業(yè)財(cái)融合視角下DIP支付助推公立醫(yī)院提質(zhì)增效研究

羅小蘭 張 萍 鐘敏華 湯廣齡

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

2021年12月國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)保支付方式改革邁入了全面實(shí)施階段。基于中國(guó)原創(chuàng)的DIP的“掙工分”模式，各病種的分值已固定，公立醫(yī)院唯有使用更少的資源消耗才能獲的收支平衡。DIP支付通過點(diǎn)數(shù)、分值推動(dòng)公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、成本、效益方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，倒逼醫(yī)院從“多做項(xiàng)目多收入”的規(guī)模型績(jī)效模式轉(zhuǎn)向“降成本提技術(shù)”的質(zhì)量型績(jī)效模式，為適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要以DIP支付改革為契機(jī)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，多措并舉推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理模式，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展賦能。

1 DIP支付簡(jiǎn)介

DIP支付是指基于病種大數(shù)據(jù)，根據(jù)“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行病種分類，醫(yī)保部門根據(jù)病種類別的既定分值及當(dāng)年每分值的點(diǎn)值按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。DIP支付范圍是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算，暫不涉及門診患者的醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算。

DIP支付在理念和操作方法上，符合中國(guó)國(guó)情并且能客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，實(shí)行區(qū)域總額醫(yī)保預(yù)算管理，每家醫(yī)院最終獲得醫(yī)保支付的金額就與當(dāng)年醫(yī)院各病種最終獲得的分值總數(shù)有關(guān)。DIP結(jié)算的原則是“總額預(yù)算、病種賦值、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”，通過年度清算考核，達(dá)到結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的激勵(lì)作用。DIP支付通過設(shè)置一個(gè)基準(zhǔn)病種，廣州醫(yī)保以經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎為例，這種基準(zhǔn)病種的分值是1 000分。然后其他病種組合則根據(jù)資源的消耗水平與基準(zhǔn)病種相比，確定該病種的具體分值，例如，同樣是急性闌尾炎，保守治療的分值是306分，闌尾切除術(shù)治療則是685分。一般情況下，病種疾病疑難程度與資源消耗量成正比，資源消耗多，分值往往也高。醫(yī)院醫(yī)保清算收入的公式如下：

醫(yī)保清算收入=醫(yī)院總分值×每分值金額×統(tǒng)籌支付率×醫(yī)院系數(shù)-扣罰金額

其中醫(yī)院總分值為醫(yī)院收治病種所得分值的總和；每分值金額為醫(yī)保基金總額/全市總分值；統(tǒng)籌支付率為醫(yī)保住院病人記賬總金額/總醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)院系數(shù)為基本權(quán)重系數(shù)+加成權(quán)重系數(shù)+扣減系數(shù)，其中加權(quán)權(quán)重系數(shù)主要與醫(yī)院病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)有關(guān)。

2 DIP支付對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

DIP基于分值和點(diǎn)值的支付標(biāo)準(zhǔn)，由傳統(tǒng)的后付制改為預(yù)付制，不再依賴于醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行基金測(cè)算和支付，而是基于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值啟動(dòng)(病種分值)進(jìn)行支付。住院收入的構(gòu)成由診察費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等各個(gè)明細(xì)收費(fèi)項(xiàng)目收入轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€(gè)病種收入，直接影響醫(yī)療收入的測(cè)算。DIP支付根據(jù)不同病種合理賦值，打包付費(fèi)，推進(jìn)精準(zhǔn)控費(fèi)，對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、運(yùn)營(yíng)效率以及財(cái)務(wù)管理等都提出了新的要求。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)各個(gè)打包病種制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超過該支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保將不能全額支付醫(yī)院醫(yī)?？?，把患者醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)移至醫(yī)院的運(yùn)行成本，同時(shí)實(shí)際的醫(yī)療收入減少，對(duì)疫情常態(tài)化下的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生巨大影響，收不抵支現(xiàn)象更加嚴(yán)重，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理，提升精細(xì)化管理水平，對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響也是直接的，尤其對(duì)物價(jià)管理、預(yù)算管理、績(jī)效分配管理、成本管理提出了新的要求。

