全科醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)模式與思考

梁蔚蔚 朱 瀅 張 彤 尹海平

云南省第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，云南省昆明市 650032

全球著名的家庭醫(yī)生專家Dicon教授曾說[1]：“任何國家的醫(yī)療體系如果缺乏訓練有素的全科醫(yī)生，便注定要付出巨大的代價”。全科醫(yī)學被認為是“最經濟、最適宜”的醫(yī)療服務模式。全科醫(yī)療能夠適應并融入初級醫(yī)療保健體系中，使患者合理有序地就醫(yī)，醫(yī)療資源得到充分利用，醫(yī)療成本降低，與以專家和醫(yī)院為基礎的醫(yī)療保健系統(tǒng)相比，具有更好的成本效益，同時，高質量的全科醫(yī)師專業(yè)教育培訓也被認為是必不可少的[2]。

我國的全科醫(yī)學教育仍比較薄弱，而全科醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)直接影響著我國基層醫(yī)療水平?；趩栴}為導向(PBL)、案例為基礎(CBL)、團隊學習為基礎(TBL)的教學模式，已應用到其他專業(yè)醫(yī)師的培訓中，并取得了良好效果[3-5]。本文通過分析目前全科醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題，闡述全科醫(yī)學臨床思維和臨床決策的原則，探討如何構建PBL-CBL-TBL融合教學模式在全科教學中的應用，提高全科醫(yī)師臨床思維和崗位臨床勝任力。

1 全科醫(yī)學的特點及教學培訓中面臨的問題

“全科醫(yī)師的崗位勝任力”強調全科醫(yī)生要進行“以人為中心”的全人照顧，是全科醫(yī)學區(qū)別于其他醫(yī)學專業(yè)的基本特征[6]。?？漆t(yī)生的思維主要圍繞著排查?？频募膊。漆t(yī)生的思維則主要集中在找出危害及可能性最大的疾病。在決策的過程中，運用“生物—心理—社會醫(yī)學模式”，對患者的具體情況進行全面、綜合的分析，強調診斷和治療的可及性、全面性、連續(xù)性和協調性，從而提供預防、治療、心理，為患者、家庭和社區(qū)提供康復和其他臨床服務。作為健康的守門人，全科醫(yī)師往往比專科醫(yī)師更早、更全面地接觸到患者。這一階段的患者大多具有病史不全、輔助檢查資料不全等特點，并且越來越多的老年患者往往需要同時處理多個不相關卻復雜的問題。為解決患者“一病需要多科看”的多學科綜合問題，全科醫(yī)生需要從主訴、癥狀、體征等問題入手，提高全面、系統(tǒng)整合臨床問題的能力，及時作出判斷并將其轉化為臨床決策的能力，這據說是臨床醫(yī)學中最具挑戰(zhàn)性的智力訓練[2]。

全科醫(yī)生在臨床診斷及治療過程中總是面臨著決策問題，而良好的診療思維是實施正確臨床決策的基礎，全科醫(yī)生必須遵循整體、系統(tǒng)性、辯證批判的思維方式。但目前我國全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)是以各專業(yè)輪崗為基礎，與社區(qū)實踐相結合，缺乏全科思維的專門訓練，所學知識不能很好地結合和應用于臨床實踐。因此，高質量的臨床思維教學培訓是提升全科醫(yī)師的崗位勝任能力的關鍵。

2 教學模式

2.1 PBL教學模式 以問題為導向(PBL)的教學方法是由美國神經病學教授巴羅斯(Barrows)于1969年提出的，著重于學員在其專業(yè)領域中可能遇到的“現實世界”問題。PBL教學法以實際情況為依據，設置診療問題，以全科醫(yī)生為中心，發(fā)揮教師的主導作用。參與 PBL教學討論的學員在臨床實踐中選擇病例撰寫討論案例，患者與學員進行面對面交流，在信息采集過程中，傾聽患者的心聲，了解患者對自身健康和疾病的問題；在病例的編寫過程中，收集關于疾病、生活方式、家庭成員等相關信息進行匯總提煉，鍛煉學員總結病案的能力。學員學習編寫 PBL案例，使復雜的問題具體化，發(fā)現隱藏在問題背后的專業(yè)知識，理論結合實踐，提高其解決臨床問題的能力，是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的有效教學方法[7]。

2.2 CBL教學模式 以案例分析為基礎學習(CBL)的教學方法，在臨床教學中得到廣泛應用，被描述為“我們掌握的最有力的教學和評估工具”[8]，可以提高培訓的規(guī)范性和可靠性。近年來，有研究表明[9-10]，全科醫(yī)學采用 CBL教學法，讓學員模擬在特定的情境中處理病例，并展開針對性討論，輔以教師引導，對提升學員臨床思維，及綜合分析、解決實際問題等方面能力具有良好的教學效果，值得在教學中推廣應用。通過完整、真實和典型的臨床案例分析，學員可以學習臨床技能，例如病史收集和醫(yī)患溝通等。圍繞臨床常見問題查閱資料及相關最新指南，咨詢相關領域的專業(yè)醫(yī)生，討論并提出規(guī)范有效的診療方案；而教師針對討論中的關鍵問題進行解析，總結全科醫(yī)生在診療過程中面臨的重要和常見的臨床問題。這種基于案例的教學模式可以逐步將學生的基礎理論知識轉化為臨床實踐能力，解決理論與實踐脫節(jié)的痛點，幫助學員擺脫被動思維和片面思維，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

