現(xiàn)時代的生命倫理問題

何裕民

倫理，在人們看來是一個高大上的東西。40多年來行醫(yī)，與醫(yī)學(xué)倫理若即若離。但作為醫(yī)學(xué)界人士，擺脫不了倫理問題，筆者有一些看法與各位切磋及請教。

其實，筆者和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)早年有過交集，1984年參加的福州會議印象頗深。但后來“遠離”了，原因很簡單，當年的會議印象不太好。那次會議，自認為研究不深，多數(shù)只是在說大話、套話，貼標簽，好像離臨床現(xiàn)實很遠。而且與會者很多都是官員，只是說些“官話”，不怎么深入討論學(xué)術(shù)問題。但作為醫(yī)學(xué)界人士，又不得不關(guān)注倫理。因為臨床在做任何決策之前、看病考慮如何解決疾病問題之際，首先都應(yīng)搞清楚該不該做？特別是腫瘤治療中，有太多的這類問題。

筆者對醫(yī)學(xué)哲學(xué)一直感興趣，盡管只是個半吊子的“蹚水者”，但歷史上哲學(xué)和倫理難分你我，藕斷絲連，常會涉獵一些屬倫理范疇之事。且筆者對臨床心理有偏好，曾兼任中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會主任委員，與心理倫理難以割裂。而筆者的學(xué)術(shù)生涯比較特殊，早先主業(yè)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，后則主要從事腫瘤臨床中醫(yī)診療。體驗了中西醫(yī)學(xué)之間的諸多異同，很多異同如果從更深層次且不同視角加以審視：如從哲學(xué)、倫理、心理、不同文化背景等，可能獲得更深入，也更深刻的認知及洞悉。因此，筆者十分愿意就此類問題展開探索。

1 醫(yī)學(xué)的“初心”就是“人命貴”

毋庸諱言，我們正面臨一個非常特殊、非常豐富、也非常無奈的時代轉(zhuǎn)折點——雖“后疫情”尚未及，現(xiàn)正在走向“后疫情”，但很明顯，疫情已改變了整個世界及其方方面面。就在2021年12月11日，《參考消息》整個版發(fā)表了一組文章：主題就是“這次疫情徹底改變了醫(yī)學(xué)”，甚至令醫(yī)學(xué)在某些方面“倒退了近一百年”。當然，對此人們可有不同看法。但至少這次疫情顯現(xiàn)出很多問題，包括反全球化、質(zhì)疑科學(xué)，等等。可以這么說，一方面，世界在大踏步前進；另一方面，又出現(xiàn)了很多雜音。一方面，一切都在“變”，這個變是客觀存在的(它也波及到醫(yī)學(xué)界，醫(yī)學(xué)界必須正視這個變)；另一方面，誰也不知道今后會怎么樣。因此，我們要觀察，要思考，要未雨綢繆。

首先從新型冠狀病毒肺炎疫情談起。至少，在疫情控制方面，中國是世界的樣板。最近盡管也不斷有新的疫情涌現(xiàn)，但動態(tài)清零、總體管控，還是做得相當不錯的！我們的管控靠什么呢？除了醫(yī)療措施及高科技外，更重要的是大家耳熟能詳?shù)摹叭?、五還要”等——基本上用的是傳統(tǒng)的封鎖、隔離、防疫等非高科技手段，當然，其中也依賴了高科技。走到何處，都需要掃碼，都有追蹤。

所以，中國控制疫情，不單純是依賴某一項科學(xué)技術(shù)，更多的是依賴一種制度、一種文化，包括方方面面的一種有序協(xié)調(diào)之“合力”。故筆者對恩格斯關(guān)乎“合力”的一段經(jīng)典論述特別感興趣，受益無窮。其實，數(shù)十年臨床經(jīng)驗告訴自己，很多重大臨床問題之解決，不是靠一劍封喉之高科技、不是靠單一方法，而是借助了一種“合力”。中國的疫情控制良好，就靠這個。

