超聲引導下神經(jīng)阻滯在食管癌患者中的研究現(xiàn)狀

曹俏瑋，李衛(wèi)明，崔秀聯(lián)

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

食管癌是最具侵襲性的胃腸道腫瘤之一，食管癌切除術(shù)作為食管癌的有效治療方法，可以改善患者的預后，且已被證明能提高患者生存率[1]。雖然食管癌切除術(shù)是目前治療食管癌的基石，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會誘發(fā)應激反應，增加肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風險，對治療結(jié)局產(chǎn)生負面影響[2]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)同樣具有很好的效果，且在減少術(shù)后并發(fā)癥和更快的恢復方面展現(xiàn)出優(yōu)勢，但其術(shù)后疼痛程度高仍是目前亟須解決的問題[3]?？梢?，充分的疼痛管理對于促進食管癌手術(shù)患者的恢復必不可少。因此，選擇合理的鎮(zhèn)痛方式對食管癌手術(shù)患者較為重要，有利于緩解術(shù)后應激反應及疼痛程度，改善預后?，F(xiàn)階段，臨床常用硬膜外或椎旁阻滯減輕開胸后疼痛程度，其中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是食管癌手術(shù)后疼痛管理的標準策略，但是其操作風險高，對血流動力學影響大，并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。食管癌術(shù)后疼痛主要來源于手術(shù)損傷組織帶來的傷害性刺激，包括切口、引流管等，經(jīng)脊髓傳導至大腦。研究證實，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以達到較好的疼痛控制，同時減少不良反應(如低血壓、心率減慢)，利于術(shù)后恢復[5]。在超聲引導下，可以提升穿刺針與神經(jīng)的成像質(zhì)量，縮短阻滯時間，顯示藥物在血管、神經(jīng)內(nèi)的擴散情況并輔助調(diào)整阻滯方案，以達到更高的阻滯成功率和有效性[6]。目前，用于食管癌手術(shù)患者超聲引導下神經(jīng)阻滯方法除常見的胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)外，還包括豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)等方式，為麻醉提供更多的選擇[7]。為明確超聲引導下神經(jīng)阻滯在食管癌手術(shù)患者中的應用價值，幫助指導食管癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的改進，現(xiàn)就超聲引導下神經(jīng)阻滯在食管癌手術(shù)患者中的應用進展予以綜述。

1 TPVB

TPVB目前主要用于胸腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部區(qū)域麻醉，將局部麻醉藥物注射入椎間孔神經(jīng)根以實現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯和軀體感覺、運動的阻滯，從而達到鎮(zhèn)痛或麻醉的目的[8]。胸椎旁間隙中有脊神經(jīng)和脂肪組織，脊神經(jīng)向胸椎旁間隙移行，這些脊神經(jīng)外缺少包裹的神經(jīng)外膜，當局部麻醉藥物注射后容易受到影響，進而產(chǎn)生較好的麻醉效果[9]。研究顯示，與硬膜外阻滯相比，TPVB在血流動力學、鎮(zhèn)痛效果、安全性等方面均更有優(yōu)勢[10]。阮孝國等[11]對食管癌根治術(shù)患者的麻醉方法進行了比較，發(fā)現(xiàn)與硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉相比，TPVB聯(lián)合全身麻醉的患者術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定，且術(shù)后免疫功能更好，術(shù)后遠期轉(zhuǎn)歸更佳。說明TPVB能穩(wěn)定食管癌根治術(shù)患者血流動力學，改善患者免疫功能。在食管癌手術(shù)中，TPVB可輔助全身麻醉，達到較好的鎮(zhèn)痛效果，通過單次注射即可對同側(cè)軀體或多個節(jié)段產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯，維持血流動力學穩(wěn)定，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應。田曉濤等[12]將超聲引導下TPVB用于食管癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，其可以減輕麻醉藥物對血流動力學的影響，且患者術(shù)中應激反應得到有效抑制，并獲得較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和蘇醒質(zhì)量。這說明，超聲引導下TPVB用于食管癌手術(shù)患者能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，能有效改善應激反應、血流動力學，并提升蘇醒質(zhì)量。由于TPVB僅阻滯手術(shù)單側(cè)軀體，部分麻醉藥物對生理影響較為輕微，不易抑制心臟功能，安全性較高[13]。雖然超聲引導下的TPVB通過可視化的麻醉技術(shù)提升了阻滯的準確性，避免盲目穿刺，進一步提升了麻醉效果與安全性，但由于TPVB要求較高，易引起心率減慢、血壓降低等不良反應，因此其臨床應用仍具有一定的局限性。肖藝敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉組相比，全身麻醉聯(lián)合超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯組麻醉藥物用量相對更少，且術(shù)后靜息和咳嗽時視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分均降低。提示超聲引導下TPVB在達到較好鎮(zhèn)痛效果的同時，能減少食管癌手術(shù)患者麻醉藥物用量，提升安全性。但有文獻指出，部分食管癌患者鎮(zhèn)痛需求較高，單一的TPVB無法滿足，聯(lián)合其他類型的麻醉方式可能提升鎮(zhèn)痛效果，以滿足不同患者的需求[15]。如陳思慧等[16]對二切口食管癌根治術(shù)患者應用TPVB聯(lián)合TAPB，達到了確切的鎮(zhèn)痛效果，且患者在術(shù)中循環(huán)狀態(tài)較為平穩(wěn)。可見，超聲引導下TPVB能有效應用于食管癌手術(shù)患者，但單一的TPVB可能無法滿足部分鎮(zhèn)痛需求較高的患者。因此，建議臨床依據(jù)食管癌患者的手術(shù)方案制訂相應的神經(jīng)阻滯麻醉方案，必要時可聯(lián)合其他類型的麻醉方式，以進一步提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進預后。

