大數(shù)據(jù)時代的我國人身保險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制創(chuàng)新研究

陳銘豪，曹斯蔚

（1.浙江財經(jīng)大學(xué)，浙江 杭州 310018；2.中國人民大學(xué) 財政金融學(xué)院，北京 100872）

一、引言

（一）大數(shù)據(jù)時代的背景簡析

大數(shù)據(jù)（Big Data）即巨量資料，指所涉及的資料量規(guī)模巨大到無法通過主流軟件工具在合理時間內(nèi)完成擷取、管理、處理，并整理成為能幫助企業(yè)做出更適當(dāng)經(jīng)營決策的資訊（李學(xué)龍和龔海剛，2015）［1］。伴隨著全世界信息技術(shù)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)的普及，各行業(yè)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)量呈指數(shù)級增長態(tài)勢。國際數(shù)據(jù)公司（IDC）的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：全球大數(shù)據(jù)儲量從2013年的4.3ZB 增長至2020年的44ZB，到2030年將會達(dá)到2 500ZB；2020-2024年，全球大數(shù)據(jù)市場規(guī)模將保持10.4%的復(fù)合增長率，預(yù)計在2024年達(dá)到2 983億美元（王元卓等，2013）［2］。我國正處于大數(shù)據(jù)時代（鄔賀銓，2013）［3］。我國是人口大國和制造業(yè)大國，數(shù)據(jù)產(chǎn)生的能力巨大，大數(shù)據(jù)資源豐富，各行業(yè)的數(shù)據(jù)資源采集、應(yīng)用能力正不斷提升。2020年，我國數(shù)據(jù)總量達(dá)到8 000EB（1018），占全球數(shù)據(jù)總量的21%，是名列前茅的數(shù)據(jù)資源大國和全球數(shù)據(jù)中心①。十八屆五中全會已將大數(shù)據(jù)上升為我國的國家戰(zhàn)略。工信部于2021年11月發(fā)布了《“十四五”大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，提出了“加快培育數(shù)據(jù)要素市場、發(fā)揮大數(shù)據(jù)特性優(yōu)勢、筑牢數(shù)據(jù)安全保障防線”等六項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)一步規(guī)范并推動我國數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)鏈的形成及整個數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)生態(tài)的構(gòu)建（劉智慧和張泉靈，2013）［4］。龐大的數(shù)據(jù)儲量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)技術(shù)的處理上限，從而導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)仍處于待開發(fā)的狀態(tài)。同時，以人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等為代表的第三次信息技術(shù)革命席卷全球，為海量數(shù)據(jù)的提取和分析提供了新的技術(shù)手段，并拓展了數(shù)據(jù)的應(yīng)用場景（張巍巍和吳恒亮，2021）［5］。在金融行業(yè)，銀行、保險公司等金融機(jī)構(gòu)對客戶在本公司留存的海量信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并依據(jù)客戶的消費(fèi)習(xí)慣、地理位置、消費(fèi)時間等因素，有針對性地為客戶提供金融產(chǎn)品（黃守坤，2003）［6］?！按髷?shù)據(jù)＋保險”已經(jīng)成為了一種極有應(yīng)用前景的新興保險科技（曹斯蔚，2020）［7］，保單理賠與區(qū)塊鏈技術(shù)相互結(jié)合，極大簡化了理賠的流程，提升了客戶的體驗(yàn)。

（二）新形勢之下我國人身保險業(yè)務(wù)的反欺詐機(jī)制分析

近年來，我國保險業(yè)呈現(xiàn)快速發(fā)展的態(tài)勢，保費(fèi)規(guī)模從2010年的1.43 萬億元增長至2021年的4.49 萬億元，復(fù)合增長率高達(dá)12%。我國也一躍成為了全球第二大保險市場。然而，疫情發(fā)生后，全國保費(fèi)收入增長呈現(xiàn)疲軟態(tài)勢，代理退保、電銷撬單、保險金詐騙等惡性事件頻發(fā)嚴(yán)重影響了保險業(yè)正常有序的發(fā)展，各大險企亦從前期重視營銷逐步轉(zhuǎn)向“營銷與風(fēng)控兩手抓”的局面。人身保險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制是管控風(fēng)險的最重要環(huán)節(jié)之一，機(jī)制建設(shè)的優(yōu)化和創(chuàng)新逐漸被提上了議程。

（三）在人身保險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制中應(yīng)用大數(shù)據(jù)的理論研究進(jìn)展

近年來，國內(nèi)學(xué)者對大數(shù)據(jù)賦能保險反欺詐展開了全面、系統(tǒng)的研究。李玉泉和喬石（2021）［8］提出，以大數(shù)據(jù)打破信息壁壘，建立跨行業(yè)的反保險欺詐協(xié)作機(jī)制。唐金成等（2021）［9］建議，利用“大數(shù)據(jù)＋區(qū)塊鏈”技術(shù)，依托公共大數(shù)據(jù)平臺和健康醫(yī)療平臺精準(zhǔn)掌控客戶信息，為反保險欺詐工作提供佐證。周曉楠等（2020）［10］運(yùn)用圖數(shù)據(jù)庫方法，深入探索、分析和驗(yàn)證了其在識別重大疾病保險團(tuán)伙式欺詐中的應(yīng)用可行性。朱林（2021）［11］認(rèn)為，可以從數(shù)據(jù)管理、綜合查詢、對比分析、黑名單管理等多個維度設(shè)計人壽保險反欺詐系統(tǒng)，從而增強(qiáng)險企反欺詐能力。黃立強(qiáng)等（2020）［12］對醫(yī)療保險反欺詐領(lǐng)域的機(jī)器學(xué)習(xí)經(jīng)典算法進(jìn)行了詳盡介紹，列舉了機(jī)器學(xué)習(xí)在醫(yī)療保險反欺詐領(lǐng)域的局限性，提出了優(yōu)化機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息監(jiān)管等一系列改善舉措。

