2型糖尿病實驗室指標與中醫(yī)證型相關(guān)性研究進展

李永寧，吳 穹

(青海大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810000)

中醫(yī)證型是理法方藥的橋梁，而依據(jù)望聞問切確立的中醫(yī)證型通常帶有主觀性、經(jīng)驗性，這對中醫(yī)的診療效果及推廣帶來不利影響。故而探索疾病中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀評估之間的關(guān)系——即病證結(jié)合，有著現(xiàn)實意義。此外隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是精準醫(yī)療時代的到來，要求中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合[1]，這既是當代中醫(yī)持續(xù)發(fā)展的需要，也是目前中西醫(yī)結(jié)合的研究方向之一。

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由遺傳、環(huán)境等因素參與導(dǎo)致胰島素分泌和(或)利用缺陷而引起的以糖代謝紊亂為主的臨床綜合征[2]。糖尿病已成為臨床的常見病、多發(fā)病，也是世界性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計，2019年的全球糖尿病患病率為9.3%，預(yù)計到2045年患病率將達到10.9%，全球糖尿病患病人數(shù)將達到7億人[3]。而隨著我國經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，糖尿病的患病率也在快速增長，據(jù)統(tǒng)計，1980年我國成人糖尿病的患病率僅為0.67%，到了2007年此數(shù)據(jù)已升至9.7%，而2013年患病率高達10.4%[4]?？梢娞悄虿κ澜绾臀覈墓残l(wèi)生事業(yè)都是一種巨大的挑戰(zhàn)。本研究通過綜述近年來T2DM的臨床實驗室檢查及其與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究概況，以期為中醫(yī)辨證分型的客觀化提供循證依據(jù)。

1 中醫(yī)對糖尿病的認識

糖尿病，包括2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，屬于中醫(yī)“消渴”的范疇，一般認為消渴病機以陰虛為本，燥熱為標[5]，也有認為其病機按郁、熱、虛、損的過程演變[6]，表現(xiàn)為口渴多飲、消谷善饑、身體消瘦、耗損精微等癥。T2DM的中醫(yī)證型目前還無統(tǒng)一的認識，有學(xué)者認為T2DM早期多肺熱津傷、肝胃郁熱，中期多氣陰兩虛，晚期發(fā)展為陰陽兩虛[7]。還有學(xué)者收集整理了近30年已發(fā)表的中醫(yī)診治糖尿病文獻，統(tǒng)計顯示糖尿病證型65個，足見糖尿病中醫(yī)證型復(fù)雜多樣，缺乏統(tǒng)一的標準，給臨床和科研帶來了一定困擾[8]。

2 糖尿病的實驗室檢查與中醫(yī)證型的相關(guān)性

2.1 糖化血紅蛋白指標

糖化血紅蛋白(HbA1c)是由血紅蛋白非酶促糖基化反應(yīng)產(chǎn)生的，這個過程持續(xù)且不可逆，而人體內(nèi)紅細胞的壽命一般為120天，因此血液中HbA1c含量能保持相對恒定。所以，HbA1c是良好的血糖遠期控制監(jiān)測指標，能反映近2～3個月的血糖平均水平，同時HbA1c的含量不受抽血時間的影響，也不受胰島素使用的影響[9]。有研究表明HbA1c每增加1%，平均血糖水平大約增加2 mmol/L[10]。在糖尿病中醫(yī)證型與HbA1c的相關(guān)性研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陰虛火旺證的HbA1c水平較氣陰兩虛與陰陽兩虛證有顯著升高[11]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、痰濕內(nèi)蘊證、陰陽兩虛證的HbA1c水平依次降低，并且各組間存在顯著性差異[12]；不過，另有研究顯示氣陰兩虛證的HbA1c水平顯著高于陰虛燥熱證[13]；還有相關(guān)研究顯示濕熱困脾證的HbA1c水平最高[14]。由此可見，HbA1c水平與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，但不足以指導(dǎo)客觀辨證。

