離地性眼震水平半規(guī)管BPPV診治策略

杜娟 朱小明 李曉燕

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又稱耳石癥，是最常見的周圍性眩暈疾病之一[1,2]，主要表現(xiàn)為頭位改變時出現(xiàn)短暫眩暈，伴有特征性眼震，為橢圓囊中耳石脫落移位至半規(guī)管所致，其發(fā)病機(jī)制主要有半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說和嵴頂結(jié)石癥學(xué)說，并據(jù)此提出多種手法復(fù)位方法，使耳石回到橢圓囊。臨床最常見的是后半規(guī)管BPPV(posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV)，其次是水平半規(guī)管BPPV(horizontal semicircular canal BPPV，HC-BPPV)，前半規(guī)管BPPV(anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV)和混合型BPPV(compound BPPV，C-BPPV)少見。HC-BPPV行滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)出現(xiàn)向地性眼震占大多數(shù)，而出現(xiàn)離地性眼震則分為前臂管石癥和嵴帽結(jié)石癥。如何在床邊準(zhǔn)確判斷患側(cè)及耳石位置，并綜合多種復(fù)位方法迅速有效改善癥狀，值得探討。本研究對48例離地性眼震HC-BPPV患者的臨床特點及治療結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，探討離地性眼震HC-BPPV的診治策略。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年7月～2019年6月武警安徽省總隊醫(yī)院耳鼻咽喉科共診治BPPV患者771例，其中HC-BPPV197例，占所有BPPV患者的25.6%(197/771)；Roll test誘發(fā)出雙側(cè)向地性眼震149例，占HC-BPPV患者75.6%(149/197)；Roll test誘發(fā)出離地性眼震48例，占HC-BPPV患者24.4%(48/197)。這48例離地性眼震HC-BPPV患者中，女31例，男17例；年齡26～80歲，平均56.3±15.6歲；發(fā)病至就診時間1～6天，平均2.1±1.8天。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭位改變出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作；②Roll test誘發(fā)出眩暈、雙側(cè)或單側(cè)水平離地性眼震；③均行Dix-Hallpike試驗排除后半規(guī)管、前半規(guī)管BPPV和多管受累情況；④起病前均無頭部外傷史，均不伴有突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等前庭系統(tǒng)疾病，均行神經(jīng)系統(tǒng)檢查或進(jìn)一步頭顱MRI排除中樞性眩暈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[3]，行Roll test，患者平臥，枕部墊高頭前傾30°，患者向一側(cè)翻身90°，觀察是否出現(xiàn)眩暈、眼震及眼震持續(xù)時間，待癥狀和眼震消失后讓患者平臥，再向?qū)?cè)翻身90°，比較兩側(cè)出現(xiàn)眩暈及離地性眼震強(qiáng)弱，兩側(cè)滾轉(zhuǎn)角度及加速度相似，眩暈較輕或眼震幅度較小、持續(xù)時間較短側(cè)為患側(cè)，反之為健側(cè)。無法區(qū)分兩側(cè)強(qiáng)弱時，可行低頭仰頭試驗(bow and lean test)或坐位仰臥位試驗(lying down test)，低頭俯曲時眼震指向健側(cè)，抬頭或躺下時指向患側(cè)。若一側(cè)出現(xiàn)離地性眼震，另一側(cè)無眼震，不出現(xiàn)眼震側(cè)為患側(cè)。

1.2復(fù)位方法 明確受累半規(guī)管后予以手法復(fù)位治療，具體如下：①先按Gufoni法復(fù)位?；颊咦诖策?，患者面向檢查者，在檢查者協(xié)助下迅速向患側(cè)側(cè)躺急停(眼震弱側(cè))，觀察眼震消失情況，停留2 min后迅速將患者頭部向上轉(zhuǎn)45°，此頭位再停留2 min，患者坐起。行Roll test觀察是否變?yōu)橄虻匦匝壅?，如仍為離地性眼震，可隨即再行一次Gufoni復(fù)位。若兩次Gufoni法后Roll test眼震仍為離地性，可讓患者平臥床上或坐于床邊，頭前傾30°，Head shaking法(向左右快速甩頭)左右搖頭約15 s，每秒2個回合，重復(fù)數(shù)次，直至Roll test變?yōu)橄虻匦匝壅?；②眼震變?yōu)橄虻匦院笮蠦arbecue翻滾法進(jìn)一步復(fù)位，患者平臥，每次90°連續(xù)向健側(cè)(向地性眼震弱側(cè))翻滾3次共270°，最后坐起，每次翻滾之間停留約30 s或待眩暈眼震消失。③經(jīng)過Gufoni法和Head shaking法后仍未轉(zhuǎn)為向地性眼震的患者，直接行Barbecue翻滾法復(fù)位，向健側(cè)(離地性眼震強(qiáng)側(cè))連續(xù)翻滾3個90°后坐起。

