(duì)于存在低血容量或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[33]。脊柱后路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中、術(shù)后出血較多，術(shù)后常出現(xiàn)低血容量，因此臨床很少將右美托咪定單獨(dú)用于脊柱后路手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。局部使用右美托咪定不僅具有局部藥物濃度高的特點(diǎn)，還可避免全身用藥的不良反應(yīng)，因此推薦其與局部麻醉藥聯(lián)合用于切口LIA。

2 常用鎮(zhèn)痛方法

2.1PCIA PCIA通過(guò)外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，按照起始設(shè)定的給藥劑量和時(shí)間間隔，持續(xù)、微量注入鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到在安全、有效的范圍內(nèi)控制術(shù)后疼痛的目的。PCIA可以做到用藥劑量的個(gè)體化，可根據(jù)自身疼痛情況自我控制給藥劑量。PCIA泵中最常用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類(lèi)藥物(曲馬多、嗎啡、芬太尼等)，其鎮(zhèn)痛效果佳，但會(huì)出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)[39]。雖然存在阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，但PCIA仍是目前脊柱后路手術(shù)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式。臨床可在 PCIA泵中聯(lián)合非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量和不良反應(yīng)。PCIA最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐，術(shù)后應(yīng)用止吐藥物可在一定程度上預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。

2.2椎管內(nèi)阻滯 椎管內(nèi)阻滯是指在硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔單次注射或留置導(dǎo)管持續(xù)給予麻醉藥物或阿片類(lèi)藥物，經(jīng)腦脊液循環(huán)直接作用于脊髓神經(jīng)和腦，達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的[4]。與口服和靜脈使用阿片類(lèi)藥物相比，椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物在有效控制術(shù)后疼痛的同時(shí)還可降低阿片類(lèi)藥物耐受性、減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔給藥時(shí)[5]。Meng等[40]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛在脊柱術(shù)后疼痛管理、患者滿(mǎn)意度和減少阿片類(lèi)藥物用量方面均優(yōu)于PCIA。此外，鞘內(nèi)注射嗎啡也是一種有效的脊柱手術(shù)鎮(zhèn)痛措施。Pendi等[41]研究顯示，與術(shù)后僅使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的患者相比，脊柱手術(shù)鞘內(nèi)注射嗎啡聯(lián)合術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛顯著減輕、阿片類(lèi)藥物用量顯著減少，且未增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但呼吸抑制的發(fā)生率顯著增加。目前羅哌卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注，有研究表明，硬膜外注射羅哌卡因在脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果顯著[30]。但有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射羅哌卡因可使大鼠產(chǎn)生脊髓神經(jīng)毒性，且毒性事件的發(fā)生與羅哌卡因的濃度及劑量相關(guān)[42]。因此，臨床工作中除了要關(guān)注麻醉藥物和阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)外，還應(yīng)關(guān)注穿刺操作不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，如硬膜外血腫、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、導(dǎo)管相關(guān)感染等，穿刺部位感染、患者凝血功能障礙、脊柱畸形均會(huì)影響椎管內(nèi)阻滯的實(shí)施。

2.3LIA 切口LIA已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[43]。手術(shù)切口關(guān)閉前在椎旁肌肉、筋膜及皮下使用羅哌卡因，可達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的[44]。而脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后疼痛會(huì)持續(xù)3 d以上[26]，因此，在切口LIA中單次注射單一劑量的羅哌卡因存在術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短的缺點(diǎn)，而在切口內(nèi)留置導(dǎo)管，以持續(xù)使用羅哌卡因或羅哌卡因配伍多種類(lèi)型藥物，可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。Bianconi等[45]在腰椎后路融合術(shù)切口關(guān)閉前局部浸潤(rùn)0.5%羅哌卡因40 ml，并沿切口將1根15號(hào)多孔導(dǎo)管放置于肌肉、筋膜和皮下組織之間，外連輸液泵，術(shù)后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因共275 ml，結(jié)果顯示術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評(píng)分和鹽酸曲馬多用量均顯著降低。此外，Ren等[46]研究表明，在手術(shù)切口關(guān)閉前將羅哌卡因、帕瑞昔布、復(fù)方倍他米松和0.9%氯化鈉溶液配置成的“疼痛雞尾酒”溶液用于腰椎后路融合手術(shù)患者椎旁肌肉和深筋膜周?chē)?，?zhèn)痛效果可維持至術(shù)后72 h。目前，切口LIA尚無(wú)固定的藥物配伍方案，常用的輔劑主要包括糖皮質(zhì)激素、NSAID、腎上腺素、右美托咪定等。切口LIA是一種簡(jiǎn)單有效、價(jià)格低廉的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，不僅可減少全身用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還可避免持續(xù)輸液、置管及藥物進(jìn)入椎管內(nèi)引起的神經(jīng)不良反應(yīng)等，在脊柱后路手術(shù)切口鎮(zhèn)痛中具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.4豎脊肌平面阻滯(erectors spinae plane block，ESPB) ESPB是指在豎脊肌深面與椎體橫突之間注射局部麻醉藥，使藥物沿著間隙上下擴(kuò)散，從而浸潤(rùn)、阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，獲得脊神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果[47]。ESPB具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于胸部手術(shù)、腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)和骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究表明，在腰椎后路手術(shù)中通過(guò)超聲引導(dǎo)下在L4橫突與豎脊肌之間注射羅哌卡因或布比卡因均可有效緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)減少阿片類(lèi)藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)并縮短住院時(shí)間[48-50]。Ma等[51]研究顯示，ESPB在緩解脊柱術(shù)后疼痛、減少阿片類(lèi)藥物使用方面效果顯著。有研究表明，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于ESPB可提高腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者睡眠質(zhì)量[52]。ESPB用于脊柱后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，不僅術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，而且超聲引導(dǎo)下易于辨別橫突與肌肉間隙，同時(shí)還可避免椎管內(nèi)血腫、脊髓神經(jīng)損傷等，但仍應(yīng)警惕穿刺部位感染和血腫形成等不良反應(yīng)。