綜上所述，國內(nèi)學(xué)者更關(guān)注大數(shù)據(jù)科技對于全行業(yè)反保險欺詐工作的促進(jìn)作用（朱孟驊，2009［13］；李秀芳等，2019［14］），還偏好基于經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析保險欺詐過程中利益相關(guān)人之間的互動博弈關(guān)系（葉正祥和秦詩立，2002［15］；邊文霞，2004［16］；劉喜華和金加林，2004［17］；劉喜 華等，2004［18］），而較少剖析大數(shù)據(jù)對優(yōu)化和創(chuàng)新人身保險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制的價值。另外，其更傾向于從信息技術(shù)層面探討大數(shù)據(jù)對于反保險欺詐工作的意義，而較少從實(shí)際業(yè)務(wù)中探究如何構(gòu)建“大數(shù)據(jù)＋反保險欺詐”的新體系?？傮w上，已有研究更偏重理論分析，應(yīng)用性稍弱。本文擬對此進(jìn)行突破，提出更具現(xiàn)實(shí)性、實(shí)操性的改進(jìn)、優(yōu)化和創(chuàng)新方案，重點(diǎn)關(guān)注大數(shù)據(jù)在人身險反欺詐領(lǐng)域的實(shí)際應(yīng)用情況，并從當(dāng)前國內(nèi)人身險核保核賠業(yè)務(wù)的流程、“痛點(diǎn)”入手，探討如何構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為核心、全行業(yè)聯(lián)動治理的人身險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制。

二、我國人身險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制現(xiàn)狀及存在的問題分析

（一）新形勢下的人身險業(yè)務(wù)反欺詐現(xiàn)狀分析

1.日益嚴(yán)峻的保險反欺詐形勢

現(xiàn)階段，人身保險欺詐成為少數(shù)不法分子眼中的牟利捷徑，人身保險反欺詐形勢日益嚴(yán)峻。以北京市為例，近三年，北京銀保監(jiān)局共指導(dǎo)破獲了超過200 件保險詐騙案件，成功打掉犯罪團(tuán)伙51 個，抓獲犯罪嫌疑人216 名，涉案金額高達(dá)4 946.35 萬元。此外，保險欺詐正從傳統(tǒng)的個人騙保向團(tuán)伙作案演變，作案人員也從單個投保人或被保險人逐漸向醫(yī)院、投保人、被保險人、代理人、公司內(nèi)勤人員內(nèi)外聯(lián)合犯案變化。這給反欺詐工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。2021年，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達(dá)兩年的團(tuán)伙詐騙保險金的案件，當(dāng)?shù)匾幻t(yī)生利用職務(wù)便利偽造病歷，協(xié)助客戶實(shí)施多次騙保行為，并成功詐騙獲取300萬余元保險理賠金。經(jīng)法院最終審理，此案累計涉案金額超過800萬元，涉及12家大中型保險公司共計47張人身險保單。

面對如此嚴(yán)峻的保險欺詐形勢，國內(nèi)大多數(shù)險企雖已組建了專門的反保險欺詐隊(duì)伍，以識別和偵破保險欺詐行為，但依舊難以遏制保險欺詐日益惡化的總體發(fā)展態(tài)勢。國內(nèi)某大型壽險公司的內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，該險企雖擁有近1 000 人的查勘隊(duì)伍以及國內(nèi)領(lǐng)先的反欺詐模式和系統(tǒng)，但每年因無法識別或無法破獲的保險欺詐案件而導(dǎo)致的保險金滲漏金額依舊高達(dá)8 億元。面對來勢洶洶的保險欺詐亂象，如何識別和偵破保險欺詐案件，筑牢險企風(fēng)控防線，是當(dāng)前險企亟須解決的難題。

2.大數(shù)據(jù)技術(shù)在我國人身險業(yè)務(wù)反欺詐工作中的應(yīng)用

我國將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于人身險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制的具體實(shí)踐工作仍然處于起步階段，存在著信息不對稱、人員不足、科技水平相對滯后等亟待解決的問題。近年來，為了強(qiáng)化全社會反保險欺詐的能力，我國于2013年成立了中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司（簡稱中國銀保信），初步建立了全國統(tǒng)一的銀行業(yè)、保險業(yè)信息共享系統(tǒng)，在一定程度上打破了信息壁壘。此外，各級地方政府也正在積極地探索大數(shù)據(jù)在反保險欺詐領(lǐng)域乃至整個保險行業(yè)的應(yīng)用方案。2019年9月，寧波市政府與上海保交所共同成立了“數(shù)字健康保險交易示范性平臺”，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、保險、健康等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高了核保核賠效率。中國銀保信的銀行保險信息共享系統(tǒng)、數(shù)字健康保險交易示范平臺為我國在大數(shù)據(jù)與反保險欺詐業(yè)務(wù)結(jié)合方面做出了重要嘗試。