不久前，世界衛(wèi)生組織正式宣布中國消滅了瘧疾，成為世界第40個消滅瘧疾的國家。從媒體上注意到：這消息引起了印度人的巨大反響，感慨中國不僅控制了疫情，且能夠控制瘧疾！而印度瘧疾還很厲害，每年感染20多萬人！瘧疾的消滅靠什么？當然，我們用抗瘧藥，也發(fā)明了青蒿素等，但更本質(zhì)的也許是綜合防控，社會化工程。一句話：靠“合力”。一如中國幾十年前消滅血吸蟲病一樣！因此，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重大問題的管控中，往往是靠“合力”才能取得最終勝利的。

中國整個疫情控制過程，與歐美相比較，凸顯了“人命貴”之思想，人命才是最重要的。對此，已有很多討論，不再贅述。要之，先需確立“人命貴”宗旨和目的，再討論方法手段、高科技等。后面這些實際上是為目的服務(wù)。對此，邏輯關(guān)系必須梳理清晰，否則，往往可能僅僅是為了高科技而高科技。換句話說，醫(yī)療治病及防疫等領(lǐng)域“回歸初心”，首先明確“初心”是什么？“初心”就是“人命貴”！生命及生活質(zhì)量第一！然后再講究手段方法及高科技等。而這個“初心”，就是倫理起點，也是醫(yī)學(xué)診療的最高宗旨。現(xiàn)臨床上，人們時不時地把這一邏輯關(guān)系搞混了，這就導(dǎo)致了臨床上的很多尷尬及矛盾沖突，也潛在地造成了醫(yī)學(xué)/醫(yī)療與社會的某種不和諧。

這些反思，令筆者形成了幾點初步意見：(1)高科技是重要的，但并不都是決定性的，傳統(tǒng)方法、手段、思想等有時候還是很有意義的；(2)許多重大健康難題之管控，常常依賴“合力”，借助綜合力量取勝；(3)倫理至關(guān)重要。

2 醫(yī)療科技與人文/倫理必須形成“合力”

長期沉浸于醫(yī)學(xué)，筆者深感臨床上科技與人文(包括倫理)在學(xué)科及專業(yè)人士之間明里暗里存在抵牾，并認為這現(xiàn)象有其歷史之因，多數(shù)情況下有著認識上的隔閡。須知，醫(yī)學(xué)是一個融合體，?？亢狭?整體綜合力)方能取勝，故力主應(yīng)跳出科學(xué)人文之爭，追求合力，曾寫下《跳出科學(xué)人文之爭，追求醫(yī)學(xué)“合力”》[1]。今天中國的抗疫初戰(zhàn)告捷，靠的就是“合力”，而不是單一因素，便是佐證。筆者理解這一點，則是源自長期難治性腫瘤糾治的艱難歷程及成敗得失總結(jié)。深知醫(yī)學(xué)很特殊，不同于一般學(xué)科，至少不是單一學(xué)科，而是一組學(xué)科群；本身就是個網(wǎng)絡(luò)狀系統(tǒng)，是諸多綜合因素形成的“合力”，發(fā)揮著疊加效應(yīng)。韓啟德院士[2]在《醫(yī)學(xué)是什么》一文中也認為至少包括“科學(xué)屬性”“人文屬性”“社會屬性”，并涉及美德的倫理屬性、基于科技的診療藝術(shù)、重視經(jīng)驗的“主觀標準”、還需兼顧心理特點及社會資本等的影響。因此，醫(yī)學(xué)/醫(yī)療要講究“合力”。

關(guān)于合力問題，原本只是個人的一種經(jīng)驗性體會，卻因理解賢哲思想而升華，成其為哲理性認知。如恩格斯在回答歷史發(fā)展因素時，提出著名的“歷史合力說”：強調(diào)“歷史是這樣創(chuàng)造的：最終的結(jié)果總是從許多單個的意志的相互沖突中產(chǎn)生出來的；而其中的每一個意志，又是由于許多特殊的生活條件，才成為它所成為的那樣。這樣就有無數(shù)互相交錯的力量，有無數(shù)個力的平行四邊形，由此就產(chǎn)生出一個合力，即歷史的結(jié)果；而這個結(jié)果又可以看作一個作為整體的、不自覺地和不自主地起著作用的力量的產(chǎn)物……到目前為止的歷史總是像一種自然過程一樣地進行，而且實質(zhì)上也是服從于同一運動規(guī)律的……是融合為一個總的平均數(shù)，一個總的合力……每個意志都對合力有所貢獻，因而包括在這個合力里面的”[3]。

