局限性的肺部感染性疾病的微創(chuàng)治療進展

楊家強 劉 鑫 楊昕宇 顏地敏 李 旭

肺部感染性疾病(inflammatory lung dieasea，ILD)是指終末氣道、肺泡以及肺間質(zhì)的炎癥，是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的一類，但由于其發(fā)病人群多為老年人、兒童和免疫力低下的患者，故該疾病的進展程度及病死率一直居高不下，其中的下呼吸道感染目前已位于全球前10位死亡原因的第4位。導(dǎo)致ILD的原因有很多，包括病原微生物感染、免疫缺陷和藥物損傷、理化因素等，而最常見的原因是病原微生物的感染。

ILD的治療分為內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科以抗生素和抗真菌藥物治療為主，往往不需要手術(shù)干預(yù)，而外科則是以手術(shù)治療為主，即切除患肺、祛除感染灶。如果感染突破了肺組織和臟層胸膜進入胸膜腔，并且形成了慢性膿胸，就需要剝離纖維板，清理膿腔。局限性的ILD是感染灶主要存在于單個肺葉或者肺段之內(nèi)，沒有破潰侵入胸膜腔形成膿胸，例如肺結(jié)核球、肺曲霉菌病、肺膿腫等，此時可以根據(jù)病灶的位置選擇解剖性肺葉切除或肺段切除術(shù)。傳統(tǒng)的治療ILD的手術(shù)方式為開胸手術(shù)，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展以及加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念意識的逐步提高，電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以其并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，成為胸外科最為普遍的手術(shù)方式[1]。目前對于VATS治療肺惡性腫瘤的研究較多，但是對于局限性的ILD的治療研究較少，本文就VATS治療局限性的ILD的研究進展進行綜述。

一、VATS治療局限性的ILD的適應(yīng)證

最初認為，VATS是治療ILD的禁忌，因為肺部感染會使胸腔內(nèi)產(chǎn)生大量的胸膜粘連，包括胸壁和肺門部的粘連，并且還伴隨著肺組織的水腫，這使得胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)辨識不清，當外科醫(yī)生在解剖游離的時候就存在著極大的風險，而胸壁上的粘連可能還伴隨著新生的血管，若辨識不清，分離時極易出血；其次，切除化膿性的病變時，如果反復(fù)的牽拉患肺，可能會使感染灶破潰流到胸腔內(nèi)，造成胸腔內(nèi)或者切口的感染[2,3]。但是隨著醫(yī)療器械的逐步更新及發(fā)展和腔鏡技術(shù)的不斷進步，使得越來越多的胸外科醫(yī)生開始嘗試使用VATS治療局限性的ILD，并且取得了不錯的效果。

針對局限性的肺部感染性疾病使用VATS的適應(yīng)證基本可總結(jié)為以下幾點：①普通的藥物治療失敗，如細菌對抗生素耐藥的問題；②缺乏有效的藥物治療；③存在較為嚴重的危及生命的并發(fā)癥，如大咯血、膿胸和支氣管胸膜瘺；④不能排除局部占位性病變是惡性腫瘤[4]。如果患者在感染的急性期，建議先積極抗感染及支持治療，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。但即便滿足了以上這些情況，還有一個值得關(guān)注的問題，那就是胸腔內(nèi)的胸膜粘連，如果不判斷粘連情況就盲目地進行手術(shù)，可能會因操作困難而延長手術(shù)時間或中轉(zhuǎn)開胸。為了減少這些情況的發(fā)生，術(shù)前可以通過一些影像學(xué)手段來判斷胸腔內(nèi)的粘連情況，如計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、呼吸動態(tài)計算機斷層掃描(respiratory dynamic computed tomography，RD-CT)、胸部超聲等[5,6]。當CT提示胸腔內(nèi)存在鈣化結(jié)節(jié)、肺氣腫、胸膜增厚時，胸膜之間特別壁層胸膜與臟層胸膜之間、肺門部極大概率都有粘連，并且鈣化結(jié)節(jié)的大小、肺氣腫的嚴重程度與胸腔內(nèi)的粘連程度呈正相關(guān)，而結(jié)節(jié)或者感染灶周圍存在條索影也提示胸腔內(nèi)可能存在粘連[5]。但并不是所有的粘連都能通過影像學(xué)手段顯示出來，Andrew等[7]研究發(fā)現(xiàn)，一些胸腔內(nèi)的粘連在術(shù)前的CT中沒有發(fā)現(xiàn)，但在手術(shù)的探查中，那些判斷為沒有粘連的部位出現(xiàn)了不同程度的粘連，原因可能是粘連帶內(nèi)沒有血管穿行并且呈薄膜性，所以在術(shù)前的CT中沒有發(fā)現(xiàn)，而恰恰相反的是，有些粘連的提示如胸膜增厚，在術(shù)前的胸部CT中判斷為存在，但是在手術(shù)探查中并沒有發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有粘連，故通過胸膜增厚來判斷胸腔內(nèi)粘連程度，并不是絕對可靠的。對于局限性肺部感染性疾病是否行外科手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)全面評估患者的一般情況，急性期的感染若沒有伴隨著危及生命的嚴重并發(fā)癥，可以先抗感染治療，待情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。而胸腔內(nèi)的粘連情況，可以通過影像學(xué)手段或者在手術(shù)開始時先通過胸腔鏡對胸腔內(nèi)的情況進行探查，判斷胸腔內(nèi)粘連程度，來決定行VATS還是開胸手術(shù)。