（二）存在的問題

1.數(shù)據(jù)化程度低且嚴(yán)重依賴人工經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)前，國內(nèi)保險欺詐案件的識別、偵破工作依賴查勘人員的辦案經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)查勘人員承接疑似保險欺詐案件時，查勘人員首先會對整個案件的出險時間、報案信息等案情進(jìn)行綜合研判，進(jìn)而制定相應(yīng)的調(diào)查方案，并依據(jù)方案搜集相關(guān)證據(jù)以還原保險事故的真相，確保投保單核保結(jié)論、保單理賠結(jié)論的公正性。但不管是案件處理前的研判分析，還是案件處理過程中的數(shù)據(jù)資料收集工作，大多由查勘人員根據(jù)個人歷史經(jīng)驗(yàn)自行完成。在案件研判和方案制定階段，考慮到保險欺詐行為的復(fù)雜性，倘若僅依賴查勘人員的歷史經(jīng)驗(yàn)開展相關(guān)工作，難免會出現(xiàn)思考不全面等弊端。在案件處理階段，如果僅憑查勘人員手工搜集來獲取資料信息，那么不僅影響案件調(diào)查效率，同時也極易導(dǎo)致案件的證據(jù)因查勘人員未能及時介入而滅失，進(jìn)而影響案件調(diào)查的質(zhì)量。

2.明顯的信息壁壘加大了證據(jù)獲取的難度

反欺詐業(yè)務(wù)能否順利開展，大體取決于查勘人員技能是否完備、獲取信息的途徑是否通暢、公司對整體的經(jīng)營策略與方向是否重視等多個因素，而其中的信息獲取途徑是否通暢將直接影響保險反欺詐的成效（李秀芬，2001）［19］。假使險企配備了專業(yè)的查勘隊(duì)伍，而缺少獲取信息證據(jù)的途徑，那么反欺詐工作也只能淪為紙上談兵，無法解決實(shí)際問題。

在保險實(shí)務(wù)中，反欺詐工作長期受到信息壁壘的困擾，詳盡的案件偵破思路和工作計劃時常因相關(guān)方不愿提供相應(yīng)的證據(jù)信息而不得不擱置或調(diào)整，從而無形地增加了人力成本，并對案件偵破的進(jìn)度與效果造成了負(fù)面影響。信息壁壘在反欺詐工作中主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

一是險企內(nèi)部缺少穩(wěn)定的信息溝通渠道。在大型保險集團(tuán)內(nèi)部，各子公司保持相對獨(dú)立的運(yùn)作模式，經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系相對較少，在一定程度上缺少相互溝通的意愿和動機(jī)；而各子公司內(nèi)部較為嚴(yán)格的客戶信息保密制度，無疑進(jìn)一步削弱了子公司間交換信息的可能性。此外，受經(jīng)營策略等諸多因素影響，對于同一個客戶，每個子公司所獲取到的信息內(nèi)容不盡相同，對客戶的認(rèn)知均具有一定的局限性，倘若客戶在其中一個子公司申請理賠，那么僅僅基于客戶在該子公司留存的信息而作出的反欺詐方案、理賠決定均可能存在較大的偏差。在實(shí)際業(yè)務(wù)中，除重特大理賠案件以外，保險集團(tuán)內(nèi)部的子公司大多只能依靠客戶在本公司留存的信息制定相應(yīng)的反欺詐方案，難以跨子公司檢索獲取客戶其他相關(guān)信息。有限的信息或資料不僅對反欺詐工作的最終效果造成了極大的負(fù)面影響，還給詐騙分子留下了作案的空間，助長了保險欺詐的態(tài)勢，進(jìn)一步增加了識別和偵破保險欺詐的難度。

二是險企外部缺乏有效的信息獲取途徑。數(shù)字經(jīng)濟(jì)下的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險與日俱增。數(shù)據(jù)泄露、數(shù)據(jù)濫用等安全事件頻發(fā)，個人信息泄露情況較為嚴(yán)重（張新寶，2015）［20］。為了整治信息泄露亂象和保護(hù)個人信息安全，我國于2021年9月和11月先后實(shí)施《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》等一系列法律法規(guī)，對收集、使用、加工、傳輸個人信息等相關(guān)內(nèi)容做出了較為嚴(yán)格的規(guī)定。在個人信息監(jiān)管日益趨嚴(yán)的背景下，險企獲取外部數(shù)據(jù)的難度加大。第一，險企間信息交換的意愿進(jìn)一步降低；第二，險企獲取外部醫(yī)療數(shù)據(jù)的成本也進(jìn)一步增加。盡管客戶在投保前已與險企簽署了“客戶信息授權(quán)書”，明確授權(quán)險企可在有限范圍內(nèi)搜集和獲取客戶的個人信息，以確保保單承保和理賠工作的正常開展，但仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院、醫(yī)保平臺等第三方機(jī)構(gòu)不希望保險公司前去調(diào)取客戶的相關(guān)資料信息，以最大限度地避免潛在的信息安全風(fēng)險和客戶投訴風(fēng)險（夏宏等，2007）［21］。缺少了客戶關(guān)鍵信息的支持與佐證，查勘人員難以識別和破獲保險欺詐案件，也無法向核保人員、理賠人員提供足夠的審核依據(jù)，從而導(dǎo)致了保險欺詐事件的發(fā)生。