2 TAPB

TAPB多于用腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，其產(chǎn)生的交感神經(jīng)阻滯能達到內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的效果，且較硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好。TAPB通過在腹斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面中注射局部麻醉藥物，發(fā)揮阻滯效果，減輕患者的疼痛感[17]。腹壁前外側(cè)肌肉包括腹橫肌、腹斜肌，由軀干神經(jīng)支配，在腹斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面中注射局部麻醉藥物能對軀干神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果[18]。TAPB一直用于治療伴隨各種外科手術(shù)的急性腹痛，除腹部手術(shù)外，TAPB還可用于癌痛和慢性疼痛的治療。有研究表明，30例由于外科手術(shù)產(chǎn)生慢性腹痛患者，在其他形式的疼痛管理失敗后，接受TAPB后疼痛得到一定緩解[19]，說明TAPB對于慢性腹痛患者具有一定的鎮(zhèn)痛作用。食管切除術(shù)中疼痛的控制具有一定挑戰(zhàn)性，Levy等[20]將TAPB用于食管癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，與常用的硬膜外阻滯相比，TAPB能在盡可能控制上腹部疼痛的同時避免低血壓、腸功能延遲恢復等不良后果。提示TAPB可有效用于食管癌手術(shù)患者疼痛管理，且利于減少食管癌手術(shù)患者術(shù)后不良反應的發(fā)生。據(jù)報道，在食管癌手術(shù)患者疼痛管理中，TAPB多與TPVB、ESPB等其他神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，以提升鎮(zhèn)痛效果[21]。如李喜龍等[22]對胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者應用TPVB和肋緣下TAPB聯(lián)合全身麻醉，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，且瑞芬太尼用量明顯減少，心血管事件發(fā)生率明顯下降。但TAPB多用于腹痛的鎮(zhèn)痛，多聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯應用于鎮(zhèn)痛需求較高的食管癌患者，且目前相關(guān)研究較少，今后應繼續(xù)探究，以證實TAPB對食管癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

3 前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種新的超聲引導下局部麻醉技術(shù)，可通過將局部麻醉藥物注入前鋸肌的深層、表層筋膜平面，實現(xiàn)對半身的完全麻醉[23]。2013年，Blanco等[24]首次提出SAPB，他們對4名女性志愿者在乳腺癌手術(shù)中實施SAPB，結(jié)果顯示，所有志愿者在接受SAPB后均獲得了有效的阻滯，且麻醉效果較持久，術(shù)后未出現(xiàn)不良反應。表明SAPB安全、有效，易于執(zhí)行，且患者術(shù)后不良反應的發(fā)生風險也較低。前鋸肌在胸廓外側(cè)皮下，受胸長神經(jīng)支配，SAPB對肋間神經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)感覺平面進行阻滯，可用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種可行的麻醉技術(shù)[25]。張隆盛等[26]研究表明，將超聲引導下SAPB應用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者，可達到良好的阻滯鎮(zhèn)痛效果，不僅有利于緩解患者術(shù)后急性疼痛，而且能減少患者阿片類藥物的用量，對促進患者快速康復具有積極意義。SAPB是指在超聲引導下前肋肌與肋間外肌間的前平面阻滯，能確保藥物的充分傳播，達到理想的鎮(zhèn)痛效果[27]。Wang等[28]比較了超聲引導下SAPB與TPVB對電視及胸腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)SAPB、TPVB均可有效降低患者術(shù)后VAS評分，且兩種神經(jīng)阻滯方法下患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明SAPB可達到與TPVB相當?shù)逆?zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛。

