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    基于絡病理論探析血府逐瘀湯在帶狀皰疹后神經(jīng)痛中的應用

    2022-11-27 02:18:58崔宏霞國海超綜述王艷君審校
    疑難病雜志 2022年2期
    關鍵詞:絡病絡脈血府逐瘀湯

    崔宏霞,國海超綜述 王艷君審校

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛[1],在HZ患者中發(fā)病率為9%~34%,發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,PHN患者常因劇烈疼痛導致失眠,產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,嚴重影響生活質量[2-4]。目前西醫(yī)治療以藥物和微創(chuàng)介入為主,但藥物治療存在惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應,微創(chuàng)介入治療成本高、長期鎮(zhèn)痛效果欠佳[5]。中醫(yī)學認為,PHN發(fā)病與絡病理論的核心“久病入絡”密切相關[6]。久病入絡,易致氣滯血瘀,臨床應用具有活血化瘀、行氣止痛之功的血府逐瘀湯治療PHN,對緩解患者疼痛,改善失眠及焦慮、抑郁等癥狀,療效顯著。文章將從“絡病理論”探析血府逐瘀湯在治療PHN中的臨床應用,為臨床治療PHN提供參考和依據(jù)。

    1 基于絡病理論對PHN發(fā)病的認識

    絡病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,治法萌芽于《傷寒雜病論》,葉天士首提“絡病”概念,并提出“久病入絡”“久痛入絡”,完成了絡病理論由識病到治病的轉化,后世醫(yī)家亦對絡病理論多有發(fā)揮,如現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺院士提出“絡病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài),并從絡病理論、證治方面進行創(chuàng)新,在《絡病學》一書中提出“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”,創(chuàng)立“絡病學說”,建立“絡病證治體系”,歸納“辛味通絡”“蟲藥通絡”“藤藥通絡”“絡虛通補”的治絡經(jīng)驗,對形成系統(tǒng)完整絡病理論體系,提高現(xiàn)代多種疑難病臨床療效具有獨特學術價值和臨床指導意義。目前絡病理論已廣泛應用于多種慢性疑難雜病辨證診治中[7]。

    1.1 絡病理論的淵源 “絡脈”概念首見于內(nèi)經(jīng),《靈樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡?!?即絡脈是人體經(jīng)脈的分支?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見…諸脈之浮而常見者,皆絡脈也?!苯j脈有別絡、浮絡、孫絡之分。別絡有本經(jīng)別走鄰經(jīng)之意,具有加強十二經(jīng)脈相表里、兩經(jīng)在體表聯(lián)系的作用,并能通達正經(jīng)未到達部位,從而補正經(jīng)不足;孫絡是別絡的分支,分布全身,發(fā)揮溢奇邪、通營衛(wèi),供血氣、營養(yǎng)代謝與津血互換的功能,從而維持機體正常的生命活動[8];浮絡循行于人體淺表部位、“浮而常見”的絡脈,分布廣泛,沒有定位,有溝通經(jīng)脈、輸達肌表的作用。當外感、內(nèi)傷等致病因素客于絡脈,導致氣血運行、津液輸布失常,發(fā)生絡脈瘀阻、絡脈絀急或絡虛不榮等病理變化,最終產(chǎn)生絡病。絡病病程遷延漫長,經(jīng)久難愈,在病程演變過程中存在不同程度瘀血阻絡的病理現(xiàn)象[9],即為葉天士“久病入絡”理論?!鹅`樞·寒熱病》云“絡脈治皮膚”,皮膚作為人體最大的器官,它不僅是絡脈運行的場所,也是最大的絡脈分布場所?;诮j病理論論治皮膚病的研究為臨床診治皮膚病提供新思路與手段[10],目前絡病理論也常用于PHN的治療。

    1.2 絡病理論與PHN發(fā)病 帶狀皰疹急性期,邪毒內(nèi)犯經(jīng)脈,阻滯經(jīng)氣,煎灼津液,久則煉痰成瘀。帶狀皰疹后期,邪毒已解,痰瘀停滯膠著于細微屈曲之絡脈,遷延難愈,疼痛難忍。正如葉天士所說“初病在經(jīng),久痛入絡”,由于絡脈支橫別出、逐層細分、網(wǎng)狀分布、氣血流緩的特點,更易使邪客絡脈,瘀血停滯,發(fā)生絡脈瘀阻,從而引起疼痛,符合PHN氣滯血瘀,絡脈瘀阻,不通則痛的病機[11]。PHN臨床上常呈針刺樣、燒灼樣、撕裂樣、刀割樣痛且纏綿難治、遷延不愈,屬于慢性疼痛性疾病,故臨床治療可借鑒葉天士“辛潤通絡”治絡之法。