3.反保險欺詐人員供求矛盾突出

當(dāng)前，我國初步構(gòu)建了以險企為主體、第三方公估公司和調(diào)查公司為輔的反保險欺詐體系，但人才缺口仍然較大，從事反保險欺詐工作的查勘人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足社會需要。以國內(nèi)某大型壽險公司為例，該險企的反保險欺詐產(chǎn)能標(biāo)準(zhǔn)約為80，即在效用最大化的前提下，一個普通的人身險調(diào)查人每個月大約可處理80 個反保險欺詐案件。然而，自2017年以來，隨著保險欺詐受理案件量的攀升，截至2021年末，該險企全國調(diào)查查勘產(chǎn)能已經(jīng)逼近150，是產(chǎn)能標(biāo)準(zhǔn)的近兩倍（見圖1）。繁重的查勘任務(wù)極易引發(fā)查勘人員疲憊乃至消極怠工現(xiàn)象，從而直接影響到反欺詐業(yè)務(wù)的效率和質(zhì)量。

圖1 某大型壽險公司2017-2021年調(diào)查案件量及產(chǎn)能情況（單位：件）

此外，互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展進(jìn)一步加劇了反欺詐人才的供需矛盾。一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)的投保、理賠流程大多為線上完成，審核流程簡易且條件相對寬松（曹斯蔚，2019）［22］。因此，其逐漸成為了保險詐騙活動的高發(fā)區(qū)域。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險經(jīng)紀(jì)平臺大多缺少獨(dú)立的查勘隊(duì)伍，無法獨(dú)立從事反欺詐業(yè)務(wù)，相對薄弱的反保險欺詐能力也給詐騙活動留下了牟利空間。

4.反保險欺詐機(jī)制的信息傳遞效率較低

國內(nèi)大型壽險企業(yè)內(nèi)部大多已分設(shè)了專門從事反保險欺詐工作的三類崗位，分別為一線查勘人員、查勘管理人員以及數(shù)據(jù)開發(fā)團(tuán)隊(duì)。不同崗位的人員各司其職，共同推進(jìn)和落實(shí)反保險欺詐工作。一線查勘人員是處理保險欺詐業(yè)務(wù)的“主力軍”，主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)案件的分析和執(zhí)行。查勘管理人員與數(shù)據(jù)開發(fā)人員同屬“幕后角色”，一般不直接參與實(shí)際案件的處置。其中，查勘管理人員承擔(dān)著規(guī)劃查勘業(yè)務(wù)發(fā)展方向、管理一線查勘人員等職責(zé)；數(shù)據(jù)開發(fā)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)為查勘管理人員提供數(shù)據(jù)及系統(tǒng)開發(fā)支持，以確保查勘業(yè)務(wù)項(xiàng)目的落地。

在勞動專業(yè)化、精細(xì)化分工日趨顯著的背景下，查勘管理人員擅長從宏觀層面對查勘業(yè)務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與項(xiàng)目管理，缺乏對代碼語言、數(shù)據(jù)運(yùn)行的底層邏輯的了解；而數(shù)據(jù)開發(fā)團(tuán)隊(duì)則精于代碼編寫與數(shù)據(jù)庫運(yùn)維，但對于數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)應(yīng)用場景等了解極為有限。因此，雙方在共同推進(jìn)查勘數(shù)字化項(xiàng)目的過程中，不得不在相互溝通上耗費(fèi)大量的時間和精力，以確保雙方對項(xiàng)目的預(yù)期效果、運(yùn)行規(guī)則等達(dá)成一致意見，無形中延緩了查勘業(yè)務(wù)應(yīng)用新興科技的進(jìn)度。

三、我國反保險欺詐機(jī)制應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)可能面臨的挑戰(zhàn)

（一）客戶信息安全問題

當(dāng)前，我國的反保險欺詐業(yè)務(wù)對于客戶信息的收集程度較低，信息內(nèi)容均未超過客戶事先授權(quán)的范疇。倘若在反保險欺詐業(yè)務(wù)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，那么將可能引發(fā)客戶信息安全的問題。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，險企可能會利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，在未經(jīng)本人同意的情況下搜集超出反欺詐業(yè)務(wù)范疇的客戶信息數(shù)據(jù)，從而侵犯客戶的隱私權(quán)，甚至引發(fā)客戶信息泄露犯罪。

（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量問題

大部分?jǐn)?shù)據(jù)屬于人們在現(xiàn)代信息技術(shù)平臺從事某些活動所產(chǎn)生的副產(chǎn)品，因此其信息來源、構(gòu)成形態(tài)呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，進(jìn)而給數(shù)據(jù)使用者甄別數(shù)據(jù)的真?zhèn)螏砹藰O大的挑戰(zhàn)。而同一指標(biāo)數(shù)據(jù)在不同時點(diǎn)、不同區(qū)域均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。如何選取數(shù)據(jù)統(tǒng)計樣本以服務(wù)反保險欺詐業(yè)務(wù)，可能會對基于海量數(shù)據(jù)而作出的反欺詐分析與決策行為造成影響。

（三）數(shù)據(jù)監(jiān)管問題

現(xiàn)今數(shù)據(jù)的爆炸性增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)管的范疇，國內(nèi)對于海量數(shù)據(jù)的采集、使用與共享等方面的監(jiān)管仍然存在一定程度的缺失。同時，數(shù)據(jù)生命周期的每個階段可能涉及多個主體，數(shù)據(jù)權(quán)利的歸屬也較為復(fù)雜。因此，監(jiān)管部門維護(hù)數(shù)據(jù)主體合法權(quán)益的成本相對較高，也難以落實(shí)對違規(guī)使用數(shù)據(jù)相關(guān)方的追責(zé)工作。就反保險欺詐而言，數(shù)據(jù)監(jiān)管的缺失容易引發(fā)企業(yè)濫用客戶信息的現(xiàn)象，加劇公眾對于個人信息隱私的擔(dān)憂。

