基于對醫(yī)保住院患者就醫(yī)體驗的研究

張紅梅 蔣麗潔 歐燕蘭 萬天宇 林小婷 張圓圓

廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511400

就醫(yī)體驗是指基于患者視角，探討其就診期間在獲得醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)所帶來的經(jīng)歷、感受和體驗[1]。近年來，隨著我國經(jīng)濟、社會的不斷發(fā)展，人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求正不斷增加，醫(yī)療機構(gòu)也逐步將提高患者就醫(yī)體驗作為良好醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容之一[2]。醫(yī)?；颊咦鳛獒t(yī)院就醫(yī)的主要人員，其住院就醫(yī)體驗在很大程度上反映了患者對醫(yī)院服務(wù)的感受程度，對改善醫(yī)療服務(wù)有極大的參考意義。調(diào)查醫(yī)保住院患者的就醫(yī)體驗,找出醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)保管理中存在的不足并做出相應(yīng)調(diào)整,是提高醫(yī)?；颊叩臐M意度和信任感的關(guān)鍵之處[3]。本研究基于就醫(yī)體驗理論，對其概念內(nèi)涵、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其測評工具等進行論述，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)保改革的現(xiàn)狀及特點，提出醫(yī)保住院患者就醫(yī)體驗量表的編制建議，為促進醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)保住院患者就醫(yī)體驗提供理論依據(jù)。

1 患者就醫(yī)體驗的發(fā)展及內(nèi)涵

1.1 患者就醫(yī)體驗的起源與發(fā)展

有關(guān)就醫(yī)體驗(medical care experience)的研究起源于美國心理學(xué)家Herzberg于20世紀50年代提出的“雙因素理論”。該理論最初應(yīng)用于生產(chǎn)行業(yè)員工滿意度的調(diào)查，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)問題逐漸突出，部分學(xué)者開始引入“雙因素理論”來關(guān)注及評價患者滿意度[4]。20世紀末，有學(xué)者提出建議采用“患者就醫(yī)體驗”來取代滿意度的研究，以此來獲取患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的相關(guān)體驗及感受。21世紀，世界衛(wèi)生組織(WHO)將衛(wèi)生系統(tǒng)對居民醫(yī)療服務(wù)需求的回應(yīng)及滿足程度列為發(fā)展目標之一，即將患者就醫(yī)體驗納入其發(fā)展規(guī)劃。自此，患者就醫(yī)體驗研究得到較快發(fā)展，逐步成為提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與管理水平的重要參考依據(jù)[5]。

我國患者就醫(yī)體驗的探索則是伴隨國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進而不斷深入。2008年，衛(wèi)生部將患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度列為醫(yī)院管理評價指標之一，強調(diào)改善群眾看病就醫(yī)體驗[6]，并在隨后10年時間中連續(xù)出臺改善醫(yī)療服務(wù)相關(guān)文件，要求提升患者滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2019年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，更是將患者滿意度納入三級醫(yī)院績效考核，以此推動醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗[7]，關(guān)于患者就醫(yī)體驗的研究成為學(xué)術(shù)界探討的熱點。

1.2 患者滿意度是其就醫(yī)體驗內(nèi)核

患者滿意度(patient satisfaction)為客戶滿意度(customer satisfaction)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的延伸，是指患者結(jié)合個人經(jīng)濟條件與醫(yī)療服務(wù)需求，對醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期及其所享受到的實際服務(wù)之間的差距的真實評價[4，8]?；颊叩钠谕?expectation)與感知(perception)是影響滿意度的重要因素，即期望與感知之間的差距越小，其滿意度越高，反之其滿意度越低。

