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    基于氣絡(luò)學(xué)說(shuō)對(duì)于代謝綜合征的理論探討

    2022-11-27 02:18:58周鴻儒綜述魏聰審校
    疑難病雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:米色產(chǎn)熱津液

    周鴻儒綜述 魏聰審校

    代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是因機(jī)體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常,引起胰島素抵抗、腹型肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥等一系列代謝異常疾病癥候群的總稱(chēng)。因代謝綜合征患者存在多種物質(zhì)代謝異常的生理病理基礎(chǔ),故代謝綜合征是心腦血管疾病發(fā)生的高危因素。有研究表明,代謝綜合征的患病率與肥胖的患病率有一定相關(guān)性,數(shù)據(jù)表明,1999—2009年美國(guó)腹型肥胖人數(shù)從45.4%上升至56.1%,伴隨血糖升高人數(shù)從12.9%增加到19.9%[1]。近年來(lái),肥胖人數(shù)逐年上升,2015年中國(guó)肥胖人數(shù)位居世界第一,2002年中國(guó)城市人口代謝綜合征發(fā)病率為10.6%,至2014年代謝綜合征發(fā)病率已升至24.2%[2-4],已成為影響人類(lèi)健康的重大疾病之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“代謝綜合征”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“肥胖”“脾癉”“肥滿(mǎn)”“濕阻”等范疇。以絡(luò)病理論為指導(dǎo),提出氣絡(luò)氣機(jī)升降出入及其伴隨發(fā)生的形氣轉(zhuǎn)化的氣化失常與代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān),治療方面應(yīng)注重對(duì)氣化過(guò)程的調(diào)節(jié),對(duì)于該類(lèi)疾病的防治具有重要意義。

    1 中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)將代謝綜合征歸于“肥胖”“脾癉”“肥滿(mǎn)”“濕阻”等范疇,《說(shuō)文解字》中對(duì)“肥”的解釋是“肥,多肉也”,并有“膏者,肥也”之說(shuō)。正如同脂質(zhì)為人體的六大營(yíng)養(yǎng)素之一,“膏脂”也是人體所需的組成成分之一,《靈樞·五癃津液別》中有載“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流于陰股”,張景岳在《類(lèi)經(jīng)·五癃津液別》中進(jìn)一步指出“津液和合為膏,以填補(bǔ)于骨空之中,則為腦為髓,為精為血。故上至巔頂,得以充實(shí),下流陰股,得以交通也”,指出“膏”不僅是人體的組成成分之一,并且有著“化髓”“化精”“化血”的生理作用。而“膏”向“髓、精、血”轉(zhuǎn)化的過(guò)程則為“氣化”的過(guò)程,中醫(yī)的“氣化”,既包括了外界營(yíng)養(yǎng)的消化、吸收,也包括了氣、血、津液、精在體內(nèi)的代謝與相互轉(zhuǎn)化[5]?!皻饣钡年P(guān)鍵在于脾,脾土居于中焦,《醫(yī)綱總樞》中稱(chēng)“形如犬舌,狀如雞冠,生于胃下,橫貼胃底,與第一腰骨相齊,頭大向右至小腸,尾尖向左連脾肉邊,中有一管斜入腸,名曰瓏管”,其形態(tài)與位置的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾與胰相似;功能上,脾主司飲食物運(yùn)化,亦主水液的運(yùn)化,《四圣心源》中有“水谷入胃,消于脾陽(yáng)……脾陽(yáng)蒸動(dòng),水谷精華……如釜水沸騰,氣蒸為霧也……精者入于臟腑而為津液,粗者入于膀胱而為溲溺”,脾的生理功能正常則能保證機(jī)體正常的能量代謝。脾的生理過(guò)程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中闡釋的人體內(nèi)維持生命活動(dòng)的內(nèi)分泌代謝功能有較高相似性[6],脾的功能更接近消化腺如唾液腺、胃腺、肝臟、胰腺、小腸腺等的生理功能,消化腺分泌消化酶將食物中的淀粉、蛋白、脂肪消化分解為人體可利用的糖、多肽、蛋白、脂肪等物質(zhì),維持生命的正?;顒?dòng),同時(shí)將多余的能量?jī)?chǔ)存在肝臟、肌肉、脂肪中。