四、先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）具體的實(shí)踐案例

1.美國

自20世紀(jì)90年代以來，全美1 000多家保險公司、汽車租賃公司、汽車停車場以及公共運(yùn)輸管理部門共同組建了全美反保險欺詐辦公署（簡稱NICB），以統(tǒng)籌處理全國保險欺詐類案件。

為了進(jìn)一步提高反保險欺詐的效率和效果，NICB于1995年開發(fā)了名為NICE eyeQ 的保險欺詐數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄、匯總了源自NICB組織成員的共計3.5 億條保險索賠相關(guān)信息，并對組織成員開放使用。此外，NICB也采用了“神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)”技術(shù)對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行提取分析，通過對歷史理賠客戶的醫(yī)療方式、醫(yī)療頻率、客戶索賠頻率等多個維度的綜合判斷，總結(jié)保險欺詐的特征規(guī)律，以輔助反欺詐人員的日常調(diào)查工作。

2.澳大利亞

為應(yīng)對保險欺詐行為，澳大利亞社保經(jīng)辦局成立了專門的反保險欺詐部門，其下設(shè)信息數(shù)據(jù)處理中心。由于信息數(shù)據(jù)處理中心與澳大利亞海關(guān)、稅務(wù)、銀行等系統(tǒng)對接，社保經(jīng)辦局下設(shè)的反保險欺詐部門可獲取到客戶海量的數(shù)據(jù)信息。這確保了反欺詐工作的開展擁有足量且全面的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時，為了避免海量數(shù)據(jù)影響到案件處理效率，反欺詐部門成立了數(shù)據(jù)挖掘小組，利用相關(guān)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選處理，初步識別了有效數(shù)據(jù)和無效數(shù)據(jù)，并將有效數(shù)據(jù)交由反欺詐部門的相關(guān)人員進(jìn)行審查處理。

（二）可借鑒的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

綜上，在運(yùn)用大數(shù)據(jù)服務(wù)反保險欺詐機(jī)制方面，這些反保險欺詐工作起步相對較早的地區(qū)的實(shí)踐案例提供了較為豐富的可借鑒經(jīng)驗(yàn)。具體可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。

一是由政府部門牽頭，設(shè)立和構(gòu)建中心化的數(shù)據(jù)平臺中心，比如美國的全美反保險欺詐辦公署（NICB）、澳大利亞的社保經(jīng)辦局反保險欺詐部門信息數(shù)據(jù)處理中心。

二是需要行政部門的強(qiáng)有力介入和行業(yè)自律組織的專業(yè)化協(xié)助。例如，全美反保險欺詐辦公署（NICB）背后有美國公共運(yùn)輸管理部門的支撐和全美1 000多家保險公司、汽車租賃公司、汽車停車場的共同助力；澳大利亞的反保險欺詐部門信息數(shù)據(jù)處理中心由社保經(jīng)辦局直接設(shè)立。

三是既需要強(qiáng)調(diào)反欺詐大數(shù)據(jù)的信息共享，又必須對具體流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計。其中，美國的NICE eyeQ 保險欺詐數(shù)據(jù)庫對NICB 組織成員開放使用，對歷史理賠客戶的醫(yī)療方式、醫(yī)療頻率、客戶索賠頻率等多個維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合化判斷；澳大利亞的保險犯罪統(tǒng)計資料庫旨在實(shí)現(xiàn)反欺詐信息數(shù)據(jù)在海關(guān)、稅務(wù)、銀行等多部門共享，成立相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘小組對有效數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、識別和審查處理。

五、大數(shù)據(jù)時代我國反保險欺詐機(jī)制創(chuàng)新建議

接下來，本文嘗試從保險公司、保險經(jīng)紀(jì)公司、國家三個層面，立足于大數(shù)據(jù)時代，并試圖將大數(shù)據(jù)和區(qū)塊鏈等相關(guān)保險新興科技相融合，探討構(gòu)建我國新型人身險業(yè)務(wù)反欺詐機(jī)制的現(xiàn)實(shí)路徑。

（一）保險公司層面的政策建議

1.建立共享數(shù)據(jù)庫打破內(nèi)部數(shù)據(jù)壁壘

針對大型保險集團(tuán)內(nèi)部普遍存在的信息壁壘現(xiàn)象，集團(tuán)總部需牽頭各子公司共同搭建“反保險欺詐”共享數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部數(shù)據(jù)的流通。當(dāng)疑似保險欺詐案件發(fā)生時，一線調(diào)查人員可通過動態(tài)密碼等方式，登錄該平臺獲取客戶在各子公司留存的信息，比如，客戶在不同子公司購買的保單明細(xì)、歷史理賠情況、歷史核保記錄等，從而對客戶形成相對全面的認(rèn)知，進(jìn)而提升案件的研判效率和質(zhì)量（見圖2）。