患者就醫(yī)體驗來源于患者滿意度研究，患者滿意度是其就醫(yī)體驗的內(nèi)核。雖然兩者均為患者對醫(yī)療服務(wù)感受的評價方法，但與滿意度研究相比，患者就醫(yī)體驗研究存在以下優(yōu)勢：①研究內(nèi)容覆蓋面更廣更全，涵蓋醫(yī)療機構(gòu)“硬件”與“軟件”方面的評價，如醫(yī)院交通、院內(nèi)環(huán)境、就醫(yī)流程、醫(yī)療質(zhì)量等，而患者滿意度多圍繞醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行調(diào)查，其覆蓋面相對較窄[5]；②多用于評估對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)有重要影響的內(nèi)外部因素，與患者滿意度多用于評估患者的期望與感知是否匹配相比，更利于醫(yī)院改進服務(wù)；③患者滿意度多基于管理層視角或醫(yī)院方視角出發(fā)，而患者體驗的研究要求研究者進行“情景帶入”，其調(diào)查內(nèi)容更能反映患者就醫(yī)過程的真實體驗與感受；④患者就醫(yī)體驗是對患者來院就醫(yī)享受醫(yī)療服務(wù)全過程、全方位的追蹤測評，相較于患者滿意度的調(diào)查過于簡單、籠統(tǒng)的“滿意”或“不滿意”結(jié)果，更能收集到全面、詳細信息[8]。

2 患者就醫(yī)體驗的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其評價方法

2.1 國外患者就醫(yī)體驗研究現(xiàn)狀及其評價方法

國外關(guān)于患者就醫(yī)體驗的研究起源早，成果多，其中關(guān)于如何制定有效評價方法來獲得患者就醫(yī)體驗信息是其首要步驟。目前國外所使用的患者就醫(yī)體驗測量工具主要有Picker患者體驗量表(picker patient experience questionnaire-15,PPE-15)、HCAHPS患者體驗調(diào)查問卷(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems)、法國住院患者體驗調(diào)查問卷(french in-patient experience questionnaire,FIPEQ)等[9]。Picker患者體驗量表(PPE-15)基于Picker住院患者調(diào)查問卷開發(fā),該問卷共包括15個核心問題,涉及醫(yī)護人員工作質(zhì)量、疼痛管理、醫(yī)療信息、用藥指導(dǎo)、醫(yī)患溝通等維度,因其內(nèi)容適應(yīng)性廣，具有較好的信效度且內(nèi)容精煉而被廣泛使用[10]。Bertran M J[11]將PPE-15問卷進行本土化翻譯，并選取876位被調(diào)查者來驗證其文化適應(yīng)性，結(jié)果顯示該問卷具有較高的內(nèi)部一致性，可以作為一個有效評價工具。HCAHPS患者體驗調(diào)查問卷是目前美國最為主流的患者體驗標準調(diào)查工具和數(shù)據(jù)收集方法,全美國各家醫(yī)院都被要求參與調(diào)查,問卷共32個問題,包括護士/醫(yī)生溝通、醫(yī)院環(huán)境、住院體驗、疼痛控制、用藥溝通、整體評價、院外康復(fù)和個人信息等9個部分。Silvera G A 等[12]人對HCAHPS問卷進行因子分析，揭示了問卷中還存在一個潛在因素，即人際護理體驗(interpersonal care experience,ICE)，并認為該因素可以有效完善患者就醫(yī)體驗評價。Fos Labarre設(shè)計的FIPEQ問卷共有7個維度(醫(yī)療信息、護理質(zhì)量、住院環(huán)境、出院管理、協(xié)調(diào)性、醫(yī)生工作質(zhì)量、在醫(yī)院就診是否便利)，涉及29個條目，其中部分條目與Picker問卷相似，但依據(jù)本國實際做出調(diào)整，經(jīng)證實具有較好的信效度[9]。