復(fù)位過程中如果患者眩暈嘔吐明顯，不能耐受上述復(fù)位動作，可予以前庭抑制劑改善癥狀，一般使用鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射，并囑其回家后采用強(qiáng)迫側(cè)臥體位法(forced prolonged position，F(xiàn)PP)治療，離地性眼震患側(cè)臥位，向地性眼震健側(cè)臥位，時間至少12 h，經(jīng)復(fù)位眩暈眼震消失的患者回家后體位不限。所有患者2天后復(fù)診，判斷復(fù)位效果，若仍有眩暈及眼震，根據(jù)眼震方向按照上述方法再次予以手法復(fù)位，1周后隨訪。

2 結(jié)果

48例患者中，右側(cè)水平半規(guī)管受累27例，左側(cè)21例。所有患者均先予以Gufoni法復(fù)位1～2次，23例轉(zhuǎn)為水平向地性眼震，8例未轉(zhuǎn)為向地性眼震患者經(jīng)Head shaking法眼震也轉(zhuǎn)為向地性；這31例患者立即行Barbecue法復(fù)位，其中29例眩暈及眼震消失，1例仍有眩暈，Dix-Hallpike出現(xiàn)患側(cè)向地扭轉(zhuǎn)眼震，Epley手法復(fù)位后眩暈及眼震消失；1例Barbecue法復(fù)位后仍訴眩暈，Roll test誘發(fā)出向地性眼震，患者因頻繁嘔吐拒絕繼續(xù)手法復(fù)位，故囑其回家健側(cè)臥位。其余17例患者，經(jīng)Gufoni法和Head shaking法仍為離地性眼震，10例因眩暈嘔吐劇烈無法耐受繼續(xù)治療，肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液25 mg，7例直接行Barbecue法復(fù)位，仍有兩側(cè)離地性眼震，但幅度減弱、持續(xù)時間縮短；此17例患者均囑回家強(qiáng)迫患側(cè)臥位。

所有患者復(fù)位治療后第3天復(fù)診，轉(zhuǎn)為向地性眼震并接受Barbecue法復(fù)位的31例患者，30例無眩暈及眼震，僅1例仍有兩側(cè)向地性眼震，Barbecue法復(fù)位后眩暈及眼震消失。仍有離地性眼震的17例患者，8例已轉(zhuǎn)為向地性眼震，2例再行Gufoni法轉(zhuǎn)為向地性眼震，此10例行Barbecue法復(fù)位癥狀緩解；1例Gufoni法復(fù)位眩暈及眼震即刻消失；1例Gufoni法仍有兩側(cè)離地性眼震，但眼震幅度、持續(xù)時間明顯減弱縮短，囑回家Head shaking法習(xí)服及FPP法患側(cè)臥位；5例未誘發(fā)出眩暈及眼震。1周后電話隨訪，所有患者主訴眩暈消失，殘留頭昏癥狀，程度不一。復(fù)位前患者離地性眼震潛伏期為0～10 s，平均3.15±1.67 s，眼震持續(xù)時間>1 min者35例，<1 min者13例。首次就診經(jīng)Gufoni復(fù)位轉(zhuǎn)為向地性眼震的31例患者，Roll test時向地性眼震潛伏期為0～6 s，平均0.91±0.73s，與復(fù)位前差異顯著(P<0.001);眼震持續(xù)時間>1 min者10例，<1 min者21例。