圖2 共享數(shù)據(jù)庫運(yùn)作流程圖

2.嚴(yán)格把關(guān)核保、核賠兩大端口，調(diào)整經(jīng)營思路并建立數(shù)字化智能平臺

盡管險企日益重視風(fēng)控體系建設(shè)，但受公司經(jīng)營導(dǎo)向等相關(guān)因素的影響，保險業(yè)務(wù)“寬進(jìn)嚴(yán)出”的局面并沒有從根本上發(fā)生改變。在實(shí)務(wù)操作中，險企的核保流程總體相對簡易，從而導(dǎo)致未能在“入口”對保險金欺詐風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格、有效地把控。而從核保端滲入的潛在欺詐風(fēng)險，直接加大了理賠查勘乃至整個理賠環(huán)節(jié)的壓力。一方面，大量疑似欺詐案件量給正常的理賠作業(yè)、查勘作業(yè)造成了負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重分散了理賠及查勘人員的精力，從而對理賠業(yè)務(wù)的正常開展造成影響；另一方面，受保險合同“兩年不可抗辯條款”的影響，對于合同成立超過兩年的保單，保險公司即便發(fā)現(xiàn)了客戶存在未如實(shí)告知等情況，其拒賠或保單解約的難度也相對較大。由于核保、查勘、理賠的全流程間相互影響、相互制約，險企不應(yīng)以割裂的視角看待反保險欺詐業(yè)務(wù)，而應(yīng)使用全流程的視野去搭建反保險欺詐機(jī)制。單純的理賠查勘工作并不能完全阻滯欺詐風(fēng)險，只有核保、查勘、理賠三方聯(lián)動才能發(fā)揮“1＋1＋1＞3”的效果。

一是在核保端構(gòu)建大數(shù)據(jù)畫像平臺，實(shí)現(xiàn)客戶風(fēng)險評級。在傳統(tǒng)的核保模式下，核保系統(tǒng)的規(guī)則庫會對客戶的投保單進(jìn)行風(fēng)險初篩。低風(fēng)險的投保單將由系統(tǒng)自動審核通過，中高風(fēng)險的保單會進(jìn)入人工審核環(huán)節(jié)，由核保人根據(jù)客戶的投保告知事項(xiàng)、既往史等因素綜合評估客戶的風(fēng)險程度，從而出具相應(yīng)的核保決定（見圖3）?，F(xiàn)有的核保模式主要存在以下兩個不足之處。其一，受核保人經(jīng)驗(yàn)、審核尺度等綜合因素的影響，不同核保人對于同一張投保單的審核結(jié)論可能并非完全一致，從而可能引發(fā)客戶投訴風(fēng)險。其二，核保規(guī)則引擎是基于傳統(tǒng)核保經(jīng)驗(yàn)搭建的，且僅能對單一的風(fēng)險因子（如客戶既往病史）進(jìn)行判斷，無法實(shí)現(xiàn)對客戶的投保風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)的綜合評估，容易導(dǎo)致風(fēng)險滲漏現(xiàn)象的發(fā)生。

圖3 傳統(tǒng)核保流程簡易圖

二是在理賠端搭建智能查勘平臺，智能識別詐賠風(fēng)險。理賠端作為核保核賠的最終環(huán)節(jié)，一方面，承擔(dān)著依照保險責(zé)任條款給付保險金，履行社會責(zé)任和提升險企美譽(yù)度的職責(zé)；另一方面，也是反保險欺詐的最后防線。在理賠環(huán)節(jié)中，保險事故信息的獲取能力將直接影響理賠審核的準(zhǔn)確性。在當(dāng)前理賠查勘人力不足的背景下，以提升現(xiàn)有查勘人員的工作效率和質(zhì)量為核心，依托大數(shù)據(jù)等相關(guān)技術(shù)搭建智能查勘平臺，無疑是個較好的選擇。智能查勘平臺需具備以下幾點(diǎn)功能。

（1）智能生成調(diào)查重點(diǎn)。當(dāng)客戶進(jìn)行理賠報案時，查勘平臺將根據(jù)客戶留存的基礎(chǔ)信息，在前端提示查勘人員需重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險點(diǎn)、查勘方向等。在實(shí)現(xiàn)該功能前，險企需提前做好以下準(zhǔn)備工作。首先，在理賠環(huán)節(jié)，對相關(guān)理賠字段進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的建制工作，確保字段信息及定義的唯一性；其次，需將理賠環(huán)節(jié)的字段與核保環(huán)節(jié)“大數(shù)據(jù)客戶畫像平臺”的標(biāo)簽進(jìn)行聯(lián)系和整合，以確?！按髷?shù)據(jù)客戶畫像平臺”可作為理賠系統(tǒng)智能決策的信息來源；最后，險企需對海量的已結(jié)理賠案件信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，構(gòu)建涵蓋險種類型、理賠報案次數(shù)、賠付次數(shù)等海量因子的風(fēng)險體系，并動態(tài)計算不同因子組合后的理賠賠付率、查勘減損情況，生成不同查勘手段對于不同類型理賠案件的查勘減損數(shù)據(jù)。當(dāng)客戶在前端進(jìn)行理賠報案時，其報案信息（如事故類型、報案地點(diǎn)）將以數(shù)據(jù)標(biāo)簽的方式進(jìn)入理賠系統(tǒng)。理賠系統(tǒng)再通過“大數(shù)據(jù)客戶畫像平臺”“歷史理賠案件的數(shù)據(jù)”以及客戶的報案信息進(jìn)行集中整理，對客戶進(jìn)行風(fēng)險評估，生成客戶的風(fēng)險評分、理賠查勘重點(diǎn)和方向，指導(dǎo)和輔助一線查勘人員對理賠案件的研判工作，縮短人工研判案件的時長。