2.2 國內(nèi)患者就醫(yī)體驗研究現(xiàn)狀及其評價方法

我國患者就醫(yī)體驗研究起步較晚，20世紀80年代才有學(xué)者開始從患者角度來評估醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，所開發(fā)的測量工具多基于國際已有評價指標并結(jié)合本國文化背景及現(xiàn)實情況進行改造。如香港學(xué)者Elizaly Wong等[13]基于Picker量表，通過文化適應(yīng)性調(diào)整形成香港住院患者就醫(yī)體驗評定量表，內(nèi)容包含醫(yī)療資源可及性、醫(yī)患溝通、隱私安全及環(huán)境設(shè)施等9個維度，是首個適用于亞洲本土的患者體驗調(diào)查問卷；常煜博等[14]利用專家咨詢法初步構(gòu)建量表并通過現(xiàn)場調(diào)查對量表進行信效度優(yōu)化，構(gòu)建了住院患者體驗調(diào)查問卷(inpatient experience questionnaire, IPEQ)，包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境等7個維度29個條目，是一個立足于本國國情的患者體驗評價量表；陸雅文等[15]從醫(yī)療技術(shù)、流程管理、就醫(yī)環(huán)境等6個維度設(shè)計住院患者就醫(yī)體驗調(diào)查問卷，共計21個條目，結(jié)果顯示公立醫(yī)院住院患者對環(huán)境設(shè)施及醫(yī)療費用可承受性的體驗感較差；高麗佳等[16]則借鑒英國學(xué)者提出的就醫(yī)體驗評價的操作性定義，自行設(shè)計就醫(yī)體驗調(diào)查問卷，并采用KANO模型對其要素進行篩選及優(yōu)化，以此提高護理服務(wù)質(zhì)量。

2.3 醫(yī)保住院患者就醫(yī)體驗研究現(xiàn)狀

目前，我國學(xué)者對醫(yī)保住院患者就醫(yī)感受的測量多集中于患者滿意度方面。高珊[17]對江西省中醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療服務(wù)滿意度進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)患者在住院期間對消費明細、自助服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)患溝通的滿意度較低。范晴等[18]對醫(yī)保住院患者的滿意度影響因素進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用何種付費方式、醫(yī)保規(guī)定的相關(guān)告知方式等和住院患者滿意度有關(guān)，因此在醫(yī)?；颊咦≡簳r在做好常規(guī)醫(yī)療、護理工作之外，也要熟知醫(yī)保政策，保障其知情權(quán)并維護其合理享受醫(yī)保待遇的權(quán)利。王春輝等[19]對口腔醫(yī)院成人住院醫(yī)?；颊邼M意度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)住院患者對醫(yī)保服務(wù)總滿意度偏低，為58.8%，提示醫(yī)院需進一步改善基本醫(yī)療保險服務(wù)工作，爭取多種方式提高住院患者對醫(yī)保服務(wù)的滿意度。劉毅俊等[20]對湖北省醫(yī)保住院患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者對基本醫(yī)療保險總體滿意度不高，不同參?；颊邔︶t(yī)保的總體滿意度具有統(tǒng)計學(xué)差異，且其對基本醫(yī)療保險的需求呈現(xiàn)多樣化的特點。綜上所述，目前關(guān)于醫(yī)?；颊呔歪t(yī)體驗的研究較少，主要集中在滿意度研究方面，不同的付費方式、院內(nèi)醫(yī)保政策執(zhí)行的順暢性是影響其滿意度的關(guān)鍵因素。

3 國內(nèi)醫(yī)保改革形勢對患者就醫(yī)體驗的影響

3.1 國內(nèi)醫(yī)保改革形勢

根據(jù)《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》顯示，目前我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已達96.8%，建立了全面覆蓋的基本醫(yī)療保險服務(wù)保障體系[21]。然而隨著國內(nèi)社會發(fā)展及老齡化進程的加快，日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源供應(yīng)的有限性之間的矛盾越來越突出，部分地區(qū)開始探索醫(yī)保支付方式的改革，如福建探索實行收付費一體化改革，著力推進總額預(yù)算科學(xué)化、精準化管理，實現(xiàn)多元復(fù)合支付方式的兼容與良好銜接[22]；廣州推行以病種分值付費為主，按項目付費、按床日付費等為輔的多種支付方式相結(jié)合的模式，以不同病種特點及特定的防控目的，推行不同的支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診治[23]?？傮w而言，在醫(yī)保支付方式改革的大背景下，政策頻出、結(jié)算待遇變化、各地醫(yī)保管理不統(tǒng)一等，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來挑戰(zhàn)，醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程是否通暢，醫(yī)保管理工作是否落實到位，直接關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗，是影響患者就醫(yī)體驗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 醫(yī)保改革對患者就醫(yī)體驗的影響

