盆底超聲在評(píng)估女性盆底功能障礙性疾病的應(yīng)用進(jìn)展*

尹薇薇 汪珺莉 謝 文 馬千清

華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院，安徽省蕪湖市 241000

FPFD是一系列嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的盆底疾病的總稱，主要包括壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)以及性功能障礙等。一般認(rèn)為女性盆底功能障礙疾病的病因主要有：(1)妊娠與分娩，包括妊娠期激素變化[1]與肛提肌撕脫缺損[2]，其中肛提肌撕脫缺損主要與三度和四度產(chǎn)后括約肌撕裂有關(guān)[3]；(2)隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉的生理性退化；(3)先天性疾病所致膠原缺陷；(4)長(zhǎng)期不良行為導(dǎo)致腹部壓力過(guò)大。

1 女性盆底超聲概論

1.1 盆底超聲解剖 女性的盆底由多層肌肉以及筋膜組織組成，這些組織同時(shí)還封閉了女性的骨盆出口，尿道、陰道和直腸等器官則在其中貫穿。上述組織以及韌帶、神經(jīng)又一起構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)。這些組織的支持保持了膀胱、子宮、直腸等結(jié)構(gòu)在盆腔內(nèi)的正常位置。1990年，Petros提出當(dāng)盆底的支持組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，會(huì)造成FPFD的發(fā)生。1994年，Delancey提出了“三個(gè)水平支持”和“吊床學(xué)說(shuō)”。之后又有學(xué)者提出了盆腔分為前、中、后三腔室的“三腔系統(tǒng)”的解剖概念。自20世紀(jì)80年代，國(guó)外有學(xué)者開始償試使用經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)壓力性尿失禁。之后，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的超聲學(xué)者開始將三維以及實(shí)時(shí)三維(又稱為四維)超聲檢查方法應(yīng)用于FPFD的評(píng)估。檢查途徑也從單一的經(jīng)會(huì)陰檢查發(fā)展到根據(jù)患者病情酌情選擇經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道檢查。盆底超聲檢查變得更為便捷，人性化。我國(guó)的盆底超聲較國(guó)外發(fā)展較晚，尚處于起步階段，但我國(guó)人口居多，F(xiàn)PFD發(fā)病率較高，盆底超聲在我國(guó)未來(lái)有著巨大的發(fā)展空間。

1.2 二維超聲檢查方法 患者取截石位，適當(dāng)?shù)呐趴瞻螂?，靜息狀態(tài)下，在矢狀切面使用經(jīng)會(huì)陰探頭放置于會(huì)陰部或經(jīng)陰道探頭放置于肛直腸角部位觀察盆底結(jié)構(gòu)，恥骨聯(lián)合的下緣定為參考水平，恥骨聯(lián)合以上為正，以下為負(fù)，圖像從左至右顯示前中后盆腔各盆底結(jié)構(gòu)，在研究對(duì)象靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下對(duì)檢測(cè)圖像進(jìn)行采集[4]。靜息狀態(tài)下測(cè)量逼尿肌厚度并測(cè)量殘余尿，在Valsalva狀態(tài)下觀察尿道內(nèi)口有無(wú)漏斗形成，對(duì)比不同狀態(tài)下前中后盆腔臟器移動(dòng)的距離、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角以及肛直角等。經(jīng)陰道探頭置于陰道內(nèi)約3cm肛直腸角水平，顯示出肛直腸角部橫切面后將探頭順時(shí)針(逆時(shí)針)旋轉(zhuǎn)約90°，分別沿左右恥骨直腸肌(Puborectalis，PR)長(zhǎng)軸追蹤掃查，分別在靜息及縮肛動(dòng)作下采集雙側(cè)PR長(zhǎng)軸圖像以觀察分析PR的形態(tài)及收縮力度有無(wú)異常改變，據(jù)此判斷PR有無(wú)損傷[5]。