筆者認為：把該論述中的“意識”改成“因素”，“歷史的結(jié)果”改成“醫(yī)療效果”，同樣深刻揭示醫(yī)學(xué)/醫(yī)療命題之肯綮——“最終的(醫(yī)療)結(jié)果總是從許多單個因素的相互沖突中產(chǎn)生出來的，而其中每一個因素，又是由于許多特殊的生活條件,才成為它所成為的那樣。這樣就有無數(shù)互相交錯的力量，有無數(shù)個力的平行四邊形，由此就產(chǎn)生出一個合力，即醫(yī)療的效果；而這個結(jié)果又可以看作一個整體的、不自覺地和不自主地起著作用的力量的產(chǎn)物”。醫(yī)學(xué)融合體中“每一個單一因素……都達不到自己的愿望,而是融合為一個總的平均數(shù),一個總的合力”“每個因素都對合力有所貢獻,因而是包括在這個合力里面的”[3]。

這些思想，原本筆者是在懵懵懂懂的臨床探索中逐漸體會到的。2005年在主編國家級規(guī)劃教材《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》時，筆者把這種“合力”概括為“知(認知)、醫(yī)(醫(yī)療)、心(心理)、藥(藥物)、食(飲食)、體(鍛煉)”六字方針[4]；稍后，又充實了“社(社會支持)、環(huán)(人文及社會環(huán)境)”兩個字。事實表明，借助“合力”，既體現(xiàn)了有智慧的綜合治理，也可明顯提升癌癥康復(fù)之療效[5]。

在對中國疫情的有效控制之反思中，人們不難認可這類“合力”之重要性。

3 生命倫理需新的立場和基點

在前面這些鋪墊基礎(chǔ)上，筆者認定在現(xiàn)時代，生命倫理首先需確立全新的立場和基點，這是毋庸置疑的。過去那些倫理學(xué)理論學(xué)說，不管是醫(yī)學(xué)倫理也好、生命倫理也好，都帶有時代特征，也有其局限性。今天后疫情的現(xiàn)時代，需有全新的思考。全新思考下，應(yīng)獲得全新的立足點。

這個全新立足的第一基點，筆者認為就是“人命貴”，這是“底線”，也是醫(yī)學(xué)及醫(yī)療之“初心”。理想世界應(yīng)該有更多像中國政府那樣，強調(diào)“人命貴”。

第二基點，高科技是極其重要的，但有時并不是決定性，要“知其不足”。

第三基點，要知曉“合力”，強調(diào)綜合，在智慧引領(lǐng)下強調(diào)綜合運用(合力)才能取勝，這對很多錯綜復(fù)雜的健康及疾病難題之處置，都是必不可少的。

在我們看來，醫(yī)學(xué)/醫(yī)療領(lǐng)域人文/倫理和科技的關(guān)系，就像硬實力和軟實力一樣，這兩者都不可或缺。但我們的社會往往有意無意地割裂了它們的關(guān)聯(lián)性。

管見以為，在上述這些大前提之下，還需作出區(qū)分——應(yīng)對不同類型的健康及疾病難題，它們的主次及緊要與否，又有細微之別。

例如，面對重大疫情，如新型冠狀病毒、瘧疾、血吸蟲病、艾滋病等重大社會性疫情及健康難題，必須以綜合為主，借“合力”取勝——首先，倫理占主導(dǎo)及先行(人命貴)，科學(xué)其次；沒有科學(xué)，控制乏力；但沒有倫理更不行，整個社會將“躺平”；至少應(yīng)對失序，一如歐美當今面對新型冠狀病毒肺炎疫情之窘境。所以此時應(yīng)該強調(diào)“人命貴”，人文/倫理因素及社會化手段占據(jù)主導(dǎo)。美國學(xué)者就撰文強調(diào)《防疫之道在于善舉和科學(xué)》，“善舉”就是人文/倫理及社會因素[6]。