3 討論

水平半規(guī)管呈大“C”型管道，兩端都與橢圓囊相通，可分為前臂、后臂、近單腳端、短臂幾個部分，壺腹嵴位于前臂近橢圓囊。立位時管腔存在重力最高點和最低點，這兩點兩側(cè)的耳石流動方向相反，從而對壺腹嵴的刺激方向也相反，引起相反的眼震表現(xiàn)，即Roll test誘發(fā)出向地性眼震和離地性眼震，這也造成了水平半規(guī)管耳石的位置判斷以及復(fù)位方法的多樣性和復(fù)雜性。離地性眼震的發(fā)病機(jī)制主要有Schuknecht(1969)提出的壺腹嵴帽耳石假說；Hall等(1979)認(rèn)為可能一部分原因是耳石位于水平半規(guī)管前臂。水平離地性眼震持續(xù)時間<1 min，耳石可能位于半規(guī)管前臂，可按照管結(jié)石直接以Gufoni法或Barbecue翻滾法復(fù)位；水平離地性眼震持續(xù)時間>1 min，則考慮耳石粘附于嵴帽，又可分為粘附于嵴帽半規(guī)管側(cè)和橢圓囊側(cè)兩種情況，則需通過Gufoni法或者Head shaking法將耳石轉(zhuǎn)換成管結(jié)石再予以復(fù)位；一側(cè)離地性眼震、一側(cè)無眼震，則考慮耳石可能嵌頓于前臂，向患側(cè)滾轉(zhuǎn)耳石無明顯移位故不產(chǎn)生明顯刺激和眼震，而向健側(cè)滾轉(zhuǎn)時耳石向著相對膨大的壺腹運動產(chǎn)生興奮刺激，產(chǎn)生離地性眼震，此時也可經(jīng)Gufoni法和Head shaking法利用耳石的重力、慣性以及動作加速度，促使耳石沖散后進(jìn)入半規(guī)管后臂成為管結(jié)石，再予以復(fù)位，提高成功率。正確理解眼震形成機(jī)制，才能準(zhǔn)確判斷耳石位置并提高復(fù)位效果。良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[3]提出以眼震能否由離地性眼震轉(zhuǎn)換成向地性眼震以及持續(xù)時間來區(qū)分是水平半規(guī)管前臂耳石癥還是嵴帽耳石癥。而前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)也有反復(fù)發(fā)作前庭癥狀，其發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)血管學(xué)說，歸類于中樞性前庭疾病，自發(fā)性眩暈或體位性眩暈可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天且頻繁復(fù)發(fā)、發(fā)作時伴偏頭痛，尤其是眩暈發(fā)作時不典型的位置性眼震，可以與BPPV相鑒別[4,5]。本組48例患者均為離地性眼震，均排除了VM。

目前，臨床上HC-BPPV常用的復(fù)位方法有Barbecue翻滾法、Gufoni法、Head shaking法、FPP法等。Barbecue翻滾法最常用于向地性眼震管結(jié)石的復(fù)位，主要通過快速轉(zhuǎn)頭(加速度)結(jié)合體位變換(重力)而使耳石向橢圓囊移動；針對離地性眼震的Gufoni法，患者向患側(cè)迅速側(cè)躺并保持一定時長，可使位于前臂或者粘附于嵴帽半規(guī)管側(cè)的耳石因為加速度、慣性和重力產(chǎn)生離壺腹運動，成為后臂游離耳石再向上轉(zhuǎn)頭，耳石直接或者再通過Barbecue翻滾法回到橢圓囊。Mwang等[6]研究表明，在治療背地性眼震HC-BPPV時，耳石與壺腹嵴的分離或其重力相對于更快更強(qiáng)的Gufoni動作可能對治療效果有更重要的貢獻(xiàn)。Hain等[7]報道典型的耳石大約每秒鐘移動半規(guī)管周長的1%，且沉降速度與耳石半徑的平方成正比，延長保持時間更有利于小耳石的充分沉降。而且，Gufoni法動作幅度相對較小，老年、行動不便、體位受限、肥胖、頸椎病或者惡心嘔吐劇烈的患者，更易接受并完成；Kim[8]和Casani[9]等均報道Gufoni法更適合于活動困難或受限的老年患者。故本研究認(rèn)為，側(cè)躺急停以及轉(zhuǎn)頭后停留2 min以上時間，可能更有利于耳石復(fù)位。Gufoni法比Barbecue翻滾法多利用了快速側(cè)臥急停(慣性+重力)，更利于耳石從粘附變?yōu)橛坞x，或者由前臂進(jìn)入后臂，提高復(fù)位效果；而后繼續(xù)的Barbecue翻滾法可能比單一Gufoni法更能有效地利用加速度促使已進(jìn)入后臂的游離耳石進(jìn)一步回到橢圓囊。靳哲等[10]也總結(jié)報道，出現(xiàn)離地性眼震的HC-BPPV的主要病因是壺腹嵴帽耳石癥,且耳石更多粘附于壺腹嵴的半規(guī)管側(cè),予以先Gufoni法后Barbecue法分步復(fù)位治療療效確切。Francisco[11]在保持Gufoni法簡單性的同時，針對離地性眼震HC-BPPV提出新的治療策略，即在Gufoni側(cè)躺轉(zhuǎn)頭動作后繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)頭、前傾、坐起，目的是促進(jìn)耳石進(jìn)一步向橢圓囊移位，提高成功率，其原理還是Gufoni的延伸。但是，Shi等[12]在一項研究中發(fā)現(xiàn)91例離地性眼震HC-BPPV患者中有55例對Gufoni手法復(fù)位即刻效果差，隨訪4周自行緩解，從而認(rèn)為Gufoni法僅對部分離地性眼震HC-BPPV有效。從本研究結(jié)果看，如果耳石粘附于嵴帽橢圓囊側(cè)，那么患側(cè)側(cè)臥并轉(zhuǎn)頭并不能使耳石脫離，Gufoni法不適用，此時可以考慮FPP法。Chiou等[13]報道患側(cè)臥位治療嵴帽半規(guī)管側(cè)耳石有效，健側(cè)臥位治療嵴帽橢圓囊側(cè)耳石有效。Head shaking法可能對于粘附耳石的脫落是有用的，可以在診治過程中穿插使用，但需注意可能會帶來頸部或其他傷害，并需考慮患者的耐受性。因此，任何復(fù)位手法的有效性都與耳石位置、耳石自身代謝、內(nèi)淋巴液比重、全身因素以及動作的執(zhí)行完成情況有著復(fù)雜密切的關(guān)系，需綜合論證。