1.3 三維/四維超聲檢查方法 在二維超聲獲取盆底恥骨聯(lián)合矢狀面的基礎(chǔ)上利用三維/四維超聲成像技術(shù)，對(duì)比靜息和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、盆膈裂孔面積大小，并在三維TUI模式下分別顯示靜息及縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)肛提肌裂孔斷層以及肛門內(nèi)外括約肌斷層圖像以觀察肌肉是否有損傷。

2 盆底超聲在SUI評(píng)估中的應(yīng)用

SUI臨床表現(xiàn)主要是患者具有不自主排尿行為，例如：咳嗽、倒立運(yùn)動(dòng)、腹壓突然增大時(shí)，主要由于盆底結(jié)構(gòu)中的前盆腔功能障礙所致。超聲表現(xiàn)為：Valsalva動(dòng)作后膀胱頸部較靜息狀態(tài)時(shí)移動(dòng)度增大，膀胱后角增大甚至呈開放狀態(tài)，以及尿道旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大等，嚴(yán)重者尿道內(nèi)口呈漏斗狀，實(shí)時(shí)觀察下可見尿液通過(guò)尿道內(nèi)口流出，使用彩色多普勒可見血流信號(hào)。

Dietz等[6]研究認(rèn)為，膀胱頸移動(dòng)度與最大尿道閉合壓力(Maximu urethral closure pressure，MUCP)呈負(fù)相關(guān)， 而MUCP值與盆底功能呈正相關(guān)性。因此，膀胱頸的移動(dòng)度越大，壓力性尿失禁程度越重。馬琳等[7]對(duì)127例SUI患者(分為輕、中、重三組)與133例正常對(duì)照組研究后發(fā)現(xiàn)，隨著壓力性尿失禁患者嚴(yán)重程度的增加，膀胱頸的位置隨之向盆腔的后下方越來(lái)越靠近，且膀胱頸的活動(dòng)度也逐漸增加。這與Dietz等的研究結(jié)果一致。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重到一定程度時(shí)，近段功能尿道的長(zhǎng)度變短，膀胱頸向盆腔底部的活動(dòng)度將不會(huì)再隨之增大。李坤[8]利用盆底超聲對(duì)存在尿失禁和無(wú)尿失禁癥狀的患者對(duì)比膀胱頸移動(dòng)度(BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角(PVUA)水平后得出，尿失禁患者BND、URA 及PVUA 水平均較無(wú)尿失禁患者高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熊艷等[9]對(duì)42例壓力性尿失禁患者與正?；颊叻纸M對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁組尿道內(nèi)口漏斗形成率為88.10%, 高于正常對(duì)照組的7.14%(P<0.05)。亦有學(xué)者利用盆底四維超聲觀察尿道內(nèi)口漏斗的形成情況并測(cè)量其深度、寬度來(lái)診斷SUI，具有較高的靈敏度和特異度[10]。因此，盆底超聲通過(guò)對(duì)比不同腹腔壓力下前盆腔尤其是膀胱頸活動(dòng)過(guò)程中移動(dòng)度以及尿道移動(dòng)角度變化的觀察，可以輔助臨床確診SUI并評(píng)估SUI的嚴(yán)重程度，對(duì)患者的下一步臨床診治具有重要意義。

3 盆底超聲在POP評(píng)估中的應(yīng)用

POP包含了盆底三個(gè)腔室器官的脫垂，前盆腔：陰道前壁膨出；中盆腔：子宮脫垂；后盆腔：陰道后壁膨出和會(huì)陰體運(yùn)動(dòng)過(guò)度。臨床上目前多采用POP-Q評(píng)分系統(tǒng)對(duì)POP進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分可以量化評(píng)估盆腔器官的脫垂程度, 對(duì)于臨床術(shù)前指定手術(shù)治療方案及術(shù)后評(píng)定結(jié)果非常重要，但該評(píng)分無(wú)法直接反映盆腔整體器官的脫垂情況。同時(shí)，患者屏氣時(shí)肛提肌的收縮也會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)[11]。盆底超聲可以實(shí)時(shí)地對(duì)整個(gè)盆底臟器的活動(dòng)情況進(jìn)行觀察，該優(yōu)勢(shì)可以較好地彌補(bǔ)POP-Q評(píng)分的缺陷，揚(yáng)長(zhǎng)避短，更好地輔助臨床診斷。