2.2 果糖胺指標

果糖胺(FMN)是由血漿白蛋白非酶促糖基化反應(yīng)產(chǎn)生的，由于白蛋白在體內(nèi)半衰期為19天，所以果糖胺是重要的中近期血糖控制監(jiān)測指標，能夠反映2～3周的血糖平均水平[15]。有研究顯示，在24h內(nèi)不同時間檢測糖尿病患者的血糖、FMN、HbA1c水平，其中FMN的變化最小[16]，可見果糖胺能穩(wěn)定和可靠地反映血糖水平。目前關(guān)于T2DM中醫(yī)證型與FMN的相關(guān)性研究較為缺乏，有待學(xué)者們更多開展相關(guān)研究。

2.3 血清C肽指標

由胰島β細胞合成和分泌的胰島素原按等克分子數(shù)分解為胰島素和C肽，C肽較胰島素在體內(nèi)清除速率慢、半衰期長，此外C肽不受外源性胰島素的影響。因此，血清C肽可以更真實準確地反映胰島β細胞的分泌功能[17]。臨床中也常用此項檢查來評估糖尿病患者的胰島功能。有學(xué)者研究了空腹C肽水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證的空腹C肽水平明顯低于其他證型[12]；另有研究顯示，盡管不同證型間空腹C肽水平無統(tǒng)計學(xué)差異，但只有陰陽兩虛證與健康對照組有差異[18]；此外還有研究發(fā)現(xiàn)不同證型糖尿病患者均存在C肽曲線平坦、峰值延遲，而以氣陰兩虛、陰陽兩虛最明顯[11]。由此可見，血清C肽與陰陽兩虛證存在高度的相關(guān)性，說明陰陽兩虛證患者胰島功能減退最明顯。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，消渴初發(fā)常以陰虛燥熱為主，但日久易陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛，這個發(fā)展過程符合消渴病的病程演變過程。

2.4 胰島素抵抗

胰島素抵抗(IR)是指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對胰島素作用的敏感性下降[2]。臨床中常用胰島素敏感指數(shù)(ISI)來反映IR的程度。研究顯示2型糖尿病不同證型患者ISI均低于健康對照組，說明胰島素抵抗是T2DM的特性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子(TNF-α)與ISI呈負相關(guān)，直言ISI降低與TNF-α升高可作為氣陰兩虛證的客觀辨證指標[19]；另有研究顯示濕熱(痰濁)困脾與血瘀脈絡(luò)證的ISI最低[20]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)濕熱困脾證的ISI顯著低于陰虛燥熱和陽虛濕瘀[21]。由此可見，不同研究中，T2DM的中醫(yī)辨證分型并不相同，缺乏統(tǒng)一的標準，但也可以看到ISI降低均出現(xiàn)在病程的中期，說明胰島素抵抗隨病程發(fā)展出現(xiàn)先升高后降低的特點，早期病情輕，胰島素抵抗也較輕，后期因各種并發(fā)癥導(dǎo)致身體整體機能下降，存在胰島素滅活減少，使得胰島素抵抗顯得相對減輕[22]。因此，胰島素抵抗對于中醫(yī)辨證有指導(dǎo)意義。

2.5 血脂水平

T2DM普遍存在著胰島素抵抗，而胰島素抵抗常會導(dǎo)致抗脂解作用減弱，使得脂肪組織分解增加，游離脂肪酸水平增高[23]，從而成為糖尿病發(fā)病的獨立危險因素[24]。同時因釋放的脂肪酸增加又加重了胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。臨床常見糖尿病患者有不同程度的血脂異常，這與中醫(yī)認為“消渴”發(fā)病多因高粱厚味、壅滯郁瘀相一致。有學(xué)者在糖尿病中醫(yī)證型與血脂的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，虛證證型的低密度脂蛋白(LDL)和膽固醇(TC)升高較其他證型更明顯[25]，還有研究顯示氣陰兩虛證的LDL與其他證型相比存在顯著性差異[18]。有學(xué)者在類似的研究中還發(fā)現(xiàn)，辨證有濕熱和血瘀的證型，其甘油三酯(TG)升高較其他證型存在顯著性差異[20]；脾虛胃熱證的高密度脂蛋白(HDL)水平明顯低于其他證型[26]。由此可見，不同中醫(yī)證型的血脂類型存在差異，依據(jù)血脂進行客觀辨證有一定參考價值。