2.1 對(duì)物價(jià)管理的影響

在DIP支付中，公立醫(yī)院物價(jià)管理主要要關(guān)注醫(yī)?？哿P金額，梳理院內(nèi)價(jià)格管理存在的問題，如自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)超范圍收費(fèi)、串換套用項(xiàng)目收費(fèi)、虛增虛記項(xiàng)目收費(fèi)等，這些問題可能導(dǎo)致多收患者費(fèi)用、醫(yī)保基金多付或醫(yī)?？劭?，直接影響醫(yī)院資金流及醫(yī)療收入。為減少醫(yī)?？劭罨蛱幜P，醫(yī)院物價(jià)管理部門需要建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理體系，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及價(jià)格行為，逐步規(guī)范臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及價(jià)格行為，減少或避免違規(guī)收費(fèi)，保障患者、醫(yī)院及醫(yī)保三方利益。

2.2 對(duì)預(yù)算管理的影響

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公益性導(dǎo)向的績(jī)效考核、醫(yī)保支付方式改革及高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力加大，加之疫情因素影響，醫(yī)院的防疫剛性支出增加，如何過好“緊日子”成為公立醫(yī)院新時(shí)代的“主旋律”。在實(shí)施DIP支付改革之前，醫(yī)院收入預(yù)算=預(yù)計(jì)門急診人次×門診次均費(fèi)用+出院人數(shù)×出院次均費(fèi)用。DIP支付改革后，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需關(guān)注支付改革對(duì)預(yù)算收入的影響影響，如病種結(jié)構(gòu)變化、清算金額與應(yīng)收金額的差異。在此背景下，醫(yī)院需關(guān)注醫(yī)療收入的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)以及收入的實(shí)際值，必須實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效管理，從科室預(yù)算向DIP病組預(yù)算進(jìn)行轉(zhuǎn)變，建立于DIP支付相匹配的預(yù)算，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略和學(xué)科建設(shè)目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)核心資源進(jìn)行科學(xué)配置，提升精細(xì)化管理水平。

2.3 對(duì)成本管理的影響

成本是衡量一個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效、提升整體競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的一項(xiàng)綜合指標(biāo)。在DIP支付中，由按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，在收入一定的前提下，醫(yī)院需要相對(duì)降低成本支出，對(duì)醫(yī)院成本管理提出了新的要求，需要將成本管理放在效益的角度去審視，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)保政策加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理，測(cè)算醫(yī)院的項(xiàng)目成本和病種成本，從“降低資源消耗”逐漸轉(zhuǎn)向依從臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的“預(yù)防成本浪費(fèi)”，從事中控制走向事前預(yù)測(cè)，從財(cái)務(wù)管控轉(zhuǎn)向行為約束。

2.4 對(duì)績(jī)效分配管理的影響

目前的績(jī)效管理主要方式，大部分采取收支結(jié)余提成法或醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法為主，與項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng)，激勵(lì)導(dǎo)向?yàn)槎嘧龇?wù)項(xiàng)目，績(jī)效激勵(lì)促使醫(yī)院走“粗放式”發(fā)展之路，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和成本控制重視不夠。DIP支付改革從按照項(xiàng)目后付費(fèi)，向按照病種組預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)型，采取的是“病組包干付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的辦法，現(xiàn)行的績(jī)效激勵(lì)增加收入未來就可能變成成本，倒逼醫(yī)院績(jī)效管理改革，如何從刺激粗放式規(guī)模收入增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)型追求內(nèi)涵質(zhì)量效益型增長(zhǎng)。

3 業(yè)財(cái)融合視角下DIP 支付助推公立醫(yī)院提質(zhì)增效建議

為化解支付改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，財(cái)務(wù)人員需要理解把握醫(yī)保支付政策，充分運(yùn)用醫(yī)保政策，走進(jìn)臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的前端，利用SWOT模型分析DIP支付對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，分析醫(yī)院存在的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，面臨的機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)，抓住支付改革的結(jié)余留用這個(gè)機(jī)會(huì)，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，增加醫(yī)療收入。開展病種CMI值與藥耗收入的象限分析，重點(diǎn)分析CMI值高，藥耗占比低的優(yōu)勢(shì)病種，將財(cái)務(wù)管理與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、學(xué)科建設(shè)目標(biāo)、醫(yī)保政策形勢(shì)進(jìn)行深度融合，參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)全過程，從財(cái)務(wù)后端走到醫(yī)療業(yè)務(wù)前端，建立健全以提質(zhì)增效為重點(diǎn)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效、成本管控、內(nèi)部績(jī)效分配等工作，節(jié)約成本費(fèi)用，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，擴(kuò)增醫(yī)療服務(wù)量，提升內(nèi)部資源配置效率和運(yùn)營(yíng)管理效益，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為和收費(fèi)管理