盆底二維超聲通過(guò)觀察膀胱頸、膀胱后壁、宮頸及肛管直腸連接部在Valsalva動(dòng)作后距離恥骨聯(lián)合下緣的距離來(lái)判斷是否存在POP。周惠玲等[12]對(duì)101例POP-Q評(píng)分診斷輕、中度患者使用盆底超聲進(jìn)行POP嚴(yán)重度評(píng)估后認(rèn)為，超聲診斷和臨床POP-Q評(píng)分有較好的相關(guān)性，可以作為影像學(xué)量化指標(biāo)輔助臨床診斷。除了盆底二維超聲，盆底三維/四維超聲還可以通過(guò)對(duì)肛提肌裂孔大小前后變化的測(cè)量以及動(dòng)態(tài)觀察肛提肌裂孔的變化對(duì)POP的嚴(yán)重程度做出更完善的評(píng)估。姬紅麗[13]研究認(rèn)為POP患者三維超聲顯示盆膈裂孔顯著增大且多為圓形,且患者恥骨兩側(cè)及內(nèi)側(cè)肌之間的連接有中斷, 弧度增加明顯, 陰道周圍結(jié)構(gòu)缺損，無(wú)回聲顯示。曹韻清等[14]應(yīng)用盆底三維超聲檢查對(duì)71例臨床POP-Q診斷為盆腔器官脫垂患者與正常組對(duì)照研究，認(rèn)為利用盆底三維超聲對(duì)觀察肛提肌損傷程度和盆腔器官脫垂嚴(yán)重度均具有重要意義。由此可見，超聲可以通過(guò)不同的成像方式和觀察角度對(duì)POP做出評(píng)估。此外，聯(lián)合運(yùn)用不同超聲成像方式較單一成像方式可以取得更好的診斷效能。朱韻[15]對(duì)83例疑似盆腔臟器脫垂分組采用二維、四維盆底超聲檢查以探討實(shí)施不同超聲診斷對(duì)靈敏度、準(zhǔn)確度及特異度的影響，結(jié)果二維聯(lián)合四維盆底超聲在靈敏度 (100.00%) 、準(zhǔn)確度 (98.80%)、特異度(87.50%)上顯著比二維盆底超聲檢查(90.67%、85.54%、37.50%)高(P<0.05)。

后盆腔臟器脫垂通常與梗阻性便秘有關(guān)，臨床以往多使用排糞造影對(duì)其做出更精確的診斷[16]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為盆底超聲可以通過(guò)對(duì)肛門括約肌的觀察從而對(duì)后盆腔臟器脫垂提供相關(guān)診斷信息[17]。洪丹丹等[18]對(duì)40例出口梗阻型便秘患者行盆底超聲和動(dòng)態(tài)排糞造影檢查后認(rèn)為盆底超聲對(duì)后盆腔臟器結(jié)構(gòu)以及肛周肌肉的層次、厚度觀察方面有較高價(jià)值, 臨床上結(jié)合兩種方法使用可以各盡所長(zhǎng)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。劉菲菲等[19]應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲對(duì)92例便秘患者Valsalva動(dòng)作下后盆腔肛管、直腸的運(yùn)動(dòng)情況觀察，認(rèn)為盆底四維超聲是一種能夠較好地識(shí)別后盆腔功能障礙性疾病分型的影像學(xué)方法，可以為臨床提供有價(jià)值的后盆腔解剖和功能信息。亦有學(xué)者分別使用二維和四維盆底超聲對(duì)有阻塞性排便綜合征的女性做后盆腔功能評(píng)估，認(rèn)為二維和四維盆底超聲都可以用于篩查有排便障礙癥狀的婦女[20]。