    若脾失健運(yùn),則如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰”,即飲食物攝入過(guò)多脾不能完全運(yùn)化、或脾失健運(yùn)不能正常運(yùn)化水谷,兩者互為因果相互關(guān)聯(lián),久之痰瘀化為膏脂凝于腰腹聚于體內(nèi),在外表現(xiàn)為“膏人”“脂人”,《醫(yī)經(jīng)精義·五臟所生》將此過(guò)程概括為:“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上, 脾氣足則油多而肥……在內(nèi)生為膏油,在外為肥肉”,周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中將脾失健運(yùn)后描述為“脾氣不足,土不生金,膻中怯弱,則力不能達(dá)于肌肉,而停于腸胃,蘊(yùn)而成痰矣。已達(dá)于皮膜者,又或力不能運(yùn)達(dá)于筋骨,故有皮里膜外之痰也”。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將人的體型分為 “肥人”“膏人”“肉人”三類(lèi),并描述了三類(lèi)體型的區(qū)別:“腘肉堅(jiān),皮滿(mǎn)者,肥。腘肉不堅(jiān),皮緩者,膏。皮肉不相離者,肉?!逼渲小鹅`樞·衛(wèi)氣失常》中將“膏人”描述為“膏者,多氣而皮縱緩,故能縱腹垂腴”,“縱腹垂腴”即腹肌松弛、贅肉下垂;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也通過(guò)體質(zhì)量指數(shù)界定人體肥胖程度,將肥胖分為生理性肥胖及病理性肥胖兩類(lèi)。對(duì)于“膏人”的成因,張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》提到“中焦之氣,蒸津液化其精微,溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏肓豐滿(mǎn)”。即肥胖的病位在脾胃,而病機(jī)多為“脾失健運(yùn)”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,攝入能量過(guò)剩時(shí),能量則在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪的形式儲(chǔ)存,生化檢查可表現(xiàn)為血脂異常;膏濁凝聚于臟腑,臟腑功能失調(diào),氣、血、津液、精不能正常轉(zhuǎn)化,則表現(xiàn)為機(jī)體代謝紊亂。

    代謝綜合征作為代謝性疾病,與發(fā)生于氣絡(luò)的氣機(jī)升降出入異常及形氣轉(zhuǎn)化失常緊密相關(guān)。氣化是維持人體內(nèi)外能量代謝平衡的基礎(chǔ),飲食物攝入過(guò)多,則出現(xiàn)膏脂堆積,導(dǎo)致能量代謝失衡,如《素問(wèn)·奇病論》中所云“必?cái)?shù)食甘美而多肥也”;伴隨著氣機(jī)、氣化的失常,人體攝入的水谷精微無(wú)法通過(guò)脾散布于五臟六腑,氣血津液代謝及臟腑功能失調(diào),精微物質(zhì)不能正常輸布,水濕內(nèi)停,膏脂凝聚,則發(fā)為肥胖。 2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟在代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中就指出,腹型肥胖為代謝綜合征的基本診斷條件[7]。有研究表明,腹部肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗造成代謝綜合征的重要因素之一[8-10]。白色脂肪在體內(nèi)主要負(fù)責(zé)能量的儲(chǔ)存,在攝入熱量過(guò)剩時(shí),白色脂肪會(huì)隨著體積的增大及細(xì)胞數(shù)量的增加而擴(kuò)大,在肥胖患者體內(nèi),伴隨著白色脂肪的擴(kuò)增及結(jié)構(gòu)變化,脂肪組織釋放脂肪因子、免疫因子及炎性因子,造成胰島素抵抗,最終導(dǎo)致代謝綜合征等病癥[11-13]。