根據(jù)價(jià)格管理相關(guān)政策，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理特點(diǎn)，建立健全價(jià)格管理制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理實(shí)行分級(jí)管理制，實(shí)時(shí)關(guān)注新的醫(yī)保、物價(jià)等政策，及時(shí)解讀政策，按政策和相關(guān)要求及時(shí)修訂和完善不適用內(nèi)容。醫(yī)院內(nèi)部形成價(jià)格監(jiān)管常態(tài)化管理，建立價(jià)格收費(fèi)行為考核及質(zhì)控評(píng)價(jià)機(jī)制，通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控物價(jià)收費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)院內(nèi)醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行全面管理和質(zhì)控分析，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的物價(jià)收費(fèi)問題及時(shí)與臨床科室溝通整改，確保上傳醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，減少醫(yī)保扣款，提升物價(jià)收費(fèi)管理水平。

3.2 強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效考核管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算資源科學(xué)動(dòng)態(tài)配置

優(yōu)化預(yù)算編制方法，由傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)工作量×次均費(fèi)用水平轉(zhuǎn)為各業(yè)務(wù)科室的收治病種例數(shù)×次均費(fèi)用水平×醫(yī)院系數(shù)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院預(yù)算管理部門需要與醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門、藥品管理、耗材管理及臨床科室等進(jìn)行多部門協(xié)作，分析各臨床科室病種結(jié)構(gòu)并提出優(yōu)化方向，控制藥品、費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，科學(xué)測(cè)算預(yù)算年度各病種收治人數(shù)和醫(yī)院CMI值，從而預(yù)計(jì)醫(yī)療收入。預(yù)算支出的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)測(cè)算，則可根據(jù)各病種的次均費(fèi)用的藥品、衛(wèi)生材料占比匯總計(jì)算藥耗支出預(yù)算。

為實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理與業(yè)務(wù)管理的深度融合，醫(yī)院還需建立健全以項(xiàng)目庫(kù)為基礎(chǔ)、高效運(yùn)行的預(yù)算績(jī)效PDCA雙循環(huán)管理機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵領(lǐng)域、重點(diǎn)工作進(jìn)行逐級(jí)分解、分類、分工，進(jìn)而構(gòu)成與戰(zhàn)略目標(biāo)強(qiáng)關(guān)聯(lián)的預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，實(shí)現(xiàn)資源投放和產(chǎn)出與業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略的有機(jī)銜接，對(duì)持續(xù)滾動(dòng)建設(shè)的預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行管理技術(shù)提煉。制定全面、科學(xué)、透明、規(guī)范的預(yù)算編制方法與審核標(biāo)準(zhǔn)，提高關(guān)鍵資源與學(xué)科建設(shè)水平的匹配度，引導(dǎo)資源向醫(yī)院亟需支持的領(lǐng)域、效能更優(yōu)的方向傾斜。建立預(yù)算與績(jī)效管理PDCA雙循環(huán)機(jī)制，建立與資源投入適配的問責(zé)制度，強(qiáng)化落實(shí)預(yù)算硬約束；同時(shí)優(yōu)化績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向，將各部門需求與整體預(yù)算績(jī)效切實(shí)掛鉤。借助業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)的支撐，融通業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)、破除信息孤島，構(gòu)建科學(xué)分級(jí)的核心預(yù)算績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，發(fā)揮預(yù)算績(jī)效數(shù)據(jù)在智能監(jiān)控、及時(shí)預(yù)警、合理評(píng)價(jià)等方面的作用，優(yōu)化資源投放決策，切實(shí)提升資金使用及資產(chǎn)利用效能。