    葉天士有鑒于“諸家不分經(jīng)絡,但忽寒忽熱”的用藥弊病及血絡瘀痹,久病多積、多滯、多瘀、纏綿難治的病理特點,提出“絡以辛為泄,辛散橫行入絡”的觀點,并認為“用辛理氣而不破氣;用滑潤燥而不滋膩氣機;用宣通而不拔苗助長,庶或有幸成耳”,故用藥多“辛而潤之”,并根據(jù)兼夾癥配伍用藥。其中辛而體潤之藥配伍,如當歸、桃仁、紅花、赤芍等,味辛善行氣活血而止痛,體潤能滋陰血以潤燥,兼可養(yǎng)血以柔肝止痛,避免了過用辛燥而傷陰血之虞,共達通絡止痛而不傷正的目的[12]。清代龔商年在葉天士關于絡病認識的基礎上,強調血衰與血瘀皆可導致絡病,如其在《臨證指南醫(yī)案》中提出“血衰則養(yǎng)營以通絡,血瘀則入絡以攻痹”,提出應常配生地、當歸等養(yǎng)血活血、通補兼?zhèn)渲芬灾委熝摻j瘀,這為后代醫(yī)家用血府逐瘀湯治療PHN奠定了基礎[13]。

    2 血府逐瘀湯在PHN中的應用

    王清任首創(chuàng)血府逐瘀湯,據(jù)其自述為“胸中血府血瘀”而設,后世醫(yī)家廣其應用,使其成為活血止痛之名方。其活血化瘀、通絡止痛的功效與PHN的核心病機相契合,既可祛除PHN的病理產(chǎn)物,也可消除病因,在臨床治療PHN中應用廣泛。血府逐瘀湯是在桃紅四物湯與四逆散為底方基礎上加減而成,方中以桃紅四物湯養(yǎng)血活血、祛瘀生新、通絡止痛,同時是葉天士治絡“辛潤通絡”法的真實體現(xiàn);以四逆散疏肝解郁,暢達氣機。同時配伍引經(jīng)藥牛膝引血下行、通利血脈給瘀血以通絡,配桔梗以載藥上行,使諸藥更好發(fā)揮活血行氣之功,可引藥上行以達“血府”。以上諸藥相合使活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣,共奏理氣活血之功,達活血化瘀、行氣通絡止痛之效?,F(xiàn)代研究表明,血府逐瘀湯可從患者機體內(nèi)環(huán)境完成疾病治療與免疫調節(jié),抑制炎性介質的釋放,促進機體血液循環(huán),有效緩解患者各項臨床癥狀,改善患者身體機能并提高其生活質量,最終達到治療疼痛之標、增強體質之本的目的[14]。

    PHN病勢纏綿,日久使絡中氣血凝滯, 血結成瘀, 進而痹阻絡脈。絡脈統(tǒng)籌調節(jié)氣血津液輸布代謝的能力受損,使得氣血運行障礙,絡脈瘀阻,局部皮膚失于氣血的濡養(yǎng),臨床上患者常常表現(xiàn)為局部皮損,色晦暗或黧黑,自覺陣發(fā)性刺痛或刀割樣疼痛,固定不移, 舌色暗紅,舌面多見瘀點或瘀斑,苔多薄白或膩,脈弦澀或細澀[15]。由于本病“在經(jīng)易消,在絡難療”,故針對“絡損”的治療應貫穿始終。血府逐瘀湯為理血良劑,可使血活瘀化、氣行絡通,從而達到通則不痛的治療目的,在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中應用廣泛。

    2.1 血府逐瘀湯單用 《醫(yī)林改錯》中記載血府逐瘀湯主治頭痛、胸痛、胸不任物等19種病癥。經(jīng)過現(xiàn)代藥理學分析,血府逐瘀湯具有較為顯著的抗病毒效果和良好的止痛作用[16]。中藥治療能夠有效促進患者的機體臟腑協(xié)調,使氣血通暢性得到改善,從而促進絡脈損傷的修復,使絡脈通,帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛減輕或消失,正如《證治要訣》云“痛則不通,通則不痛”。徐貴芬[17]納入PHN患者,以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組25例。觀察組采用血府逐瘀湯加減治療;對照組予以口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療,疼痛嚴重患者隨機加用尼美舒利分散片。連續(xù)治療4周,觀察患者疼痛改善情況和睡眠改善情況,觀察組總有效率96.0%高于對照組的76.0%。歐葵慶等[18]采用維生素B1、B12及甲鈷胺片與血府逐瘀湯加減治療PHN進行對照,結果顯示,試驗組治療有效率為96.67%,高于對照組的80.00%,且試驗組患者治療過程中未出現(xiàn)不良反應,治療后生活質量顯著提高。研究顯示,應用血府逐瘀湯加減治療PHN患者,能夠提高患者的治療效果,使患者睡眠質量、生活質量和神經(jīng)痛等癥狀得到改善,并且不良反應少,安全有效,值得臨床推廣使用。

