急性胰腺炎的治療進(jìn)展

黃星潭

（平果市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色，531499）

急性胰腺炎屬于能夠累及到胰腺、多器官，甚至全身的一種急腹癥類疾病，發(fā)病率與病死率水平普遍較高，且發(fā)病率仍然有逐年持續(xù)升高的態(tài)勢，對醫(yī)療工作造成了較大的負(fù)擔(dān)[1]。膽石癥、過量酒精攝入、高脂血癥、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、各種藥物的應(yīng)用，是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因[2]。會導(dǎo)致病理性細(xì)胞通路和細(xì)胞器功能障礙的產(chǎn)生，同時(shí)將胰腺內(nèi)胰酶的生物活性激活，使全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生[3]。本文主要從發(fā)病最初72小時(shí)提前管理、靜脈注射液體、營養(yǎng)支持干預(yù)、鎮(zhèn)痛治療、72小時(shí)后管理、并發(fā)癥治療等幾個(gè)方面入手，對急性胰腺炎的治療進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1. 發(fā)病最初72小時(shí)提前管理

急性胰腺炎患者的病情一旦被確診，需要即刻以嚴(yán)重程度分級評估工具，對病情實(shí)施具體的分類[4]。在所有預(yù)后工具當(dāng)中，全身炎癥反應(yīng)綜合征是對急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度和病死率水平進(jìn)行有效預(yù)測的一個(gè)常用因子。以此作為依據(jù)，可以對病情進(jìn)行快捷、較準(zhǔn)確的評估。體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，均屬于較容易獲得的一種臨床變量指標(biāo)[5]。

2. 靜脈注射液體

在發(fā)病的早期階段，保證足量給予液體，是急性胰腺炎病情控制的一個(gè)關(guān)鍵性因素[6]。乳酸林格氏溶液的實(shí)際應(yīng)用效果，要普遍優(yōu)于其他液體，已經(jīng)成為目前，臨床治療急性胰腺炎的首選液體。通過靜脈輸液方式給藥的過程中，要對血管內(nèi)容量狀態(tài)給予高度關(guān)注，從而有效防止容量超負(fù)荷情況的發(fā)生[7]。對于存在液體隔離風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要對容量狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測，主要是由于，上述指標(biāo)出現(xiàn)異常，將會導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，使腹部壓力異常增加，器官功能產(chǎn)生障礙，最終對生命安全造成威脅[8]。

3. 營養(yǎng)支持干預(yù)

對于嚴(yán)重程度不同的胰腺炎患者，均需在發(fā)病的早期階段引入固體，保證低脂肪飲食攝入，而不建議采取禁食-液體-固體逐步過度的方法。對于能夠正常通過口服方式飲食者，需要以低脂固體類飲食為首選[9]。可以使胰腺炎患者的住院治療時(shí)間明顯縮短。一些經(jīng)過3-5天的治療，仍然無法自主進(jìn)食者，需要考慮對其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。鼻空腸置管技術(shù)，與鼻胃管比較，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)更能夠被患者接受。將營養(yǎng)管在空腸中固定，可以使已經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)的胰腺組織所受到的刺激程度減輕，從而達(dá)到控制疼痛的效果。同時(shí)要積極糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，使腸道功能迅速恢復(fù)，保證阿片類藥物的合理使用[10]。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)受阻的時(shí)候，還可以選擇腸外營養(yǎng)支持，但與前者比較而言，其導(dǎo)致患者發(fā)生感染和死亡的可能性更大[11]。

4. 鎮(zhèn)痛

在對急性胰腺炎進(jìn)行治療過程中，麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)較為常用，但其對患者預(yù)后的影響，目前仍然不是十分明確。相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，嗎啡的使用，與病情的加重、胰腺再生預(yù)防之間有著較為密切的關(guān)系[12]。另外，非麻醉性麻醉藥的硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)治療方法比較，可以使病死率水平降低。但考慮到阿片類藥物容易產(chǎn)生依賴性的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步對其他有效的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行探索，如非甾體類抗炎藥，目前已經(jīng)被作為該病治療的一線鎮(zhèn)痛藥物[13]。

