“三辨三法”辨治頭痛*

陳海敏，付高爽，曹克剛

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700

頭痛是指頭部經(jīng)脈拙急或失養(yǎng)，清竅不利所導(dǎo)致的以頭部出現(xiàn)疼痛為特征的一種病證，可單獨出現(xiàn)，也可在其他急、慢性疾病過程中見到?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“頭痛”多作為一種癥狀出現(xiàn)，但亦有作為病名的描述，如“是以頭痛巔疾，下虛上實……甚則入腎”［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頭痛指頭顱上半部，以及眉弓、耳輪上緣、枕外隆突連線以上的疼痛，如偏頭痛、叢集性頭痛和緊張型頭痛等原發(fā)性頭痛，也包括高血壓頭痛、三叉神經(jīng)痛、頸源性頭痛以及感染、外傷、腫瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性頭痛，而連線以下的疼痛多屬于面痛。筆者認為古醫(yī)籍中關(guān)于“頭痛”的記載其內(nèi)涵應(yīng)包括“面痛”，治療時亦可將二者統(tǒng)一而論［2］。現(xiàn)就“三辨三法”辨治頭痛進行闡述。

1 “三辨”辨頭痛

1.1 一辨原發(fā)和繼發(fā)頭痛首先要辨別原發(fā)和繼發(fā)。辨別是否繼發(fā)性頭痛，可避免陷入“頭痛醫(yī)頭”的困境，亦可避免誤治的發(fā)生，若不屬中醫(yī)內(nèi)科范疇，應(yīng)另謀良法，不致錯失治病良機。筆者認為，繼發(fā)頭痛當(dāng)警惕“真頭痛”與“類中風(fēng)”。條件允許的情況下可以借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法排除器質(zhì)性顱腦病變，如顱內(nèi)感染、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血；亦需鑒別全身性疾病，如心血管系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)反應(yīng)、中毒；還要排除五官科疾病如青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎以及外傷頭痛。

1.2 二辨外感和內(nèi)傷先審病程之久暫，以別外感和內(nèi)傷。外感頭痛當(dāng)伴隨外感癥狀：感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等，有惡風(fēng)、脈浮等表證。外感頭痛，每因外邪致病，發(fā)病急驟，往往痛勢較劇，疼痛特點為跳痛、灼痛、脹痛、重痛，多屬實證。內(nèi)傷頭痛起病較緩，痛勢不甚，特點為隱痛、空痛、昏痛；痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時止，多屬虛證；因肝陽、痰濁、瘀血所致者多虛實夾雜。外感頭痛需論部位，頭后部下連于項屬太陽、前額部及眉棱骨處屬陽明、頭之兩側(cè)連于耳屬少陽、巔頂之上或連目系屬厥陰。內(nèi)傷頭痛要分虛實，實證要分清偏肝火、肝陽、痰濕、痰熱還是血瘀，虛證要分清氣血陰陽。

外感頭痛與內(nèi)傷頭痛可相互轉(zhuǎn)化。外感日久，內(nèi)傷氣血，演變?yōu)閮?nèi)傷頭痛，因體質(zhì)因素、感邪性質(zhì)而從化不同，陽盛感寒易熱化、陰勝感熱易寒化。實證頭痛與虛證頭痛亦可相互轉(zhuǎn)化。痰濁內(nèi)蘊日久，脾胃受損氣血生化無源，而致氣血虧虛；久病及腎，肝陽、肝火日久則子病及母，出現(xiàn)腎陰虧虛、腎精不足。久病必瘀、久病入絡(luò)，各種頭痛遷延不愈，久而入絡(luò)，則絡(luò)脈瘀阻。

1.3 三辨實證和虛證內(nèi)傷頭痛要論虛實。實證不通則痛，虛證不榮則痛。實證無非氣、火、痰、瘀，虛證不過氣、血、陰、陽。筆者認為，虛實之辨從頭痛的性質(zhì)亦可窺知一二，頭若脹痛，責(zé)之肝陽；頭見重墜痛，責(zé)之痰濕；頭若跳痛，責(zé)之肝火；頭見刺痛，多因瘀血；頭若隱痛、空痛、昏痛多屬虛證，可見于氣血不足、肝腎陰虛等證。另外，頭痛病勢緩者多為虛證，病勢急者多為實證。頭痛程度輕者多為虛證，頭痛程度重者多為實證。然內(nèi)傷頭痛常纏綿不愈，虛中夾實，實中有虛，臨證當(dāng)辨虛實主次，切莫顧此失彼。