（2）智能分析一線調(diào)查人員的軌跡，確保查勘工作的真實(shí)性和及時性。與大多數(shù)的保險內(nèi)勤不同，一線查勘人員長期外出作業(yè)，在職場工作的時間較少。因此，上級主管往往難以了解查勘人員是否抵達(dá)保險事故現(xiàn)場，其拍攝的事故照片是否真實(shí)等相關(guān)細(xì)節(jié)，從而增加了上級主管對案件進(jìn)度的把控難度，影響案件偵破效率和質(zhì)量。同時，對于突發(fā)性的高墜、溺亡等重特大保險事故，上級主管可能會因無法獲悉一線查勘人員的實(shí)時位置，而無法即刻調(diào)配人員前往事故現(xiàn)場。針對上述“痛點(diǎn)”，險企可在一線查勘人員的手機(jī)端開發(fā)、植入帶有定位功能的“移動查勘系統(tǒng)”，在有限的范圍內(nèi)收集查勘人員的定位信息，確保主管實(shí)時了解查勘進(jìn)度。

（3）在理賠端，建立查勘人員數(shù)字化看板，定期管控查勘人員的辦案質(zhì)量。險企可對海量的歷史查勘記錄進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，建立包括入司年限、各類型案件的查勘平均時長、保險事故地點(diǎn)等標(biāo)簽的查勘人員數(shù)字畫像，并結(jié)合公司的經(jīng)營戰(zhàn)略方向，對單一或組合標(biāo)簽下的指標(biāo)數(shù)據(jù)設(shè)置正常值。倘若一線查勘員的查勘時長、查勘拒付等數(shù)據(jù)低于或高于系統(tǒng)設(shè)置的正常值，系統(tǒng)將觸發(fā)郵件提醒其上級主管，便于主管及時輔導(dǎo)一線查勘人員作業(yè)，提升查勘質(zhì)量和效率。

3.實(shí)施“大數(shù)據(jù)＋反保險欺詐”復(fù)合型職業(yè)人才的產(chǎn)教聯(lián)盟校企聯(lián)合培養(yǎng)模式

近年來，我國加快了職業(yè)教育體系的建設(shè)步伐，大力發(fā)展職業(yè)技術(shù)教育。2022年4月20日，全國十三屆人大常委會正式表決通過新修訂的《中華人民共和國職業(yè)教育法》，明確了職業(yè)教育是與普通教育具有同等重要地位的教育層級，需著力提升職業(yè)教育認(rèn)可度，深化產(chǎn)教融合、校企合作，完善職業(yè)教育保障制度和措施，更好地推動職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展②。在此背景下，有條件的險企可與高校共同建立校企合作機(jī)制，試點(diǎn)開展“大數(shù)據(jù)＋反保險欺詐”聯(lián)合教育工作。聯(lián)合培養(yǎng)模式要充分發(fā)揮出企業(yè)在反保險欺詐實(shí)務(wù)領(lǐng)域、高校在保險理論創(chuàng)新方面的優(yōu)勢，設(shè)計和構(gòu)建好符合企業(yè)實(shí)際用人需要的課程教學(xué)體系。此外，為了進(jìn)一步減少企業(yè)查勘管理人員與數(shù)據(jù)開發(fā)人員的溝通成本，高校應(yīng)主動吸納、總結(jié)保險行業(yè)內(nèi)龍頭企業(yè)在大數(shù)據(jù)應(yīng)用和反保險欺詐方面的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，在校內(nèi)開設(shè)一系列“大數(shù)據(jù)＋反保險欺詐”的交叉課程，以培養(yǎng)“既懂技術(shù)，又懂業(yè)務(wù)”的復(fù)合型人才。

（二）保險經(jīng)紀(jì)公司層面的政策建議

保險經(jīng)紀(jì)公司應(yīng)加強(qiáng)與科技公司的合作，共同構(gòu)建“反保險欺詐數(shù)據(jù)平臺”。與保險公司相比，保險經(jīng)紀(jì)公司在反欺詐方面有三大差異：一是反保險欺詐能力總體相對較弱，查勘人員素質(zhì)參差不齊；二是受技術(shù)水平的限制，大多數(shù)保險經(jīng)紀(jì)公司無法獨(dú)立構(gòu)建“大數(shù)據(jù)平臺”，以支持本公司反欺詐業(yè)務(wù)的發(fā)展；三是保險經(jīng)紀(jì)公司的欺詐案件量總體較少，獨(dú)立構(gòu)建“大數(shù)據(jù)＋反欺詐”體系的經(jīng)濟(jì)成本相對較高。針對以上“痛點(diǎn)”，保險經(jīng)紀(jì)公司前期可謀求與科技公司合作，通過技術(shù)引進(jìn)、科技人員外包等方式，依托科技公司的先進(jìn)技術(shù)對本公司海量的核保、核賠數(shù)據(jù)開展數(shù)據(jù)挖掘工作，以確保在經(jīng)濟(jì)效益最大化的前提下發(fā)揮大數(shù)據(jù)對反欺詐工作的指導(dǎo)價值。后期可根據(jù)欺詐案件量的增長情況、公司的經(jīng)營收益和未來規(guī)劃等具體情況，再決定是否招募或自行培養(yǎng)大數(shù)據(jù)人才，獨(dú)立搭建以大數(shù)據(jù)為核心的“反保險欺詐數(shù)據(jù)平臺”。