3.2.1 對患者就醫(yī)流程體驗的影響 國內(nèi)醫(yī)療保險改革多舉措并行，相關(guān)文件高密度齊發(fā)，各種醫(yī)保精細化管理要求層出不窮、變化更迭，對醫(yī)院的管理帶來較大挑戰(zhàn)，也影響患者就醫(yī)流程的體驗感[24]。如廣州醫(yī)保新增“第三方責(zé)任登記”，要求外傷患者未涉及第三方責(zé)任的，在進行醫(yī)保登記時需填寫非第三方責(zé)任承諾書；如異地門診特定病種待遇的享受，需指引參保人向當?shù)刈龊卯惖鼐歪t(yī)備案方可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如跨省醫(yī)保需持二代以上社?？ǚ娇傻怯涐t(yī)保等。以上醫(yī)保管理細節(jié)如院方理解或落實不到位，易導(dǎo)致患者多次往返辦理相應(yīng)手續(xù)，造成效率低下引發(fā)患者不滿，影響患者就醫(yī)流程體驗。

3.2.2 對患者醫(yī)療服務(wù)享受體驗的影響 為控制醫(yī)療總費用的增長，目前多地區(qū)開始實施總額預(yù)算為主的醫(yī)保支付制度。該制度以區(qū)域年度預(yù)算醫(yī)療總費用為基礎(chǔ)，在各個醫(yī)療機構(gòu)之間進行分配，可以有效防止醫(yī)保基金過度增長與透支。但該制度對于醫(yī)療機構(gòu)而言是巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構(gòu)需要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，從“做大”轉(zhuǎn)為“做強”，從粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾韀25]。醫(yī)院為了避免虧損，將一定程度壓縮費用空間，采取“勒緊褲腰帶過日子”的模式，或?qū)⒁欢ǔ潭壬嫌绊懟颊邔︶t(yī)療服務(wù)享受的體驗。

3.2.3 對患者統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付體驗的影響 隨著2021年各省市上線國家醫(yī)保平臺以來，各地市的醫(yī)保工作邁入了全國統(tǒng)一管理階段，醫(yī)療服務(wù)項目、藥品及醫(yī)用耗材等醫(yī)保相關(guān)目錄待遇由國家統(tǒng)一確定，各地市統(tǒng)一執(zhí)行[26]。在改革過渡期間，部分項目從可報銷項目變?yōu)榱俗再M項目或限制性項目，使部分患者的統(tǒng)籌基金支付待遇發(fā)生變化，報銷金額減少。如康復(fù)患者使用的吞咽功能障礙訓(xùn)練與認知知覺功能障礙訓(xùn)練等，從甲類項目變?yōu)橄拗菩皂椖?，并且設(shè)定門診不可報銷，導(dǎo)致門診康復(fù)患者自費費用增多，影響其統(tǒng)籌基金支付體驗。

4 建議

隨著醫(yī)保患者在醫(yī)院就診人數(shù)中占比越來越高，醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)體驗對醫(yī)院就醫(yī)體驗的研究越來越重要。而在國內(nèi)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)保政策的落實也對醫(yī)保患者就醫(yī)體驗有著至關(guān)重要的影響。建議充分考慮醫(yī)保管理的中介效應(yīng)對患者就醫(yī)體驗的影響，將醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，如醫(yī)保入院登記、醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保報銷金額解釋等相關(guān)內(nèi)容納入患者就醫(yī)體驗問卷，編制形成醫(yī)保患者就醫(yī)體驗量表，以便更全面地了解患者就醫(yī)體驗，提升醫(yī)療機構(gòu)的管理水平與服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)的競爭力。