支氣管鏡檢查在疑診肺結(jié)核痰菌陰性患者中的應(yīng)用價值

姜成剛，韓景景，劉蔚莎，范文浩

（濱州市中心醫(yī)院結(jié)核二科，山東 濱州 251700）

我國是結(jié)核病高發(fā)國家之一，結(jié)核病患者約占世界的25%，僅次于印度，嚴(yán)重威脅我國人民群眾的生命健康安全[1]。早診斷、早治療在結(jié)核病的控制中起到至關(guān)重要的作用。目前，肺結(jié)核的臨床診斷多依據(jù)痰培養(yǎng)、X線檢查、臨床經(jīng)驗(yàn)等[2-4]。但上述診斷方法在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，特別是針對痰涂片陰性肺結(jié)核，常常因?yàn)橥科幮浴⑴囵B(yǎng)陰性、缺乏典型影像學(xué)特征導(dǎo)致誤診和漏診[5-7]。支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者下呼吸道，直接觀察氣管及支氣管病變，常用于輔助診斷肺結(jié)核[8，9]。本研究采用支氣管鏡檢查對疑診肺結(jié)核痰菌陰性患者進(jìn)行診斷，以期為臨床肺結(jié)核痰菌陰性患者的準(zhǔn)確診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濱州市中心醫(yī)院2021年1月-2022年4月收治的84例根據(jù)臨床癥狀和影像特征懷疑為肺結(jié)核、但經(jīng)痰結(jié)核菌檢查結(jié)果為陰性的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核診斷和指南》中關(guān)于“肺結(jié)核痰菌陰性”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]；經(jīng)3次痰涂片、1次痰培養(yǎng)檢查結(jié)果為陰性；有乏力、咳嗽等肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究前接受抗結(jié)核治療；臨床資料不完整。入組患者中男58例，女26例；年齡19～72歲，平均年齡（45.32±11.70）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受支氣管鏡檢查：在2%利多卡因局部麻醉下，電子支氣管鏡檢查所有支氣管段，在CT掃描顯示的病變區(qū)域進(jìn)行刷檢，支氣管肺泡灌洗（BAL）收集和檢驗(yàn)標(biāo)本，隨后進(jìn)行支氣管肺活檢并送檢。BAL按照以下標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行：根據(jù)胸部CT顯示的主要病變區(qū)域確定灌洗面積；將支氣管鏡末端插入目標(biāo)支氣管口，注射器沿工作軌道注射20 ml生理鹽水至局部組織中，然后用負(fù)壓抽吸，吸收率大于40%。標(biāo)本處理：用刷子涂片進(jìn)行耐酸染色和病理細(xì)胞學(xué)檢查，BAL液進(jìn)行耐酸染色，培養(yǎng)和鑒定結(jié)核桿菌，組織病理學(xué)活檢標(biāo)本檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)肺結(jié)核臨床特征及鏡下特點(diǎn)，并計(jì)算三種檢測方法與聯(lián)合檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值。肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：毛刷和BAL液等涂片抗酸染色陽性，且經(jīng)抗結(jié)核治療有效；痰液或BAL液培養(yǎng)并分離出結(jié)核桿菌分枝桿菌；氣管鏡下或者病理組織證實(shí)有典型肺結(jié)核肉芽腫形成、肉芽腫性炎癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者臨床特征 經(jīng)過臨床診斷為肺結(jié)核的患者69例（82.14%），其中56例（81.15%）咳嗽，41例（59.42%）有痰，26例（52.38%）發(fā)熱，12例（17.39%）咯血或痰中帶血，6例（8.69%）胸痛，4例（5.79%）呼吸困難。

2.2 肺結(jié)核患者鏡下特點(diǎn) 57例（67.85%）鏡下表現(xiàn)為黏膜正常，16例（19.05%）氣管開口狹窄，2例（2.38%）氣管內(nèi)干酪樣物，2例（2.38%）管腔內(nèi)肉芽腫，2例（2.38%）管腔內(nèi)潰瘍糜爛。

2.3 三種檢測方法與聯(lián)合檢測診斷價值比較 單獨(dú)經(jīng)支氣管鏡獲取標(biāo)本(毛刷刷檢和／或BAL液)涂片陽性31例，其中2例后續(xù)臨床診斷排除結(jié)核；單獨(dú)BAL液培養(yǎng)陽性42例；單獨(dú)經(jīng)支氣管肺活檢陽性24例，其中1例后續(xù)臨床診斷排除結(jié)核，綜合各種支氣管鏡技術(shù)包括涂片（毛刷+BAL液）、BAL液培養(yǎng)、經(jīng)支氣肺活檢等陽性病例61例，最終確定肺結(jié)核59例。聯(lián)合檢測敏感性高于標(biāo)準(zhǔn)涂片、BAL液培養(yǎng)及經(jīng)支氣管肺活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三種檢測方法與聯(lián)合檢測診斷價值比較（%）

3 討論

結(jié)核病是一種常見的慢性傳染病，其中肺結(jié)核是最常見的結(jié)核病類型[7-9]。既往臨床常用痰涂片方式進(jìn)行診斷，但陽性檢出率較低，可能是由于痰中細(xì)菌含量低、局部病灶與引流支氣管不通、痰液與其他部位分泌物混合所致[11，12]。結(jié)核病的治療的關(guān)鍵在于早診斷、早治療，故尋求高敏感性及特異性的診斷方法具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，痰涂片陰性肺結(jié)核患者臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、有痰、發(fā)熱等，難以與肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺腫瘤鑒別，從而導(dǎo)致誤診和漏診。如果痰涂片陰性的肺結(jié)核患者不能及時得到診斷和治療，很可能成為結(jié)核的傳染源。本研究結(jié)果還顯示，痰涂片陰性肺結(jié)核患者鏡下表現(xiàn)均非肺結(jié)核特異性表現(xiàn)，故觀察鏡下表現(xiàn)對診斷意義不大[14，15]。此外，標(biāo)準(zhǔn)涂片、BAL液培養(yǎng)及經(jīng)支氣管肺活檢聯(lián)合檢測的敏感性為85.55%，特異性為89.47%，高于三種方法單獨(dú)應(yīng)用，說明臨床中對痰涂片陰性肺結(jié)核的患者應(yīng)該行纖維支氣管鏡檢查多種指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行診斷。肺結(jié)核痰涂片陰性是指痰液抗酸桿菌涂片陰性的肺結(jié)核，即涂片中未檢出結(jié)核桿菌存在，但經(jīng)非細(xì)菌學(xué)手段確診為肺結(jié)核病。目前認(rèn)為這種肺結(jié)核患者有可能具有傳染性，其痰液中有可能含有結(jié)核桿菌，但由于數(shù)量較少，所以涂片結(jié)果為陰性。而標(biāo)準(zhǔn)涂片、BAL液培養(yǎng)及經(jīng)支氣管肺活檢聯(lián)合檢測一定程度上彌補(bǔ)了各方法單獨(dú)檢測的局限性。

綜上所述，在臨床實(shí)際工作中對于臨床表現(xiàn)尤其是影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑肺結(jié)核而痰菌陰性的患者應(yīng)重視支氣管鏡檢查多種指標(biāo)聯(lián)合，支氣管鏡檢查可作為肺結(jié)核痰菌陰性患者肺結(jié)核的診斷的重要指標(biāo)，尤其是聯(lián)合檢測，具有較高的診斷價值。