（三）政府層面的政策建議

1.利用區(qū)塊鏈技術(shù)搭建保險大數(shù)據(jù)平臺以打破反欺詐信息壁壘

區(qū)塊鏈技術(shù)是一種全新的分布式基礎(chǔ)架構(gòu)與計算范式，可以利用塊鏈?zhǔn)綌?shù)據(jù)結(jié)構(gòu)驗(yàn)證和存儲數(shù)據(jù)，也能利用分布式的節(jié)點(diǎn)共識算法生成和更新數(shù)據(jù)，還可以利用密碼學(xué)保證數(shù)據(jù)傳輸和訪問的安全，以及進(jìn)一步利用由自動化腳本代碼組成的智能合約來編程和操作數(shù)據(jù)，具有去中心化、不可篡改、加密性強(qiáng)等優(yōu)良特性。在客戶信息安全風(fēng)險日益嚴(yán)峻的背景下，利用區(qū)塊鏈構(gòu)建行業(yè)內(nèi)保險大數(shù)據(jù)平臺無疑是打破保險欺詐信息壁壘，降低查勘成本的有效方式。結(jié)合我國實(shí)際情況，構(gòu)建行業(yè)的保險大數(shù)據(jù)平臺需注意以下的幾個事項(xiàng)。

一是建立由政府主導(dǎo)、各方共同參與的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。由于險企間的競爭關(guān)系以及差異化的客戶信息保密政策，單一險企缺乏足夠的號召力去主導(dǎo)和建立行業(yè)的大數(shù)據(jù)平臺。因此，政府需牽頭構(gòu)建保險大數(shù)據(jù)平臺。一方面，對內(nèi)積極打通衛(wèi)健委、社保局、海關(guān)等信息渠道；另一方面，利用政府的公信力與國內(nèi)各大醫(yī)院、險企簽署客戶信息共享與保密協(xié)議，逐步構(gòu)建以反保險欺詐為核心，涵蓋各社會主體的大數(shù)據(jù)平臺。在該平臺下，客戶在政府機(jī)關(guān)、醫(yī)院、險企等進(jìn)行的每一項(xiàng)行為數(shù)據(jù)信息，均以“數(shù)據(jù)塊”的方式分散記錄和存儲在各節(jié)點(diǎn)（本地數(shù)據(jù)庫）。而各節(jié)點(diǎn)利用已知算法去驗(yàn)證和交易用戶狀態(tài)，以確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。當(dāng)客戶投保或者出險時，包括各大險企在內(nèi)的數(shù)據(jù)提供方可利用“公共密鑰”，在有限范圍內(nèi)獲取客戶在本地記錄和儲存的其他相關(guān)信息，以全面了解客戶的歷史住院情況、基本生活軌跡、是否存在重復(fù)理賠或者投保等情況。這可為識別潛在的保險欺詐行為和偵破保險欺詐案件盡可能多地提供信息。

二是利用智能合約簡化理賠流程，緩解反保險欺詐工作的產(chǎn)能壓力。在當(dāng)前反欺詐人才短缺、保險欺詐案件數(shù)量居高不下且欺詐手段日益高超的背景下，如何緩解一線查勘人員的產(chǎn)能壓力、提高案件調(diào)查質(zhì)量是長期困擾各大險企的難題。隨著后疫情時代的來臨，保險市場新單業(yè)務(wù)量、續(xù)期業(yè)務(wù)量增長疲軟。對于企業(yè)而言，大規(guī)模招聘或培訓(xùn)反欺詐人才并非緩解查勘壓力最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。企業(yè)可依托大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)，建立智能化的保險合同，以實(shí)現(xiàn)中低風(fēng)險案件自動審核與賠付，從而減少查勘案件量的下發(fā)。與傳統(tǒng)保險合同相比，智能化的保險合同可依據(jù)“區(qū)塊鏈”上的各節(jié)點(diǎn)返回更安全、有效的數(shù)據(jù)，“自主”決定是否發(fā)起保險金理賠流程，而無需客戶或理賠人員參與。此外，由于保險合約通常存儲和執(zhí)行在“區(qū)塊鏈”的各節(jié)點(diǎn)之上，極大地降低了人為惡意篡改數(shù)據(jù)的可能性，可確保保險理賠結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.加強(qiáng)大數(shù)據(jù)安全監(jiān)管體系建設(shè)以杜絕客戶信息泄露風(fēng)險

首先，行政部門需加強(qiáng)對數(shù)據(jù)提供方的監(jiān)管，定期審查、監(jiān)管數(shù)據(jù)提供方對外共享的信息字段是否為反欺詐工作范疇。在必要的情況下，監(jiān)管部門可要求數(shù)據(jù)提供主體對其提供字段信息的應(yīng)用場景、應(yīng)用對象等作出解釋和說明。其次，政府需強(qiáng)化對數(shù)據(jù)使用主體的監(jiān)管，在規(guī)則上，嚴(yán)格按照“個人信息采集最小化”的標(biāo)準(zhǔn)。此外，政府還要規(guī)定保險公司等數(shù)據(jù)使用方對共享數(shù)據(jù)的使用界限做出說明，以杜絕過度采集個人信息的違法、違規(guī)行為。最后，政府需對共享數(shù)據(jù)使用情況的監(jiān)管實(shí)行日?；芾?，以保證數(shù)據(jù)的發(fā)布和采集流程合規(guī)、合法。

［注 釋］

①“我國大數(shù)據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀與未來趨勢”，搜狐網(wǎng)網(wǎng)站（https：//www.sohu.com/a/351584942_488166）。

②中華人民共和國教育部《中華人民共和國職業(yè)教育法》，http：//www.moe.gov.cn。