    2 氣絡(luò)及氣化

    “絡(luò)”是支橫別出、逐層細(xì)分、遍布全身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[14],是氣血運(yùn)行的通道?!皻狻笔菢?gòu)成萬(wàn)事萬(wàn)物的本源。氣伴隨血液行于經(jīng)絡(luò)之中,入經(jīng)中為經(jīng)氣,經(jīng)氣行于絡(luò)中則為絡(luò)氣,絡(luò)氣入臟腑則成為臟腑之氣,而氣絡(luò)則承載著元宗營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)氣、絡(luò)氣及臟腑之氣。氣絡(luò)既能溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi),又能升降氣機(jī)、統(tǒng)攝生化,還能起到絡(luò)屬調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視的作用[15]。氣的運(yùn)動(dòng)在人體中表現(xiàn)為升降出入,氣的運(yùn)動(dòng)伴隨著形氣轉(zhuǎn)化,即氣化。氣絡(luò)中運(yùn)行的元宗衛(wèi)氣也承載著人體氣、血、津液、精相互轉(zhuǎn)化的作用。

    《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到 “味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化;精食氣,形食味;化生精,氣生形”,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中也提到“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”。指出人體攝入五谷滋養(yǎng)形體,飲食物入于胃,胃腐熟水谷,脾運(yùn)化水谷精微,水谷精微通過(guò)脾胃的腐熟作用,轉(zhuǎn)化為“精氣”滋養(yǎng)臟腑,維持人體的正常功能,如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中所云“營(yíng)出于中焦……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此,故獨(dú)得行于經(jīng)隧,命曰營(yíng)氣”,故營(yíng)氣在體內(nèi)起到滋養(yǎng)形體、維持生命活動(dòng)的作用。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,“水谷精微”與營(yíng)養(yǎng)素的概念相類(lèi)似,營(yíng)養(yǎng)素包括水、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素六大類(lèi),人體可通過(guò)食物攝取這六大類(lèi)物質(zhì),這些物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)人體的各個(gè)器官,從而維持人體活動(dòng)的正常需求。

    3 氣絡(luò)核心理論——承制調(diào)平指導(dǎo)代謝綜合征研究

    “承制調(diào)平”是基于“氣—陰陽(yáng)—五行”“形而上”的整體系統(tǒng)思維和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“形而下”的生命運(yùn)動(dòng),與疾病治療相結(jié)合而提出的氣絡(luò)學(xué)說(shuō)的核心理論[16],是基于中醫(yī)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)對(duì)生命運(yùn)動(dòng)的自穩(wěn)平衡機(jī)制、病理?yè)p傷下代償性調(diào)節(jié)與治療及治療效應(yīng)的高度概括?!俺小笔潜3稚\(yùn)動(dòng)自穩(wěn)態(tài)的內(nèi)部機(jī)制,是中醫(yī)學(xué)生命觀的體現(xiàn);“制”是機(jī)體內(nèi)不同層次間相互拮抗的矛盾運(yùn)動(dòng)超出了“承”的調(diào)控范疇出現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí),發(fā)生的代償性自愈調(diào)節(jié)能力,是中醫(yī)學(xué)疾病觀的體現(xiàn);“調(diào)”集中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一、整體觀念、辨證論治的治療觀,是中醫(yī)治療學(xué)的最高境界;“平”是在“調(diào)”的治療作用下或通過(guò)病理狀態(tài)下的“制”調(diào)動(dòng)機(jī)體的自穩(wěn)機(jī)制,提高機(jī)體自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)態(tài)能力,使機(jī)體重建自穩(wěn)平衡健康態(tài)的過(guò)程,是中醫(yī)學(xué)預(yù)后觀的體現(xiàn)。正常情況下,機(jī)體的物質(zhì)交換維持在平衡狀態(tài),處在“承”的調(diào)控下,氣絡(luò)中的氣化運(yùn)動(dòng)維持著機(jī)體內(nèi)外物質(zhì)能量交換的平衡;一旦能量代謝失衡,超過(guò)了機(jī)體“承”的范疇,則會(huì)出現(xiàn)氣化功能紊亂,氣、血、津液、精不能正常代謝、轉(zhuǎn)化,就成為了多種疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