2 “三法”治頭痛

2.1 一法祛外風(fēng)風(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)皆上循頭面，正所謂“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪和頭痛發(fā)作關(guān)系密切?！端貑枴わL(fēng)論篇》曰：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“新沐中風(fēng)則為首風(fēng)”。因此，治療頭痛必用風(fēng)藥，李東垣在《蘭室秘藏·頭痛論》中說：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，唯風(fēng)可到，故味之薄者，陰之陽，乃自地升天者也?！保?］風(fēng)藥善行走竄，走而不守，引經(jīng)可用，以引藥直達病所，太陽頭痛用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛用葛根、白芷、知母；少陽頭痛用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛用吳茱萸、藁本等［4］。筆者臨證多以選奇湯為主方治療外感頭痛，該方出自《蘭室秘藏》，由羌活、防風(fēng)、酒黃芩（冬月不用，如能食，熱痛者加之）、炙甘草（夏月生用）組成。方中羌活引藥上達頭面，防風(fēng)祛風(fēng)散邪，黃芩清上焦熱，甘草緩急止痛。此即筆者所言“外感頭痛，必散外風(fēng)，兼?zhèn)湟?jīng)”的診治思路。

2.2 二法調(diào)肝氣《脈經(jīng)·頭痛》中曰：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”，《石室秘錄》中云：“諸痛治肝”。因此筆者認為，一切內(nèi)傷頭痛論治均不離肝。肝主疏泄而調(diào)暢氣機，疏泄不及和太過均可導(dǎo)致氣機失調(diào)。若憂思惱怒等精神刺激致肝失條達，氣郁不暢，肝氣郁結(jié)，極易生他變［5］。“氣有余便生火”，肝氣不舒，肝氣郁滯，不及時治療則易化火，火性上炎，肝火上犯造成頭部陰陽氣血失于和順，不能正常運行，則可發(fā)生頭痛，亦是肝陽上亢的進一步發(fā)展［6］。調(diào)肝氣之法，在《素問·臟氣法時論篇》早有論述：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”《素問·藏器法時論篇》又云“肝欲酸”。因而，調(diào)肝氣不唯疏肝一法。肝臟其性剛燥，易動難靜，若肝氣太過，總宜酸柔平抑，以逆其橫，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂以酸瀉肝之法［7］。若肝臟失于條達而出現(xiàn)氣急、躁急、拘急等不舒展的病理狀態(tài)，可遵《素問·至真要大論篇》曰：“急者緩之”之旨，治以甘味之品，恢復(fù)肝之柔軟、舒展的生理特性［8］。遂其性為補，反其性則為瀉，“辛補之”即順應(yīng)肝氣升發(fā)之性而用藥，“酸瀉之”即收斂升發(fā)太過之肝氣而用藥。辛以散之、用辛補之是對肝用不及而言；甘以緩之、酸以瀉之是針對肝體不足，肝用有余而言［9］。因此調(diào)肝氣當(dāng)明“體”“用”之別，靈活運用辛散、酸瀉、甘緩三法。筆者常以四逆散為主方調(diào)肝氣，該方出自《傷寒論》，方中柴胡、枳實味辛以順應(yīng)肝氣、芍藥味酸以收斂肝氣、甘草味甘以緩肝急。筆者認為此方不失《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“辛散、酸瀉、甘緩”治肝三法大旨。

2.3 三法補肝血肝主藏血，《素問·五臟生成篇》提到：“故人臥血歸于肝。”肝之藏血功能主要體現(xiàn)為肝內(nèi)貯藏血液，制約肝氣的升騰，使其不亢，以維持肝之疏泄功能，使肝氣調(diào)順。同時，肝之藏血，亦有防止出血之功。因此，肝不藏血，可導(dǎo)致肝血不足、肝氣橫逆，也可引起出血［10］。筆者認為，補肝血之法非徒增益肝血，若使肝血藏，便是補肝血之良法?；龌钛茄a血之法，柔肝平肝亦是補血之法。此外，滋腎水可謂補肝血之妙法，誠如張景岳在《類經(jīng)附翼·質(zhì)疑錄》中所言“然補肝血，又莫如滋腎水；水者，木之母也，母旺則子強，是以當(dāng)滋化源”［11］。此即精血同源之謂也。筆者常善用四物湯補肝血，此方出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，方中熟地黃益精填髓，滋水以涵木，腎精充則肝血得化；川芎、當(dāng)歸活血補血，瘀血去而新血自生；芍藥柔肝養(yǎng)血；全方益精養(yǎng)血、活血養(yǎng)血、柔肝養(yǎng)血。筆者認為此方契合了“補肝血非徒增益”“補肝血莫如滋腎水”之旨。

然而，“三法”在具體實踐過程中未必是一法單用，臨床中內(nèi)傷兼外感、虛實夾雜情況不少，需斟酌聯(lián)合使用兩法、三法，甚至取他法之妙為我法所用，但總不離乎三法之變化。