2.6 尿酸水平

尿酸作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物可導(dǎo)致無癥狀或有癥狀的高尿酸血癥，隨著人們生活方式的改變，攝入食物中的嘌呤含量明顯上升，高尿酸血癥患病人群也隨之增加。許多研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與糖代謝存在相關(guān)性，甚至有觀點認為高尿酸血癥是糖尿病與心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[20]。國外研究發(fā)現(xiàn)糖耐量減退(IGT)人群中的高尿酸血癥的患病率高達62.8%，遠高于普通人群的患病率(13%)[27]。有國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)我國T2DM中有2%～50%的患者伴有高尿酸血癥，而高尿酸血癥患者中有5.1%～15.74%患有糖尿病[28]。尿酸與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究還發(fā)現(xiàn)，肝經(jīng)郁熱證與尿酸存在正相關(guān)[29]，還有研究發(fā)現(xiàn)陰虛熱盛證尿酸水平顯著高于其他證型[25]。由此可見，雖然不能依據(jù)尿酸進行準確中醫(yī)辨證，但尿酸升高與熱證確實存在相關(guān)性，對于臨床診斷有一定指導(dǎo)意義。

2.7 其他相關(guān)指標

中醫(yī)認為消渴日久不僅出現(xiàn)陰損及陽的陰陽兩虛，還會出現(xiàn)久病入絡(luò)的血脈瘀滯[5]。因此有學(xué)者進行了T2DM中醫(yī)證型與凝血功能及血流變學(xué)的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示血瘀脈絡(luò)證的纖維蛋白原(Fib)和血小板聚集功能(PAG)明顯高于其他證型[25]；此外還有研究發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證的D-二聚體、全血黏度明顯高于陰虛熱盛證和氣陰兩虛證[11，30]，不過上述兩項研究中，中醫(yī)證型均缺少關(guān)于血瘀的辨證，這是一個遺憾。另外有研究顯示陰陽兩虛兼血瘀證患者的尿微量白蛋白排泄率(UAER)明顯升高，說明隨著糖尿病的進展，血瘀征象愈加明顯，并發(fā)癥也呈增加趨勢[31]。

3 結(jié)語

空腹血糖(FPG)和2小時血糖(2h PG)是診斷和評估糖尿病血糖水平的重要指標。血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白作為評價糖尿病患者血糖控制情況的特異性指標，雖然有大量研究結(jié)果顯示它們與糖尿病中醫(yī)證型存在相關(guān)性，但血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白反映了隨機、中近期及遠期血糖水平，不同證型患者均可能存在血糖控制欠佳的情況，均可能會導(dǎo)致這三者的升高，因此用以上指標進行糖尿病中醫(yī)辨證分型存在不足，不能僅根據(jù)以上指標進行糖尿病客觀辨證。

血清C肽可以真實準確反映胰島β細胞的分泌功能，胰島素敏感指數(shù)可以很好反映胰島素作用的靶器官IR程度。血脂、尿酸作為代謝性疾病的實驗室檢查指標，既具有特異性，又可作為臨床中的普遍檢查指標。越來越多的研究表明，C肽、ISI、血脂和尿酸對中醫(yī)辨證客觀化具有參考價值，同時在一定程度上還可以反映中醫(yī)證型的動態(tài)演變。

總的說來，目前中醫(yī)辨證分型復(fù)雜多樣，缺乏統(tǒng)一的標準，系統(tǒng)研究不足，隨機對照不嚴謹，依靠現(xiàn)有的研究進行精準中醫(yī)辨證還很欠缺。今后應(yīng)統(tǒng)一標準，研究設(shè)計應(yīng)更規(guī)范、系統(tǒng)，多挖掘一些敏感度高、精確性強的指標，還可運用高級統(tǒng)計分析進行數(shù)據(jù)處理；同時基于精準醫(yī)療背景，伴隨著智能醫(yī)學(xué)工程的普及和?？漆t(yī)聯(lián)體的完善，我們可以多渠道、多中心采集更多臨床病例數(shù)據(jù)，再利用人工智能對大數(shù)據(jù)進行專業(yè)化處理，使得依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標進行中醫(yī)辨證變得更客觀和更規(guī)范，從而提升中醫(yī)的診療效果，更好服務(wù)于中醫(yī)臨床。