3 鎮(zhèn)痛理念

3.1超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指在傷害刺激作用于機(jī)體之前采取一定措施降低中樞或外周神經(jīng)敏感化反應(yīng)，從而減輕或消除傷害刺激引起的疼痛[53]。目前對(duì)超前鎮(zhèn)痛的共識(shí)包括在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期階段的鎮(zhèn)痛，而不僅局限于“切開(kāi)皮膚前”的鎮(zhèn)痛治療[54]。M?iniche等[55]研究表明，超前鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇并不影響術(shù)后疼痛控制的效果，因此應(yīng)關(guān)注干預(yù)措施對(duì)鎮(zhèn)痛有效性和持續(xù)性的影響。由于選擇性COX-2抑制劑具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，在骨科圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用較廣泛[56]。陳爽等[1]比較帕瑞昔布鈉、塞來(lái)昔布以及帕瑞昔布鈉聯(lián)合塞來(lái)昔布在胸腰椎后路手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的療效，結(jié)果顯示三組患者的疼痛評(píng)分均在術(shù)后72 h內(nèi)降低，且聯(lián)合用藥對(duì)術(shù)后疼痛的改善顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥。此外，加巴噴丁和普瑞巴林也常用于脊柱手術(shù)超前鎮(zhèn)痛。Routray等[57]研究證實(shí)，腰椎手術(shù)術(shù)前服用加巴噴丁或普瑞巴林可有效改善術(shù)后早期疼痛。一項(xiàng)關(guān)于腰椎后路手術(shù)術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用普瑞巴林與塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛的前瞻性研究表明，普瑞巴林聯(lián)合塞來(lái)昔布術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且可有效減少術(shù)后嗎啡靜脈使用量[58]。有研究表明，腰椎術(shù)前硬膜外注射羅哌卡因或復(fù)合右美托咪定均可安全有效地控制術(shù)后疼痛[59-60]。目前超前鎮(zhèn)痛已成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，在脊柱外科的應(yīng)用效果顯著[2-3，5，7，10]。

3.2多模式鎮(zhèn)痛 脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛由多種因素共同作用所致，單一鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法均難以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，且傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法的不良反應(yīng)也備受關(guān)注。1993年，Kehlet和Dahl[61]首先提出了多模式鎮(zhèn)痛的理念，即通過(guò)聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后疼痛管理，使不良反應(yīng)的發(fā)生率降至最低。脊柱后路手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案較多，Devin和McGirt[62]通過(guò)回顧性分析確定了多模式鎮(zhèn)痛方案中常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物的推薦使用等級(jí)，提供了脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳實(shí)踐指南。

4 小 結(jié)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念已廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)。加速康復(fù)外科是一種多模式、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高患者滿(mǎn)意度以及加快患者術(shù)后康復(fù)。疼痛管理是加速康復(fù)外科的關(guān)鍵，對(duì)于安全有效進(jìn)行脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛管理具有重要意義。多模式鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛管理中的效果顯著，但用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物和方法較多，機(jī)械化套用固定模式和用藥劑量并不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，而應(yīng)根據(jù)患者自身情況制訂個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。因此，未來(lái)應(yīng)積極尋找影響術(shù)后疼痛的重要因素、充分了解鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制，并通過(guò)個(gè)體化的治療方案、藥物劑量、給藥途徑以及用藥時(shí)間達(dá)到最佳的術(shù)后疼痛控制效果。