3.3 建立全新的績(jī)效管理體制，構(gòu)建基于RBRVS+DIP盈虧控制+KPI+成本管控的全面績(jī)效管理體系

建立全新的績(jī)效管理體制，打破原有的粗放簡(jiǎn)單的績(jī)效分配機(jī)制，將多種績(jī)效管理工具組合實(shí)施，充分發(fā)揮組合激勵(lì)作用，成為對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力提升、醫(yī)療質(zhì)量安全、成本優(yōu)化節(jié)省的指揮棒。綜合運(yùn)用RBRVS、KPI等績(jī)效管理工具，搭建基于RBRVS+DIP盈虧控制+KPI+成本管控的全面績(jī)效管理體系，構(gòu)建為崗位付薪、為貢獻(xiàn)付薪、為個(gè)人能力付薪的完整的績(jī)效薪酬支付模式。在新的體系中，加強(qiáng)關(guān)鍵指標(biāo)考核，重點(diǎn)關(guān)注病種分值、病種成本管控、醫(yī)保管理指標(biāo)、次均費(fèi)用等綜合指標(biāo)體系。將精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的各種理念和工具進(jìn)行高度融合和系統(tǒng)架構(gòu)，形成正面導(dǎo)向，全面提升運(yùn)營(yíng)效率。

3.4 開展病種成本核算，強(qiáng)化成本管控

為強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，公立醫(yī)院需搭建精細(xì)化的全成本核算體系，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，開展病種成本核算，將成本核算與業(yè)務(wù)管理深度融合，核算結(jié)果為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理、臨床科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)提供決策數(shù)據(jù)支持。以DIP病種為成本核算對(duì)象，利用既定的流程方法歸集相關(guān)成本費(fèi)用核算病種成本，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等相關(guān)信息，對(duì)DIP病種成本構(gòu)成、成本變動(dòng)影響因素進(jìn)行專項(xiàng)分析，提出成本管控措施和改進(jìn)建議。建立成本控制考核制度，將DIP病種成本控制效果納入科室績(jī)效考核體系，評(píng)價(jià)成本控制效益，建立相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)體系，做到獎(jiǎng)懲分明，促使科室自覺控制可控成本。落實(shí)成本定額管理，醫(yī)院應(yīng)深入分析診療規(guī)范和診療項(xiàng)目成本，并結(jié)合行業(yè)平均水平對(duì)病種成本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)算，實(shí)施定額管理。成本定額管理應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院成本開支預(yù)算緊密結(jié)合，共同貫徹。定額管理主要是針對(duì)變動(dòng)成本的管控，尤其是對(duì)衛(wèi)生材料、藥品等物耗性成本的管控。

3.5 加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)

隨著醫(yī)改的進(jìn)行，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理環(huán)境發(fā)生了巨大變化，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員面臨的工作復(fù)雜多變，不再是簡(jiǎn)單的會(huì)計(jì)核算工作，需要轉(zhuǎn)變觀念，開展自我學(xué)習(xí)及提升，積極向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，主動(dòng)融入臨床業(yè)務(wù)、醫(yī)保支付等業(yè)務(wù)。財(cái)務(wù)部門需加強(qiáng)組織開展分科、分類、分層的經(jīng)濟(jì)管理人才培訓(xùn)，讓財(cái)務(wù)人員既了解醫(yī)保管理、醫(yī)療管理等相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，又熟悉預(yù)算管理、運(yùn)營(yíng)管理、成本管理等專業(yè)知識(shí)，打造一支具有國(guó)際視野和先進(jìn)理念的財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供人才保障。

3.6 建立業(yè)財(cái)融合的信息化系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)做好信息化的頂層設(shè)計(jì)管理，建立整體信息規(guī)劃，積極推進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、DIP管控平臺(tái)與財(cái)務(wù)預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效管理、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的互聯(lián)互通，搭建業(yè)財(cái)融合的一體化智能醫(yī)院信息平臺(tái)，積極開展病種大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，讓業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)合，為醫(yī)院提質(zhì)增效提供數(shù)據(jù)支持。

DIP醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好財(cái)務(wù)人員的轉(zhuǎn)型工作，理解醫(yī)保支付方式改革的政策要求，悟透DIP支付內(nèi)涵，將財(cái)務(wù)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保業(yè)務(wù)相結(jié)合，利用DIP支付改革工具對(duì)物價(jià)管理、預(yù)算管理、成本管理和績(jī)效管理進(jìn)行管理升級(jí)，建立業(yè)財(cái)融合的信息化系統(tǒng)，助推醫(yī)院提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。