2.3 TBL教學模式 基于團隊合作的學習(TBL)是近年來被廣泛采用的教學模式，與傳統(tǒng)教學模式相比，該模式培養(yǎng)學員良好的團隊合作精神。通過自主學習和小組討論學習，可以提高人與人之間合作的意識。通過討論和團隊合作，側重于提高學員分析和解決問題的能力，促進學員的積極主動學習，并在一定程度上提高他們的溝通和業(yè)務能力[11]。通過豐富而優(yōu)秀的案例討論，結合問題式教學法，以學員為主體，立足臨床實際問題，學員自行撰寫問題式學習案例，高級職稱的教師作為討論的主持人，就案例討論中如何運用全科的臨床思維方法，結合患者疾病及心理、社會支持等，綜合評估給出治療方案等，提出建設性意見。在小組討論教學中，學員不斷總結、反思和實踐，提高臨床決策和解決問題的能力。

2.4 PBL-CBL-TBL融合教學法 作為近年來新興、有效的教學方法，無論TBL、CBL，還是TBL教學法，都有著一些優(yōu)勢和不足。教師在教學過程將PBL-CBL-TBL融合，打破了以教師授課、學生提問、教師答疑為主的傳統(tǒng)教學模式，學員在“參與度、協作能力、知識掌握程度、決策能力、任務完成率、自主學習能力、表達理解能力”等方面的效果評價明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[12]。PBL-CBL-TBL融合教學法主要以小組討論的形式進行[13]，學員在臨床實踐中選擇病例撰寫討論案例及設置診療問題；并模擬在特定的情境中病案處理，展開針對性討論；不同成員在互動過程中彼此促進、學習協作。教師在聽學生討論案例時，可以更好地理解學生對相關理論知識的理解和掌握，提供針對性和個性化的指導，有利于培養(yǎng)和訓練學員思考及解決臨床問題的能力。

3 全科醫(yī)師臨床診療思維培訓的思考

3.1 全科醫(yī)學的核心理念是“全人照顧” 全科醫(yī)生不但關注疾病，更關注發(fā)生疾病的“人”[6]。研究表明[14]，與?？漆t(yī)師相比，全科醫(yī)師需要更多的同理心、溝通技能、處理臨床問題的能力和個人特質，以贏得患者的信任和認可。通過針對性的詢問，采用RICE問診法，即R(Reason)患者就診的原因；I(Idea)患者對自己健康問題的看法；C(Concern)患者的擔憂；E(expectation)患者的期望。詳細了解患者的生活背景、觀點、擔憂和期望，關注患者的就醫(yī)背景，以生物—心理—社會醫(yī)學模式評估存在的問題，照顧患者的身體疾病、心理和社會需求，全面的家庭照護等。例如隨著身體功能的下降，老年人經常會遇到多種疾病并存、多種藥物合用等問題。在咨詢過程中，全科醫(yī)生并不需要解決患者的所有健康問題[15]，首先要明確患者就診的主要目的，家庭、社會支持和心理狀態(tài)，并優(yōu)先處理急癥和重癥疾病。對于那些患者關注度最高，或者可能降低患者生活質量的問題，有必要與患者充分溝通并提出合理建議。

3.2 全科醫(yī)學“安全的診斷策略” 從疾病早期的未分化狀態(tài)到可能的各種疾病，是全科醫(yī)生的日常診療中會遇到的健康問題。評估患者，診斷病情，遵循著“常見的情況更常發(fā)生”的思維方式，全科醫(yī)生的思維則圍繞著最可能和最有害的疾病，優(yōu)先進行處理。為避免誤診和漏診，通過 RICE問診深入訪談，采用約翰·莫塔教授的“臨床安全策略——臨床5問思維法”[16-17]，明確診斷及制定治療方案。具體診斷步驟如下：(1)導致患者主要癥狀的常見疾病有哪些？(2)哪些重大疾病不容忽視？(3)哪些病因易被遺漏？(4)是否有潛在或易被掩蓋的疾??？(5)是不是還有什么話沒說？全科醫(yī)生根據患者的病情和實際要求，采用循證醫(yī)學觀點指導診斷和治療。從“患者是否告訴了我什么”出發(fā), 結合其家庭和社區(qū)背景全面地觀察和治療患者，把“復雜問題簡單化”，盡力解決患者最基本、最迫切的問題，充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用，必要時及時轉診。

綜上所述，我國的分級診療體系正處于發(fā)展階段，目前基層全科醫(yī)師人才隊伍薄弱，通過高質量的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓提高崗位勝任力尤為重要。秉承“全人照顧”的理念，以具備良好的人文修養(yǎng)為基礎，融合PBL-CBL-TBL教學模式的優(yōu)勢，有利于培養(yǎng)有序、系統(tǒng)、辯證的臨床思維，全面提升全科醫(yī)師整合、處理各種臨床問題的能力。探索適合全科醫(yī)師實踐的診療思維，建立適合全科醫(yī)生實際需求的培訓教學模式，值得我們進一步研究。