又如，面對比較急性的醫(yī)療個案，如心肌梗死、高血壓危象、急性搶救、車禍傷等，當然以科技為主體，為核心，人文因素次之，這是完全不同的類型。

再者，面對當今臨床最常見的慢性難治性健康及疾病之處理，一時半會兒好不了，也不至于出大問題的，就要強調(diào)以“合力”為主，高科技及人文/倫理都不可或缺，但重在綜合，形成有序之合力，其主次或先后可以略有所不同。

筆者臨床專注于腫瘤中醫(yī)治療40年，醫(yī)療團隊有十余名醫(yī)師，有4萬～5萬患者接受筆者團隊服務(wù)，跟著筆者團隊一路走來多年。其中有一位醫(yī)師學(xué)歷不高，是本科，已獨自巡診近20年，特別受患者歡迎。不久前閑聊中，他發(fā)微信給筆者：“教授，我們和別的中醫(yī)治療腫瘤到底有什么區(qū)別呢？我從我的門診臨床感受來說，我們的門診就是給患者以希望，簡單說就是結(jié)合專業(yè)知識，給予患者和家屬后續(xù)的路該怎么走？預(yù)期可能會出現(xiàn)這樣的問題，該怎么辦？……給予針對性的指導(dǎo)，以提高他們的生活質(zhì)量，解決他們最迫切的問題為主。所以，這需要很高的臨床溝通技巧(這都是您當年所教導(dǎo)的)和全面知識配套，并配套‘六字方針’，根據(jù)不同情況給予不同的治療康復(fù)方案……我覺得，這就是我們和其他中醫(yī)以及西醫(yī)專家的最大區(qū)別所在，僅僅靠幾張?zhí)幏交蛩幬锸菦]有任何優(yōu)勢可言的，這是我個人的認識。”他的總結(jié)是淳樸的，含義深刻的。推而廣之，可以說所有復(fù)雜的醫(yī)療問題之有效解決都需要把科技與人文/倫理整合起來，需借助合力，才能廣受患者歡迎，從而站在不敗之地。

4 需包容性更強的生態(tài)倫理以應(yīng)對時代變遷

后疫情的現(xiàn)時代，筆者認為應(yīng)創(chuàng)造包容性更強的“大生命倫理”來應(yīng)對變遷。

“大生命倫理”和前面涉及的“醫(yī)學(xué)倫理”“生命倫理”相比較，更進了一個層次。筆者認為，可以表述為“生態(tài)倫理”。最近國家層面不斷提出生態(tài)健康、美麗鄉(xiāng)村等，其實都含有類似意蘊。管見以為，“生態(tài)倫理”不是一個口號、一種標識，而更是一套很恰意的理論架構(gòu)和很現(xiàn)實的操作體系。

今天，原有的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理已有所塌陷。醫(yī)史學(xué)家羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》開篇所說的：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿?！盵7]則是這一塌陷的如實寫照。

其實，作為臨床醫(yī)生，筆者深切體會到這一點：醫(yī)療科技越是進步，但隨之帶來的不滿越多。這里，既有價值觀之異，也與人們的要求及標準提高有關(guān)，回過頭來看，與科技和人文/倫理分裂也有關(guān)聯(lián)，我們稱其為兩者“脫嵌”了，不再形成“合力”了[1]。

就整體健康而言，以美國為例，“從全球視野下看美國的健康狀況：壽命更短，健康狀態(tài)更差”，此次疫情是典型的折射。這雖是美國人自己的事，但也反映出醫(yī)學(xué)問題所在。對此，筆者曾有論文討論過，值得深思[8-9]。美國人均健康開支是一般發(fā)達國家的3倍～4倍，是當時中國的近10倍，但美國人均壽命卻在所有發(fā)達國家中是墊底的，排行33位～34位；排在了智利和古巴之后。疫情后更是與中國總體上差不多，大大遜色于中國的某些發(fā)達城市(如上海、北京)。