    血府逐瘀湯中桃仁、紅花和赤芍具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛的作用,可通過改善血流動力學,促進血液運行,減少瘀血對局部組織的刺激,從而改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛的癥狀[19-23];柴胡、當歸、川芎、生地具有良好的鎮(zhèn)痛作用,可以直接改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛的癥狀[24-26];枳殼可以調節(jié)胃腸功能,脾胃為后天之本,氣血生化之源,從而增加人體正氣[27];桔梗、牛膝具有調節(jié)免疫的作用,可以增強體質,增加人體扶正驅邪的能力[28-29];甘草具有抗炎、抗氧化、抗過敏和抗菌特性,臨床被用于治療各種皮膚病[30]。諸藥合用達到治疼痛之標、增強體質之本的目的。

    2.2 血府逐瘀湯聯(lián)合西藥 西藥治療主要是應用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗炎藥來緩解PHN帶來的疼痛癥狀。血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療PHN的中西醫(yī)結合方法,治標又治本,與單純西藥治療比較臨床療效較好,總有效率、疼痛改善程度及時間均優(yōu)于單純西藥治療。黃炳炎[31]將76例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者隨機平均分為甲組和乙組各38例,2組患者均使用加巴噴丁片、甲鈷胺片及鹽酸阿米替林片等西藥進行治療。對疼痛劇烈的患者加用氨酚雙氫可待因片進行治療。在此基礎上,甲組患者加用血府逐瘀湯加減進行治療。結果甲組患者治療的總有效率為97.37%,高于乙組的86.84%。郭建輝等[32]按隨機分類法將60例患者分為治療組與對照組,對照組給予口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療,疼痛甚者隨機加用尼美舒利分散片;治療組在對照組治療基礎上,給予血府逐瘀湯加減治療,治療4周后評價療效,結果治療組的總有效率為92.5%,高于對照組的74.2%。

    2.3 血府逐瘀湯聯(lián)合外治法 外治法包括針刺、艾灸、紅光、火針、中藥外敷、拔罐、局部浸潤阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀等[33]。其中LED紅光治療儀對組織的穿透力極強,可深達真皮及皮下組織層,促進細胞合成,使皮損愈合。瘀血是帶狀皰疹后神經(jīng)痛最為主要和基本的病理因素,LED紅光治療儀照射皮膚局部產(chǎn)生熱量,血得溫則行,從而改善局部血液循環(huán),起到祛瘀生新的作用;同時溫熱刺激使受損的末梢神經(jīng)軸突生長,加快神經(jīng)纖維髓鞘形成,并降低其局部神經(jīng)末梢的興奮性,提高其疼痛閾值,進而可有效地減輕其疼痛感。許天云[34]將88例老年PHN患者隨機分為試驗組與對照組,2組均采用紅外線光源照射疼痛部位,常規(guī)口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1,試驗組在對照組治療基礎上,給予血府逐瘀湯治療,共治療2周。試驗組的總有效率為90.91%,高于對照組72.73%。王俊等[35]臨床觀察符合條件的PHN患者106例,治療組以血府逐瘀湯加減,對照組予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1;2組在治療同時均采用LED 紅光治療儀照射病灶部位,共治療2周,結果顯示,治療組患者治療1周、2周后的有效率均高于對照組。血府逐瘀湯與紅外線療法相聯(lián)合,可以增加其活血祛瘀、行氣止痛之功,同時局部治療與整體治療相結合,對減輕PHN疼痛感具有顯著療效。鄭顯鋒[36]收錄120例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者,按用藥方案分為西藥組和中藥組各60例,西藥組患者給予常規(guī)西藥治療,甲鈷胺片0.5 mg、維生素B1片10 mg、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊0.1 g口服治療,1次/d;中藥組患者給予血府逐瘀湯聯(lián)合病灶部位云南白藥外敷治療,共治療4周。中藥組患者治療總有效率為95%,高于西藥組的75%。說明實施血府逐瘀湯聯(lián)合云南白藥治療效果優(yōu)于西藥治療,可提升患者治療效果,改善患者睡眠質量,且患者用藥安全性高。

    3 小結與展望

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病特點為疼痛劇烈、病勢纏綿,嚴重影響患者的日常工作和生活。西醫(yī)治療以藥物治療為主,通過鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)達到止痛的作用,中醫(yī)治療PHN具有一定優(yōu)勢,基于絡病理論對PHN的探析,認識到氣滯血瘀是PHN發(fā)病主要原因,PHN病機關鍵是絡脈瘀阻,臨床治療借鑒葉天士“辛潤通絡”治絡之法,通過單純應用血府逐瘀湯、血府逐瘀湯聯(lián)合西藥、血府逐瘀湯聯(lián)合外治療法對PHN患者進行研究,發(fā)現(xiàn)以絡病理論為指導應用血府逐瘀湯治療PHN療效顯著,為臨床治療PHN提供了更多的選擇。

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