4 ESPB

ESPB是一種新興的筋膜間神經(jīng)阻滯技術(shù)，其于2016年首次被Forero等[29]應用于胸部神經(jīng)疼痛的鎮(zhèn)痛，被證實為一種安全有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可用于慢性神經(jīng)病理性疼痛和急性手術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛。ESPB是將局部麻醉藥物注射入豎脊肌的深面以及橫突的表面，從而達到鎮(zhèn)痛或麻醉的目的。王強等[30]、孫學飛等[31]研究分別證實，超聲引導下單次ESPB、連續(xù)ESPB對食管癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，且不良反應較少。豎脊肌覆蓋于背部，上達枕骨后，下至骶骨背面，胸椎脊神經(jīng)在椎間孔穿出的后支跨過橫突進入豎脊肌后發(fā)出分支，對背部皮膚、肌肉等組織進行支配[32]；ESPB是在椎孔、橫突附近注射局部麻醉藥物，阻滯相應區(qū)域體表感覺，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、止痛效果，阻滯區(qū)域較大，可擴散至多個脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支，甚至可到達椎旁區(qū)域，阻滯內(nèi)臟疼痛，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[33]。同時，ESPB距離胸膜相對較遠，可在一定程度上減輕疼痛。陶濤等[34]研究發(fā)現(xiàn)，豎脊肌平面組胸腔鏡術(shù)后急性疼痛患者術(shù)后2、8、12 h的VAS評分均低于前鋸肌平面組，且術(shù)后阿片類藥物用量低于前鋸肌平面組，說明超聲引導下ESPB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SAPB，且更利于減少圍手術(shù)期麻醉藥物用量。Finnerty等[35]研究證實，與SAPB相比，ESPB在胸外科手術(shù)患者中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且在24 h恢復質(zhì)量更好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。而與硬膜外或傳統(tǒng)的TPVB相比，ESPB對神經(jīng)血管和胸膜損傷的固有風險較低，局部麻醉劑全身毒性風險較低，且阻滯技術(shù)相對簡單，因此其應用范圍廣泛。任柏林等[36]比較了超聲引導下TPVB、ESPB在食管癌手術(shù)患者中的應用效果，發(fā)現(xiàn)ESPB神經(jīng)阻滯操作時間較短，操作相關(guān)血腫發(fā)生率低于TPVB，但兩者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。說明ESPB用于食管癌手術(shù)患者可達到與TPVB相當?shù)逆?zhèn)痛效果，但ESPB操作時間更短，操作失誤更少?？梢姡珽SPB用于食管癌手術(shù)患者在鎮(zhèn)痛效果和安全性方面均具有一定的優(yōu)勢。但目前缺乏相關(guān)的臨床試驗，應增加超聲引導下ESPB用于食管癌手術(shù)患者的研究，以進一步明確其價值。

5 肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，INB)是一種選擇性淺表阻滯技術(shù)，其操作簡單，可作為主要的介入治療或輔助治療，對胸壁和上腹部疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥發(fā)生率極低[37-38]。王明琴等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與單用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者相比，聯(lián)合INB的食管癌手術(shù)患者平均動脈壓、心率更穩(wěn)定，血漿β-內(nèi)啡肽、轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平更低，但兩組的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明INB能有效降低β-內(nèi)啡肽、轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平，抑制疼痛的傳遞，從而達到較好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應的發(fā)生率。錢慧華等[40]研究表明，INB聯(lián)合PCIA組食管癌術(shù)后疼痛患者術(shù)后4、24、48 h的動脈血二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于單用PCIA組，說明INB不僅可達到較好的鎮(zhèn)痛效果，且利于改善患者的呼吸功能，減少呼吸功能不全的發(fā)生。此外，有研究將60例食管癌擇期手術(shù)患者隨機分成3組，分別于術(shù)畢關(guān)胸前進行INB、PCIA和INB+PCIA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，INB組、INB+PCIA組患者術(shù)后4、24 h的VAS評分低于PCIA組，惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應發(fā)生率低于PCIA組，表明INB不僅可以達到較好的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高，能減少不良反應的發(fā)生[41]。許宏亮等[42]研究分析了INB對食管癌術(shù)后疼痛患者的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組(INB聯(lián)合應用靜脈鎮(zhèn)痛泵)的簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分高于對照組(僅應用靜脈鎮(zhèn)痛泵)，VAS評分和認知功能障礙發(fā)生率低于對照組，提示INB在達到較好鎮(zhèn)痛效果的同時，可減輕對患者認知功能的影響，改善認知功能，減少認知功能障礙發(fā)生。但是INB也具有一定的局限性，由于INB無法有效阻滯胸韌帶和肩關(guān)節(jié)活動受限所造成的疼痛，如切口疼痛，加之局部麻醉藥物維持的作用時間較短，對食管癌手術(shù)患者單獨應用INB并不推薦[43]。因此，可選擇INB聯(lián)合PICA用于食管癌手術(shù)患者，從而延長鎮(zhèn)痛維持時間，增強鎮(zhèn)痛效果。

6 小 結(jié)

食管癌手術(shù)后疼痛是手術(shù)后最嚴重的疼痛形式之一，需要充分、有力的術(shù)后鎮(zhèn)痛，若疼痛較重易造成較大的應激反應，對手術(shù)結(jié)果和患者預后均產(chǎn)生不利影響。目前，麻醉醫(yī)師常用硬膜外或椎旁阻滯來處理術(shù)后疼痛，然而這兩種技術(shù)均有其局限性。而超聲引導下TPVB、ESPB等神經(jīng)阻滯技術(shù)在提升鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應、簡化操作等方面具有一定優(yōu)勢，且部分神經(jīng)阻滯技術(shù)還可聯(lián)合使用，協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而達到更理想的疼痛管理效果。未來的研究應著眼于神經(jīng)阻滯技術(shù)的聯(lián)合，或通過多個區(qū)域阻滯達到更高的阻滯效果，進而改善目前食管癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀，改善患者預后。