個中原因眾多，“指揮棒”(倫理原則)塌陷則是要害之一。而這一塌陷又表現(xiàn)在人文和科技之間的“脫嵌”[1]，兩者不僅沒能形成合力，且分離而行。故韓啟德院士尖銳地指出“人們對當代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因為她的衰落，而是因為她的昌盛；不是因為她沒有作為，而是因為她不知何時為止”“我們常常忘記醫(yī)學(xué)是如何走到今天的，缺乏對醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考”[2]。

以腫瘤治療為例，今天臨床療法泛濫、手段太多、費用太高，確鑿有效的卻少有。一個患者，常有多種乃至10余種備選方案，無所適從；且往往用得越多，可能死得越快、越痛苦……倫理本質(zhì)上是指導(dǎo)和規(guī)范該怎么走的。因此，上述悖論的核心，還是倫理的滯后和塌陷。

20世紀70年代誕生的生命倫理學(xué)提出一個理論框架以約束人的行為，這理論框架包含四個經(jīng)典原則——有利、尊重、公正、互助。其中有利是最重要的。有利強調(diào)“做該做的事”“不做不該做的事情”，好像很簡單，很清晰！但什么叫該做的？誰認為是該做的？以什么標準來確定有利？事情似乎并不那么簡單。早年，美國哲學(xué)家圖姆斯因身患慢性病20多年，親身體驗過疾苦，親身體察到醫(yī)生和患者的感受及價值取向之不盡相同，遂寫下《病患的意義——醫(yī)生和病人不同觀點的現(xiàn)象學(xué)探討》[10]一書，而成為醫(yī)學(xué)倫理之經(jīng)典。

的確，臨床醫(yī)生的判斷和患者的取舍有時是悖離的。個中緣由復(fù)雜，不僅涉及到經(jīng)濟利益的取舍等，還涉及更多層面。按常理，都可以是遵循有利原則的。但有利只是種“動機”，還需探究動機的出發(fā)點及基準——從中國哲學(xué)觀點看，是站在什么角度說有利？北京大學(xué)樓宇烈教授認為至少存在兩種尺度：一是基于還原研究，按圖索驥，改變事物本然面貌之有利，他命之“科學(xué)合理”；另則是“按該事物本然面貌因勢利導(dǎo)，契合該事物原發(fā)展途徑趨勢”之有利，稱“自然合理”，并認為講“自然合理”一定是整體聯(lián)系性思維[11]。基于此，至少可區(qū)辨出兩類不太相同的有利：一是本然意義之有利，二是科學(xué)意義之有利[11]。筆者曾有論文加以辨析，認為科學(xué)和本然意義之有利，兩者間有時會重合，有時不見得重合，有時甚至是嚴重沖突的[1]！

簡單舉例，很多新的腫瘤療法從“科學(xué)合理”上說，可能對患者有利，但事實結(jié)果則往往無益。動物身上表現(xiàn)出可能是有利的，在具體患者身上卻盡不然。還有，臨床發(fā)現(xiàn)化療后腫塊小了，指標有所改善，但患者的全身情況卻更差了……包括很多新療法都一樣！這時，該怎么取舍？故籠統(tǒng)強調(diào)生命倫理的有利原則，可導(dǎo)致全然不同的治療態(tài)度及對策，有利原則沒有錯！但是從什么角度出發(fā)講有利，同樣需要追問。