5. 72小時(shí)后的管理干預(yù)

5.1 病因 對于程度較強(qiáng)的輕，膽源性胰腺炎患者而言，及時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，能夠?qū)Σ∏榈膹?fù)發(fā)起到根本性的控制作用，同時(shí)使治療花費(fèi)降低。而中、重度患者，接受膽囊切除術(shù)治療的具體時(shí)機(jī)，需要進(jìn)一步探究，由于早期手術(shù)會使并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)程度加大，通常建議至少在6個(gè)星期后接受手術(shù)，急性期階段，可以實(shí)施引流治療[14]。主要患者戒酒和戒煙，可使病情在治療后復(fù)發(fā)的可能性降低。高甘油三酯血癥的出現(xiàn)，會使病情加重發(fā)展。沒有胰腺炎或慢性胰腺炎病史的胰管擴(kuò)張者，在主導(dǎo)管內(nèi)部是否發(fā)生乳頭狀黏液性腫瘤，需要進(jìn)行充分考慮，該類病變的惡性潛能較高，因此必須及早進(jìn)行準(zhǔn)確的識別和處理。胰腺癌是導(dǎo)致該類患者死亡的另一原因，占急性胰腺炎患者死因的1%左右，40歲以上患者，后續(xù)接受影像學(xué)，或內(nèi)鏡超聲檢查，以排除腫塊顯得十分重要[15]。

5.2 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 膽源性急性胰腺炎、伴隨膽管炎、持續(xù)性膽道梗阻，需要緊急實(shí)施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，通常建議在發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。但相關(guān)領(lǐng)域也有研究顯示，膽總管結(jié)石多屬于一過性病變的一種，大多數(shù)膽道急性胰腺炎，不需要實(shí)施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[16]。

5.3 抗生素預(yù)防 許多相關(guān)研究試驗(yàn)當(dāng)中，會預(yù)防性應(yīng)用抗生素類藥物，以期望能夠?qū)χ匕Y或壞死性胰腺炎患者的病情進(jìn)行有效控制。但實(shí)際結(jié)果并沒有顯示出明顯的益處，因此，相關(guān)權(quán)威指南當(dāng)中，目前仍然建議，對于急性胰腺炎病變，不需要常規(guī)使用抗生素類藥物實(shí)施預(yù)防性治療[17]。

6. 并發(fā)癥

6.1 急性壞死物包裹 對于出現(xiàn)急性壞死物包裹的急性胰腺炎患者而言，可以采用視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、腹腔鏡檢查、內(nèi)鏡下狹窄切除術(shù)、內(nèi)鏡下壞死切除術(shù)、經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)等方式進(jìn)行處理。但干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式，是需要給予關(guān)注的兩大重點(diǎn)問題。當(dāng)局部包裹物已經(jīng)證實(shí)發(fā)生感染的時(shí)候，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，但無菌性包裹物，則不需要進(jìn)行干預(yù)性處理[18]。

6.2 胰管離斷綜合征 胰管離斷綜合征屬于急性胰腺炎患者較為常見的一種并發(fā)癥，壞死性胰腺炎的發(fā)病，會導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管的完整性喪失。一半以上的患者，存在胰管離斷的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生該類病變，會導(dǎo)致腹痛癥狀的產(chǎn)生。使用磁共振胰膽管造影術(shù)，能夠?qū)υ擃惒l(fā)癥進(jìn)行最準(zhǔn)確的識別[19]。

6.3 血管并發(fā)癥 急性胰腺炎血管并發(fā)癥，主要包括靜脈血栓形成、動靜脈假性血管瘤等幾大類型。重癥急性胰腺炎、胰腺壞死是導(dǎo)致該類并發(fā)癥出現(xiàn)的，主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)急性胰腺炎血管并發(fā)癥，不需要接受抗凝治療。但臨床實(shí)際工作中較為罕見，但由于支架介入技術(shù)的應(yīng)用，使得醫(yī)源性假性血管瘤的發(fā)生率增加，對患者的生命安全造成威脅[20]。