3 典型病例

案患者解某，女，1981 年3 月出生，2016 年2 月25 日就診。主訴頭痛反復(fù)發(fā)作15 年余。患者15 年前因睡眠欠佳而出現(xiàn)頭痛，伴惡心嘔吐，吐后癥狀緩解，此后每月發(fā)作1～3 次不等，與月經(jīng)關(guān)系不密切，不服用止痛藥最長可持續(xù)3 天，休息后疼痛緩解。本次頭痛發(fā)作3 h，以后枕部為主，疼痛程度同前，伴惡心嘔吐，吐后癥狀緩解，手足心汗出，頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑曚，無畏光流淚，無畏聲，夜眠易醒，醒后不易入睡，晨起疲倦下午減輕，大便時溏，質(zhì)黏，小便調(diào)，月經(jīng)量少，經(jīng)期延后3 周，既往經(jīng)行腰腹痛?？滔略\見：神清，語利，面暗紅，少神，氣息均勻，舌紅，苔薄黃略膩，雙寸關(guān)脈弦、尺脈沉。

患者中青年女性，病程較長，有內(nèi)傷頭痛之根基，無真頭痛、類中風(fēng)之狀。此次為急性發(fā)作，疼痛以后枕部為主，考慮太陽經(jīng)脈感受外邪誘發(fā)頭項強痛，伴惡心嘔吐，吐后癥狀緩解為太陽經(jīng)受邪，里氣抗邪于表，氣逆于上之征?！芭右愿螢橄忍臁?，月經(jīng)量少，經(jīng)期延后，經(jīng)行腰腹痛，此肝氣郁滯之征兆，舌紅苔薄黃候熱，寸關(guān)脈弦主肝主痛，尺脈沉為在腎在里，考慮外感風(fēng)邪兼陰虛肝郁化火。腎水虧虛不能制約肝木，水不涵木，故肝火旺盛。肝火犯胃故惡心嘔吐；肝火上炎則頭暈；腎陰虧虛則手足心汗出，肝火擾心則夜寐易醒、醒后不易入睡；肝郁則脾虛，故晨起疲倦午后緩解，大便時溏，質(zhì)黏。治療以祛外風(fēng)，補肝血二法為主，處方以選奇湯合四物湯加減：黃芩15 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，炙甘草10 g，生地黃30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎20 g，細辛3 g，黑芝麻15 g，阿膠10 g，龜甲15 g，知母10 g，川牛膝15 g，桑葉15 g。7劑，每日1劑，顆粒劑，水沖服。

2016年3月24日復(fù)診。自訴服藥1劑頭痛程度減半，服藥1 周手足心出汗減少，睡眠改善，遂自行抄方續(xù)服3 周，本月頭痛未發(fā)作，大便成形，月經(jīng)來潮。2019 年春節(jié)后患者訴此后每年有2～3 次發(fā)作，持續(xù)時間縮短，疼痛程度不甚，未繼續(xù)服藥治療。

按方中黃芩、羌活、防風(fēng)、炙甘草為選奇湯組成，原方主治風(fēng)熱夾痰上壅、頭痛眩暈、眉棱骨痛，筆者認為頭痛發(fā)作有“風(fēng)”的特點，一切外感頭痛和頭痛發(fā)作期均可用之。羌活、川芎又為太陽經(jīng)之引經(jīng)藥，這體現(xiàn)了“三法”之祛風(fēng)法并重視引經(jīng)藥的使用。方中生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎為四物湯原方組成，以生地黃易熟地黃增強涼肝作用；細辛祛風(fēng)止痛；黑芝麻填精生血，阿膠、龜甲滋陰養(yǎng)血，此即補肝血莫如滋腎水之意；更以知母、桑葉清肝熱，牛膝益肝腎并引熱下行。此方妙在肝郁而不疏肝，卻獨養(yǎng)肝血。筆者認為調(diào)肝氣非唯疏肝一法，此處借養(yǎng)肝血以調(diào)肝氣，該患者肝郁已化熱，直接疏肝未嘗不可，但不合時宜。疏肝法好比自然界之風(fēng)，火勢不甚時可滅火苗，火勢旺盛時非但不能滅火，反而助長火勢。養(yǎng)肝血法好比自然界之雨，而雨不僅能滅火，還能滋養(yǎng)草原新生命。

4 小結(jié)

誠如清代林佩琴在《類證治裁》序言中所言：“司命之難也，在識證；識證之難也，在辨證?！保?2］正因為辨證方法靈活多樣，臨床頭痛病癥又紛繁復(fù)雜，常易厚此薄彼，無所適從。筆者以“三辨三法”為辨治頭痛的綱目，執(zhí)簡馭繁，指導(dǎo)臨床，每獲良效?？傊?，“三辨”識頭痛，當(dāng)以排除真頭痛、類中風(fēng)為先，再辨外感和內(nèi)傷，內(nèi)傷當(dāng)別虛實；“三法”治頭痛當(dāng)分外感和內(nèi)傷，外感頭痛重在祛風(fēng)，重視風(fēng)藥運用，配合循經(jīng)用藥，內(nèi)傷頭痛重在治肝，宜分調(diào)肝氣、補肝血。