    代謝綜合征的發(fā)生與糖脂代謝紊亂密切相關(guān),特別是與內(nèi)臟脂肪的堆積相關(guān),且研究證明,脂肪組織分泌的脂肪因子與代謝綜合征的發(fā)生也密切相關(guān),大量的脂肪細(xì)胞囤積于內(nèi)臟,脂肪組織分泌的脂肪因子也影響著人體的代謝、反饋調(diào)節(jié)等各個(gè)方面[17-18]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),人體的脂肪組織有3種,白色脂肪(white adipose tissue,WAT)、棕色脂肪(brown adipose tissue, BAT)和米色脂肪(beige adipose tissue)。白色脂肪以單室性較肥大細(xì)胞為主,主要功能為儲(chǔ)存能量和多余的脂質(zhì);棕色脂肪細(xì)胞質(zhì)中充滿(mǎn)著滿(mǎn)載解偶聯(lián)蛋白1(UCP-1)的線(xiàn)粒體和少量的脂質(zhì),一定條件下棕色脂肪能夠消耗三酰甘油及葡萄糖,同時(shí)燃燒脂肪酸,促進(jìn)機(jī)體消耗熱量維持能量的平衡[19];而米色脂肪則存在于白色脂肪中,但功能類(lèi)似棕色脂肪的一類(lèi)脂肪,在受到溫度或藥物刺激后形態(tài)及功能可向棕色脂肪轉(zhuǎn)化[20]。棕色脂肪和米色脂肪并稱(chēng)為產(chǎn)熱性脂肪組織,在冷暴露時(shí),產(chǎn)熱性脂肪組織激活,起到保持體溫恒定的作用;飲食攝入時(shí),產(chǎn)熱脂肪活化,緩解一過(guò)性能量高峰,從而維持代謝穩(wěn)態(tài)[21]。研究發(fā)現(xiàn),米色脂肪能改善高脂飲食引起的胰島素抵抗并調(diào)節(jié)糖代謝平衡。米色脂肪是存在于白色脂肪和棕色脂肪之間的組織,當(dāng)缺少產(chǎn)熱刺激時(shí),米色脂肪此時(shí)發(fā)揮儲(chǔ)存能量的作用,當(dāng)遇上慢性冷刺激、運(yùn)動(dòng)或其他類(lèi)β腎上腺素刺激,細(xì)胞中脂肪分解相關(guān)酶作用分解三酰甘油為脂肪酸和甘油,脂肪酸通過(guò)變構(gòu)調(diào)節(jié)活化 UCP-1進(jìn)行產(chǎn)熱[22]。在體內(nèi)能量攝入過(guò)剩,脂質(zhì)堆積時(shí),脂肪細(xì)胞白色化,出現(xiàn)增生異構(gòu),人體通過(guò)運(yùn)動(dòng)激活體內(nèi)的產(chǎn)熱脂肪,通過(guò)產(chǎn)熱脂肪消耗能量以維持體內(nèi)能量代謝的平衡,若單純通過(guò)運(yùn)動(dòng)不能將能量代謝,則需要通過(guò)用藥物刺激激活產(chǎn)熱脂肪,增加能量代謝,以期平衡體內(nèi)能量代謝,從而達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

    氣絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為,人體的正常狀態(tài)是“平”即陰陽(yáng)調(diào)平的狀態(tài),在外界因素作用于機(jī)體時(shí),人體的自穩(wěn)功能首先發(fā)揮作用,如人體攝入過(guò)多,有一部分能量以脂肪的形式儲(chǔ)存在體內(nèi),儲(chǔ)存起來(lái)的能量在機(jī)體活動(dòng)或需要能量時(shí),米色脂肪及棕色脂肪可活化,將白色脂肪中的脂滴分解應(yīng)用;機(jī)體儲(chǔ)存能量以維持機(jī)體能量代謝平衡的過(guò)程即“承”;而機(jī)體富余的無(wú)法正常儲(chǔ)存的能量聚集在白色脂肪細(xì)胞的脂滴中,隨著儲(chǔ)存能量的增多,白色脂肪細(xì)胞的體積逐漸增大,最終會(huì)導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)被打破,產(chǎn)生病理狀態(tài),呈現(xiàn)出“失制”的狀態(tài);而在機(jī)體出現(xiàn)“失制”狀態(tài)后,藥物增強(qiáng)脾之運(yùn)化功能即“調(diào)”,“調(diào)”的意義不僅限于改變病理狀態(tài),更多的是激活人體的代償能力,即激活“制”的能力,從而改變“失制”的狀態(tài);米色脂肪及棕色脂肪有代謝能量的作用,但在脂肪大量堆積時(shí),棕色脂肪及米色脂肪都會(huì)出現(xiàn)“白色化”,通過(guò)藥物治療則能使機(jī)體內(nèi)部的產(chǎn)熱脂肪激活,從而通過(guò)“制”的作用使機(jī)體自身代償調(diào)節(jié)從而達(dá)到穩(wěn)態(tài),恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平和的狀態(tài),達(dá)到“平”的治療目的,從而實(shí)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)歸。