二、VATS治療局限性的ILD的術(shù)中處理

目前，對于局限性的ILD的手術(shù)方式并沒有統(tǒng)一標準，大家比較認同的是，在盡量切除病灶的同時，能夠保留更多的肺實質(zhì)，因為不同于肺惡性腫瘤，ILD的手術(shù)治療不需要切除過多的范圍來降低復(fù)發(fā)的風險，也就是說，選擇肺葉切除、肺段切除還是楔形切除，主要是看感染性病灶的位置和感染累及的范圍，但是想要完整的切除肺葉、肺段，要先分離粘連、解剖肺門和葉間裂、暴露和裸化血管，并且ILD往往還伴隨著不同程度的肺葉間裂融合、炎癥，所以還要仔細解剖這些融合的葉間裂[8]。

一般在手術(shù)開始進入胸腔后，首先要分離胸壁上的粘連，在分離粘連時，必須小心觀察粘連帶中是否有新生的血管穿行，避免損傷血管后造成出血，如果沒有血管，可以使用“剝離子”鈍性分離，若難以判斷粘連帶內(nèi)是否存在血管，可以使用一次性組織閉合夾夾閉兩端后以超聲刀離斷。開胸手術(shù)中，存在于前、后、側(cè)胸壁的粘連和前、后縱隔中的粘連是比較容易暴露的，但是在一些“死角”中，如胸腔頂部及兩側(cè)膈肌腳，這些位置的粘連不容易暴露，所以術(shù)者的視野較差，操作也會受到限制，相比于開胸手術(shù)，VATS的優(yōu)勢在于放大效應(yīng)和照明，這使得它能夠很好地暴露這些部位，而且在處理這些部位的粘連時，胸腔鏡下能夠更清楚地觀察到粘連帶上是否有新生的血管，從而防止在松解游離這些粘連帶的時候出現(xiàn)意料之外的出血[9]。對于一些胸壁粘連較重，而肺門部粘連較為疏松的疾病如肺結(jié)核，在進行上肺葉的切除時，先解剖處理肺門部，后分離胸壁上的粘連可能更好，此方法有兩個優(yōu)點：①離斷了肺動脈之后，在進行胸膜粘連松解術(shù)中，肺實質(zhì)的滲出會減少。相反，如果先松解粘連，粘連處的血管和肺實質(zhì)的出血都很麻煩，影響手術(shù)視野和操作。②粘連對于上肺葉可以起到一個牽拉的作用，方便解剖肺門[10]。

在肺門以及肺實質(zhì)中都存在著肺血管，包括肺動脈和肺靜脈，無論是肺葉切除還是肺段切除，都必須要解剖和裸化這些血管或者其分支，外科醫(yī)生在裸化處理這些血管及其分支的時候都是極其專注、小心的，但即便是這樣，有些血管的損傷仍是不可避免的，所以肺血管的損傷出血是胸腔鏡肺切除手術(shù)中常見的中轉(zhuǎn)開胸的原因，也是最棘手和緊急的并發(fā)癥[11]。對于ILD來說，血管的裸化游離和淋巴結(jié)的切除比肺惡性腫瘤手術(shù)還要困難，由于正常的淋巴結(jié)存在于血管鞘外，裸化肺動脈時只要保持在血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)就容易分離，但炎癥使得淋巴結(jié)腫大鈣化，與血管粘連緊密，想要完整切除淋巴結(jié)比較困難，此時可游離出血管遠近端，提前做好阻斷措施[9]。

術(shù)后漏氣在普通的肺切除手術(shù)中是不算常見的并發(fā)癥，但是在肺部感染性疾病中，由于胸腔內(nèi)粘連程度嚴重，分離時造成的粗面面積更多，術(shù)后漏氣的概率更大，特別是一些老年或者長期吸煙的患者，肺的質(zhì)量較差，情況可能更糟，所以在解剖葉間裂暴露肺動脈的時候，需要盡量減少肺粗面面積，防止術(shù)后漏氣的發(fā)生。除了胸膜粘連，一些ILD會導(dǎo)致葉間裂的融合，所以在解剖葉間裂的時候，也會使得粗面面積增加，從而加重肺組織的損傷，使術(shù)后漏氣和持續(xù)漏氣的概率增高[12]。使用無肺裂肺葉切除術(shù)可以減輕葉間裂融合的患者的肺損傷，減少粗面面積，減輕術(shù)后漏氣。無肺裂肺葉切除術(shù)即首先進行肺門的解剖，往深面依次游離出肺血管和支氣管，離斷了血管以及支氣管，最后使用腔鏡直線切割閉合器切除肺實質(zhì)[13]。Xu等[14]納入了102例行VATS右肺上葉切除術(shù)的患者，根據(jù)手術(shù)方式分為了實驗組(無肺裂肺葉切除術(shù)組，n=60)和對照組(電凝分割縫合組，n=42)，結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)中漏氣和術(shù)后漏氣情況上，實驗組要優(yōu)于對照組，胸管置管時間實驗組比對照組短(P<0.05)。