從“科學(xué)合理”基準出發(fā)，今天發(fā)展出了臨床太多的以各種“抗”為核心的“戰(zhàn)爭”模式/替代模式：如抗菌、抗炎、抗癌、抗高血壓、抗病毒、抗高血脂、抗抑郁、抗焦慮……；替代模式則動不動就器官切除、臟器移植、激素替代等，也自成體系地有一套治療措施與方法?！翱茖W(xué)合理”下的“抗”及“替代”模式有時的確有效。但細加追蹤，其長期效果卻并不總是令人滿意的，有的還帶來其他嚴重的后續(xù)問題。然而，僅僅拘泥于“自然合理”，很多時候又顯探索動力不足，很多問題沒法迅速改善，進展比較緩慢。僅就腫瘤防治而言，解決之策是既要重視科學(xué)合理，更需敬畏自然之力，善于順勢而為。我們必須強調(diào)有利原則，但是站在科學(xué)角度？還是站在本然角度？卻需要斟酌、掂量！兩者要結(jié)合，要取得某種適度的妥協(xié)，或者說保持某種必要的“張力”，這才是最重要的。

聯(lián)系到控制新型冠狀病毒肺炎疫情，歐美率先搞出了mRNA疫苗，中國則更嚴格地實施“三件套、五還要”等，同時還努力推廣減毒活疫苗接種等，這些都是有利的。然歐美只是關(guān)注科學(xué)合理，疏忽了自然合理，中國則有機融合了兩者，不能不說導(dǎo)致了抗疫結(jié)果的涇渭分明！

施一公先生[12]談了一個觀點：科學(xué)發(fā)展到今天，我們看世界還是停留在“盲人摸象”水準。雖此說令人吃驚！但確實在很多領(lǐng)域，人類知之不多。特別是很多癌癥患者拿著厚厚一疊的基因檢測，看著密密麻麻的數(shù)據(jù)及符號，多數(shù)醫(yī)生是看不懂。就算看懂了，也只是掀開天書的一個角。因此，亟需在“科學(xué)合理”和“自然合理”中追求一個適度，追求某種張力，追求某種妥協(xié)。

筆者想舉湯釗猷院士的例子：他是筆者尊重的前輩，和湯老做過好幾次大范圍的關(guān)于癌癥的中西醫(yī)對話，他就強調(diào)防控肝癌“有時，不治療是最好的治療”[13]。這里，他也強調(diào)有利！這是從本然角度出發(fā)的，他是外科院士，動不動就開刀，對嗎？他甚至強調(diào)“買菜、游泳都是治肝癌的好方法”[13]！調(diào)整全身么。

因此，有利原則充其量只是動機選擇，只具有方向性指導(dǎo)作用，不能提供具體的行為指南，動機有利，結(jié)果不一定有利。

簡單說，化療對胰腺癌有利嗎？從臨床看，短期內(nèi)可能有效，但不見得長期有利。又如幽門螺旋桿菌三聯(lián)療法/四聯(lián)療法，短期內(nèi)抗生素確能殺滅幽門螺旋桿菌！但長期呢？很可能會導(dǎo)致腸道菌群紊亂，消化功能更差；頻繁地用抗生素還會誘發(fā)食道癌變等。再如，局部有利，就像切除扁桃腺、闌尾等，對全身狀態(tài)怎么樣？其中，有些已被否定了。包括臨床指征有利，像“空鼻癥”(醫(yī)源性萎縮性鼻炎，指由鼻甲手術(shù)/放療等引起的鼻腔綜合征，此癥查體往往無異常，但患者主觀感受常極差)，前幾年發(fā)生的空鼻癥殺醫(yī)案！為什么？其中一個因素就是臨床指征有利，但患者自我感覺極不好受。因此，有利原則，只是一種動機選擇，它還有更本始的出發(fā)點，是“科學(xué)合理”，還是“自然合理”？

所謂“自然合理”，即可能更適合它本然的那樣！就筆者看來，胰腺癌患者如無肝轉(zhuǎn)移，就不主張反復(fù)化療；幽門螺旋桿菌陽性者，如無明顯臨床癥狀，就建議用益生菌加中醫(yī)藥，不主張動不動就用抗生素；現(xiàn)盲目切扁桃腺者，已不多了；但四五十年前，幾乎就是常規(guī)的、個個青少年都需做的操作。又如空鼻癥，筆者接診了十余位鼻甲需手術(shù)/放療者，先曉之以理，告知其后果，不建議他匆忙做手術(shù)/放療，主張先綜合調(diào)整，爭取逃脫手術(shù)/放療之苦，現(xiàn)都活得不錯！因此，回過頭來看，貫徹有利原則的前提是需思考以何者為尺度！從哪個角度出發(fā)！是本然有利？還是科學(xué)有利？底線何在？尺度如何把握？