4 盆底超聲在FPFD手術(shù)中的應(yīng)用

目前對(duì)于中、重度SUI患者主要采用外科手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)正常的解剖關(guān)系，重新建立能承受壓力的盆底吊床結(jié)構(gòu)，使術(shù)前癥狀消失或達(dá)到緩解。目前尿道中段懸吊手術(shù)被視為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。中重度POP尤其是中盆腔脫垂患者的有效手術(shù)治療方式主要是改良盆底重建術(shù)，通過(guò)在患者盆腔內(nèi)植入聚丙烯網(wǎng)片達(dá)到恢復(fù)宮頸或陰道殘端解剖學(xué)位置的目的[22]。吊帶位置和手術(shù)后植入材料的觀察是臨床評(píng)估療效的重點(diǎn)。吊帶和恥骨聯(lián)合之間間隙大小與SUI術(shù)后有相關(guān)性[23]。超聲可以清晰顯示植入材料的位置，而MRI和X線對(duì)聚乙烯植入材料卻無(wú)法顯影。有學(xué)者認(rèn)為[24]，測(cè)量吊帶中點(diǎn)—膀胱頸距離/尿道全長(zhǎng)，能客觀反映吊帶與尿道的相對(duì)位置。此外，盆底三維/四維超聲還能較好地顯示植入材料與尿道和骨盆骨之間的空間關(guān)系，圖像立體、直觀。運(yùn)用四維超聲技術(shù)對(duì)盆底軸平面(即肛提肌裂孔平面)成像，可在該平面中觀察吊帶的懸吊情況并測(cè)量其吊帶成角。王玥等[25]應(yīng)用盆底三維超聲對(duì)前盆腔懸吊網(wǎng)片植入手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪檢查后認(rèn)為三維超聲斷層解剖TUI技術(shù)結(jié)合三維立體空間復(fù)合成像VCI技術(shù)可以同時(shí)在多個(gè)平行平面觀察植入網(wǎng)片在盆底的空間走形情況,亦能直觀顯示膀胱膨出與網(wǎng)片的位置關(guān)系,為網(wǎng)片植入術(shù)后的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)提供了一個(gè)有力的客觀工具。近年來(lái)，國(guó)外亦有學(xué)者通過(guò)對(duì)中尿道懸吊術(shù)后有下尿路癥狀婦女尿動(dòng)力學(xué)研究后認(rèn)為盆底超聲可用于預(yù)測(cè)女性中尿道懸吊術(shù)后高壓排尿，可以對(duì)部分膀胱出口梗阻做輔助診斷[26]。盆底超聲在FPFD手術(shù)中的應(yīng)用范圍愈加廣泛。

綜上所述，盆底二維超聲操作安全、便捷，易于在各基層區(qū)域開展，普及性較好，可以廣泛應(yīng)用于女性盆底障礙性疾病的普查、防治中。隨著二胎產(chǎn)婦的不斷增加，產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練人群亦日漸增多。使用盆底超聲還可以輔助臨床開展產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練并及時(shí)對(duì)產(chǎn)后婦女的盆底功能恢復(fù)情況做跟蹤隨訪，觀察康復(fù)療效。盆底三維/四維超聲具有可以立體、實(shí)時(shí)顯示盆底器官空間結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)二維超聲具有較好的輔助診斷作用。尤其是術(shù)前評(píng)估及術(shù)后觀察植入材料放置效用及遠(yuǎn)期療效評(píng)估。近年來(lái)，盆底超聲已逐步在我國(guó)各地蓬勃發(fā)展。相信未來(lái)在超聲工作者的努力下，盆底超聲將會(huì)發(fā)揮更大的影像學(xué)診斷作用，為臨床診治工作提供更多更有價(jià)值的影像學(xué)信息。