    4 以“運(yùn)脾津”為指導(dǎo)治療代謝綜合征

    因脾主水液精微的布散,故消渴無(wú)論上、中、下三消皆于脾密切相關(guān),脾之津液散布失常,不能潤(rùn)澤上焦,則發(fā)為口渴;脾陰不能制約胃燥,則消谷善饑;脾氣下脫則水液代謝失調(diào),溲如膏脂,故《靈樞》中載“中氣不足,溲便為之變”。糖脂代謝紊亂疾病的核心為脾的功能失調(diào),以氣絡(luò)學(xué)說(shuō)核心理論——“承制調(diào)平”為指導(dǎo),以“運(yùn)脾津”作為糖脂代謝紊亂疾病的基本治則,圍繞治則選用益脾氣、暢脾氣、瀉脾熱、養(yǎng)脾陰、溫脾陽(yáng)、燥脾濕、升脾氣、通脾絡(luò)的藥物合而成方津力達(dá)顆粒,全方共17味中藥,包括人參、黃精、蒼術(shù)、茯苓、苦參、黃連、知母、淫羊藿、丹參等藥,全方既治陰虛燥熱之標(biāo),亦重脾失健運(yùn)之本,使脾氣旺而運(yùn)化健,脾陰足而精自生。臨床研究表明[23],津力達(dá)顆粒能夠降低BMI、減小腰圍;實(shí)驗(yàn)室研究也指出津力達(dá)顆??梢詼p輕小鼠體質(zhì)量,降低小鼠脂肪質(zhì)量,減少小鼠脂質(zhì)沉積[24-25];同時(shí)研究表明,津力達(dá)顆粒能夠激活小鼠棕色脂肪活性,使小鼠產(chǎn)熱相關(guān)基因表達(dá)增加[25]。在機(jī)體能量代謝異常,出現(xiàn)脂質(zhì)堆積打破機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的情況下,津力達(dá)顆粒能夠幫助機(jī)體發(fā)揮“制”的作用,調(diào)動(dòng)產(chǎn)熱脂肪的活性,從而增加機(jī)體耗能,代謝過(guò)多的能量,使機(jī)體重建穩(wěn)態(tài),達(dá)到“平”的治療目的。在前期棕色脂肪研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步推測(cè)津力達(dá)顆粒是否能夠?qū)γ咨疽灿屑せ钭饔?,有待進(jìn)一步研究探討。

    5 小結(jié)與展望

    從氣絡(luò)學(xué)說(shuō)的角度看,代謝綜合征的發(fā)生與氣絡(luò)的功能失常及氣化運(yùn)動(dòng)的失調(diào)而導(dǎo)致的能量代謝失調(diào)密切相關(guān),“脾”作為人體運(yùn)化精微物質(zhì)的器官,“脾失健運(yùn)”是導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)病的關(guān)鍵原因,故而在治療時(shí)應(yīng)圍繞“運(yùn)脾津”的治療原則。以“運(yùn)脾津”的方法調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂對(duì)臨床治療代謝綜合征提供了新的思路,在此基礎(chǔ)上組方的津力達(dá)顆?;蚩赏ㄟ^(guò)激活米色脂肪,調(diào)動(dòng)機(jī)體自穩(wěn)平衡機(jī)制,從而平衡機(jī)體內(nèi)的糖脂代謝,成為治療代謝綜合征的新的藥物選擇。

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