所有這些，前提都是“人為貴”，應(yīng)盡量遵循不傷害或不加害原則。這是希波克拉底提出來的。特別要兼顧患者長期綜合效益最大化、最佳化，且自我感受良好。這是在癌癥治療中我們強調(diào)需遵循的原則。

大家知道，今天的癌癥治療常常很無奈，很多方法不能用，很多療法效果并不明確！怎么選擇？個人認為倫理上至少應(yīng)恪守不加重傷害原則。

到晚期了，你還給他上化療？最后搏一下，讓他臨走時還要痛苦掙扎？

此時，也許積極調(diào)整，期待雨過天晴，有些人還是有可能“柳暗花明”的。

如果相關(guān)的抗癌療法后果及療效都未明了時，可爭取最小傷害原則。美國《紐約時報》曾刊登過一個社論，標題是“(癌癥患者)別急吼吼的‘沖進’手術(shù)室”[14]。就是說，一旦被確診為癌癥后，不一定馬上急著手術(shù)，可以先評估評估。

兩難選擇時，或考慮該手術(shù)/或療法該不該做的時候，首先應(yīng)綜合考慮患者長期效益能否最大化，而不是短期結(jié)果。

這是筆者結(jié)合后疫情的現(xiàn)時代，圍繞癌癥防治所收獲的點滴之體會。

5 善于順應(yīng)本然的力量

幾天前，看到一個國際社評，是新加坡馬凱碩先生寫的，馬凱碩是有國際影響的學(xué)者、政論家，曾任新加坡駐聯(lián)合國大使。他說：中國是追求長期的、穩(wěn)妥的效益；西方則是追求短期的、眼前的效益。所以，最后一定會是中國取勝。臨床，特別像癌癥之類難治性疾病治療之取舍，也要追求長期、綜合效益最大化，才能笑到最后。

最積極、最有效的措施，也許就是調(diào)動自身本然力量。自己內(nèi)在的，包括抗疫力，包括抗癌力[15]，也包括抗病力等，后者就是希波克拉底說的“自愈力”！

應(yīng)該在人為的和本然的、科技的和生態(tài)的之間，保持某種張力。而且，應(yīng)盡可能把后者，也就是生態(tài)的、本然的放在最重要位置；努力創(chuàng)造有利于本然的、恢復(fù)良好的生態(tài)之環(huán)境。這些，筆者就認為體現(xiàn)了生態(tài)學(xué)的基本原則，所以，稱其為“生態(tài)倫理”。當然，這只是筆者的一家之言。

生態(tài)還有一些其他原則，筆者曾有過論文[16-17]，不細說了。如自然界是有智慧的：40多年的臨床經(jīng)驗，非常明確感受到“人是有自愈力的”，包括癌癥自愈等。筆者曾有多位胰腺癌患者，通過調(diào)整，自我很好地恢復(fù)了[18]！他們靠什么康復(fù)了？僅靠藥物？靠人為設(shè)計的藥物？不盡然，多數(shù)時候，藥物只是起到了初始的激發(fā)作用，激發(fā)調(diào)動了他們內(nèi)在的康復(fù)力量，更重要的康復(fù)力量則是來自于他們自身內(nèi)在的。