三、VATS治療局限性的ILD 的療效

在ILD中，肺葉切除術(shù)后會產(chǎn)生大量的胸腔積液，這可能與胸腔積液的吸收減少以及感染和炎癥使得胸腔內(nèi)滲出增多有關(guān)，因為胸腔積液是由壁層胸膜產(chǎn)生的，而回收則是靠臟層胸膜來完成，切除了較大面積的肺組織，同樣也會切除較大面積的臟層胸膜，所以剩下的臟層胸膜對胸腔積液的回收效率就會降低。兩種手術(shù)方式術(shù)后產(chǎn)生的胸腔積液量都可能較多，但VATS與開胸手術(shù)比較，優(yōu)勢是沒有大的切口，術(shù)后切口的滲出也會比開胸手術(shù)的要少[15,16]。胸腔積液產(chǎn)生的少，相對的帶管時間就會縮短，而且早期拔出胸腔引流管，患者的疼痛程度就會減輕，術(shù)后恢復(fù)的速度也會加快。VATS的另一個優(yōu)勢就是術(shù)后疼痛程度輕，開胸術(shù)后由于切口較大，患者的疼痛程度也較嚴重，所以不敢主動咳嗽、咳痰，導(dǎo)致痰液淤積在肺內(nèi)，長期反復(fù)就可能加重感染，并且患者本身就患有肺部感染性疾病，手術(shù)的打擊會使得患者免疫力下降，感染情況也會進展，所以VATS治療局限性的ILD的療效是值得肯定的。張永強等[17]納入200例肺部感染性疾病患者，將其平均分為對照組和觀察組，對照組采用開胸手術(shù)，觀察組采用全胸腔鏡的手術(shù)，結(jié)果觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔積液量、術(shù)后住院時間、手術(shù)切口疼痛評分上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。Arvind等[18]研究了41例肺曲霉菌病的患者，分為開胸組和腔鏡組，分別行肺葉、肺段、全肺、聯(lián)合肺葉切除等手術(shù)方式，結(jié)果顯示，腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上均優(yōu)于開胸組(P<0.05)。

四、機器人VATS治療局限性的ILD

目前，機器人VATS肺葉切除術(shù)治療ILD的報道和研究較少。但不可否認的是，相比于VATS，機器人VATS也有其獨特的優(yōu)勢。首先，機器人系統(tǒng)的3D圖像提供了更好視野來幫助外科醫(yī)生辨識的胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，使粘連能夠在直視下以更高的精度進行松解，從而減少術(shù)中失血；其次，機器人手術(shù)器械的運動范圍更廣，對于松解狹窄的胸腔頂部的粘連很有用；此外，與VATS比較，它可以更安全和高質(zhì)量地解剖肺門[19]。機器人的不足之處在于其設(shè)備占用空間大，術(shù)前需要大量時間來準備、開機，手術(shù)醫(yī)生缺乏觸覺反饋，機械臂和耗材價格過于昂貴[20]。并且一般的肺葉切除，需要3個端口來放置機械臂，1個端口進行助手的人工操作，與VATS比較，切口較多，微創(chuàng)效果也不突出，如果術(shù)中遇到出血，緊急開胸的時間可能要更長。所以機器人VATS治療ILD的可行性及療效還需要更多的實驗和研究來證實。

五、展 望

與開胸手術(shù)比較，VATS治療局限性的ILD的術(shù)后并發(fā)癥少，是值得嘗試的，但ILD本身胸腔內(nèi)的情況復(fù)雜多變，肺門和胸壁的粘連使得手術(shù)的難度增大，術(shù)前和術(shù)中可以根據(jù)各種方法判斷胸腔內(nèi)的粘連情況，選擇合適的手術(shù)方式，減少手術(shù)時間，因為手術(shù)時間過長，單肺通氣的時間也會延長，使得肺壓縮時間久，肺泡表面活性物質(zhì)的喪失增多，術(shù)后肺不張的風險也會大大增加。并且在VATS手術(shù)中，如果遇到緊急情況如出血和止血困難，以及粘連嚴重難以處理的情況下應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變手術(shù)方式，改為開胸手術(shù)，減少手術(shù)時間，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。綜上所述，局限性的ILD的微創(chuàng)治療還需要更多的經(jīng)驗和研究來證實，但是相比于開胸手術(shù)，其療效和安全性值得肯定。