本研究憑借手法復(fù)位后眼震方向的轉(zhuǎn)換和持續(xù)時間判斷耳石位置，綜合運用上述手法，床邊裸眼診斷復(fù)位，符合解剖生理基礎(chǔ)，大部分患者即刻治療效果良好。初診轉(zhuǎn)為水平向地性眼震的31例患者中，有1例經(jīng)Gufoni法、Barbecue翻滾法復(fù)位后Dix-Hallpike試驗出現(xiàn)患側(cè)向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，考慮可能是患者年齡大，復(fù)位時動作、角度、速度不能完全配合，耳石回到橢圓囊后再次進(jìn)入了后半規(guī)管，再給予以Epley法復(fù)位癥狀消失。1例Barbecue翻滾法后仍訴眩暈，Roll test誘出向地性眼震，患者因翻滾動作較多、治療時間相對較長、嘔吐頻繁而拒絕繼續(xù)復(fù)位治療，囑其回家健側(cè)臥位，有利于尚未完全返回橢圓囊的耳石進(jìn)一步順著重力進(jìn)入橢圓囊，且可以防止已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊的耳石再次回到半規(guī)管，但其第3天復(fù)診時仍有眩暈及兩側(cè)向地性眼震，Barbecue翻滾法復(fù)位后癥狀消失，考慮后臂耳石尚未完全返回橢圓囊，或者仍有耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管后臂，可能與該患者系絕經(jīng)期女性、習(xí)服情況等有關(guān)。初診手法未轉(zhuǎn)為向地性眼震的17例患者，考慮耳石粘附于嵴帽，囑回家強(qiáng)迫患側(cè)臥位不少于12 h；第3天復(fù)診時，未誘發(fā)出眩暈及眼震的5例耳石可能已回到橢圓囊或者降解；FPP和再次Gufoni法轉(zhuǎn)為向地性眼震的10例以及Gufoni法后眩暈眼震即刻消失的1例，考慮耳石黏附于嵴帽半規(guī)管側(cè)；仍有離地性眼震且持續(xù)時間>1 min的1例患者耳石粘附位置判斷不清，繼續(xù)FPP患側(cè)臥位，并教其習(xí)服及前庭康復(fù)訓(xùn)練方法，1周后隨訪時眩暈消失。對于耳石復(fù)位后殘留不同程度的頭昏癥狀者，推測與耳石返回改變了橢圓囊敏感性、殘留耳石碎片或者仍有少量耳石繼續(xù)脫落但不足以引起眩暈眼震等有關(guān)。

綜上所述，對于離地性眼震HC-BPPV患者采用單一方法有時不能有效復(fù)位，可通過眼震特點及變換過程明確耳石位置，綜合運用多種耳石復(fù)位方法，以期最大程度地提高即刻復(fù)位效果，縮短病程。本研究的不足之處主要有眼震觀察缺乏客觀數(shù)據(jù)，各種方法的運用之間缺乏對比研究及前庭器官潛在異?；蛉碓虻奶骄康?。