所以，自然界(本然)原有的，往往是最好的！

要考慮自然界相互事件間的聯(lián)系性。某些事往往牽一發(fā)而動全身。就像南非的奧密克戎變異株(Omicron)影響了全世界！有些治療方法也一樣！臨床上不要動不動就人為干預(yù)。至少，對用抗生素和激素等，筆者是比較忌諱和反對的。近20年來，沒贊同用過抗生素及激素。筆者還十分欣賞《消失的微生物》一書的結(jié)論[19]。對恩格斯在《自然辯證法》中諄諄告誡“我們不要過分陶醉于對自然界的勝利。對于我們的每一次勝利，自然界都報復(fù)了我們”，需時刻銘記在心！

須知，很多行為有著多種效應(yīng)，一個醫(yī)療行為有多種可能后果！

尊重生命、生態(tài)、自身所含有的趨向和諧之特征，也就生命智慧：要考慮各種醫(yī)療行為后果的長效應(yīng)。這要特別強調(diào)。例如，現(xiàn)在動不動就切甲狀腺，開完了當然可以用優(yōu)甲樂替代。但是長期呢？筆者最近常常接到美國紐約的長途電話，一位老病人，美籍華人，1998年甲狀腺癌手術(shù)，然后用碘131；當時筆者反對他用碘131，他懂西醫(yī)，反對無效；筆者指導(dǎo)他中醫(yī)藥，康復(fù)良好。后到美國近20年，一直聯(lián)系不斷，關(guān)系不錯。近來出問題了，腎衰了。美國醫(yī)生明確告訴是長期優(yōu)甲樂用多了，沒治了?，F(xiàn)在，他付出再大代價也拼命想回國，希望筆者再努力努力，幫幫他……

所以，要考慮各種行為后果的長期效應(yīng)，不是只考慮今天，要考慮明天，考慮更長的時間。

切記，規(guī)律不可違。各種療法，越是自然的，就越是生態(tài)的，越有利于長期的良好效應(yīng)。

最近，國家層面推出“美好鄉(xiāng)村”“讓村子美起來”，筆者是浙江人，回去看看時發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村變美了，大有感慨！不只是環(huán)境好看了，其實，這就是生態(tài)，這可以幫助解決很多醫(yī)療健康難題：包括疫情控制、消滅瘧疾等，可能都于此有關(guān)。因為生態(tài)是個整體，生態(tài)有著整體效應(yīng)！某些醫(yī)療行為也常有著整體效應(yīng)。

此外，還要學(xué)會尊重和敬畏自然。這，我們做得還不夠。我們常常說“人定勝天”。其實，這必須嚴格限定時間地點！應(yīng)捫心自問：人，真的定能勝天嗎？

還需強調(diào)控制手段的多樣性，強調(diào)相互接觸定律，等等。

總之，遵循有利原則，應(yīng)在科學(xué)合理和自然合理中維持適度張力。而此結(jié)果將催生/醞釀一種新倫理觀——呼應(yīng)于大生命倫理，筆者稱之為“生態(tài)倫理”。

有種輿論認為，此次疫情可能與人類踐踏了自然，造成氣候劇變有關(guān)，認為是北極永凍層的融化，導(dǎo)致很多病毒復(fù)活。當然，此存為一說，有待確認。但人類必須時刻與生態(tài)保持和諧及協(xié)調(diào)，卻是毋庸置疑?？傊?，生態(tài)的、內(nèi)在智慧的、相互聯(lián)系的、多重效應(yīng)的，等等，都是我們今天倫理所需思考和兼顧等。

有一句名言：沒有人類，其他生命體照樣生存；但是沒有植物和微生物，人類能活幾天？

最后，歸納一下，有利、尊重、公正、互助基礎(chǔ)上，再加上生態(tài)。有利，需要界定是哪個基點出發(fā)點的有利，自然有利還是科技有利？應(yīng)把兩者融合在一起，或保持必要的張力。然后，需添加生態(tài)要素。在此基礎(chǔ)上，再強調(diào)更好地發(fā)展科技，在這些倫理原則約束下，我們才可以走得更好。

[本文是何裕民教授應(yīng)邀在中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會第21屆(長沙)年會上的學(xué)術(shù)報告，經(jīng)報告人同意，由助手根據(jù)錄音整理，并由報告人審定，添加參考文獻而成，報告人略有刪增。]