疾病診斷編碼對實施DRGs-PPS的影響研究

魏丹陽

（沈陽市婦嬰醫(yī)院病案室，遼寧 沈陽 110014）

DRGs-PPS是指一種基于DRSs 診斷分組，在經(jīng)過科學(xué)計算后制定不同分組的付費標準，并以此付費標準為依據(jù)，進行醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付的一種付費模式。該付費模式實施后是由醫(yī)療單位自負盈虧，故為保證收支平衡，建議采取主動控費方式，主動減少部分患者醫(yī)療開支。疾病診斷編碼離不開編碼庫，目前臨床上使用的編碼庫版本較多。為強化不同地區(qū)疾病分類編碼發(fā)展，提升編碼的準確性，優(yōu)化院內(nèi)管理質(zhì)量，故需完善疾病診斷編碼，并在此基礎(chǔ)上開展DRGs-PPS，以進一步推進醫(yī)療管理體系改革。本文通過闡述疾病診斷編碼概述、DRGs-PPS概述、疾病診斷編碼存在的問題、解決對策等方面內(nèi)容，探討如何在院內(nèi)實施DRGs-PPS的基礎(chǔ)上使用疾病診斷編碼，現(xiàn)報道如下。

1 疾病診斷編碼概述

疾病診斷編碼比較復(fù)雜，且需具備一定專業(yè)性。而在實際操作中，醫(yī)生及從事編碼的工作人員通常根據(jù)自身經(jīng)驗對疾病診斷進行編碼，并以此為依據(jù)，對疾病進行分類，這種情況下，即使編碼的規(guī)則及標準是統(tǒng)一的，但受限于編碼人員知識及技術(shù)水平等相關(guān)因素，導(dǎo)致疾病診斷編碼并不完全相同[1-2]。而廣泛使用的ICD-10編碼，其更新與修訂呈周期性。需注意的是，我國很多醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存在編碼質(zhì)量整體不高情況，無法充分體現(xiàn)編碼價值。因此，需不斷完善疾病診斷編碼庫，以此滿足臨床需求。

目前，將疾病編碼技術(shù)模式分成4種。模式一，既無疾病診斷術(shù)語，也無ICD編碼，與醫(yī)生主觀想法、編碼人員自身素質(zhì)關(guān)系密切。模式二，疾病診斷編碼庫內(nèi)包含臨床常用疾病診斷所用的術(shù)語，雖然疾病診斷屬于具備標準化及統(tǒng)一化等優(yōu)勢，但因編碼人員需通讀病歷，加上自身理解能力、臨床知識存在個體化差異，故無法滿足編碼的準確性及統(tǒng)一性。模式三，目前廣泛使用的ICD編碼庫，其優(yōu)勢在于由醫(yī)生參與勾選比較合適的疾病分類病程，并與影響的ICD編碼相配對，再由編碼員進行病歷核對、審核編碼，但缺點也比較明顯，如醫(yī)生對疾病診斷編碼相關(guān)知識并不熟悉，多未經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，受醫(yī)生主觀想法影響，因此，不同的醫(yī)生提出的ICD編碼結(jié)果也有所不同，編碼質(zhì)量也因此受到影響。模式四，基于臨床常用的疾病診斷名稱形成的診斷編碼庫，其優(yōu)勢在于能隨意轉(zhuǎn)化或切換醫(yī)學(xué)術(shù)語及ICD編碼，能降低人為編寫失誤風險，提升編碼質(zhì)量及準確率，但卻無法實現(xiàn)自動審核及ICD智能編碼。故需加強疾病診斷編碼質(zhì)量，廣泛聽取多方意見，采用新技術(shù)，以保證臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-4]。

2 DRGs-PPS概述

目前，我國醫(yī)保支付方式正在經(jīng)歷改革，依照疾病種類進行付費的相關(guān)制度在支付醫(yī)療費用、控制醫(yī)療成本方面發(fā)揮重要作用。DRGs-PPS屬于按照疾病付費的一種模式，在歐美國家廣泛使用。我國國務(wù)院辦公廳于2017年發(fā)布關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)指導(dǎo)意見，國家醫(yī)療保障局于2018年底發(fā)布關(guān)于按照疾病診斷進行付費的試點通知，且在2019年初委托科研團隊開展關(guān)于醫(yī)保信息編碼等相關(guān)內(nèi)容的研究，推動DRGs-PPS在國內(nèi)的應(yīng)用。

DRGs-PPS控費機制主要包括兩點：其一，由于某項費用定額，故當醫(yī)保及患者實際付費低于付費標準，則其中差價歸醫(yī)院所有，若高于付費標準，則這部分費用由醫(yī)院承擔，使醫(yī)院、醫(yī)護人員進行自我約束，并規(guī)范醫(yī)療行為，有利于提升醫(yī)院在控費方面的積極性；其二，在傳統(tǒng)醫(yī)療過程中多是后付模式，這種模式下，患者處于被動地位，存在過度醫(yī)療等方面的問題，實施DRGs-PPS后，將后付費模式改成預(yù)付模式，由于費用已經(jīng)實現(xiàn)結(jié)算完畢，故醫(yī)療單位只能經(jīng)由優(yōu)化醫(yī)療路徑，節(jié)約資源的方式，實現(xiàn)更多收益，進而達到控費目的。

DRGs-PPS付費模式已經(jīng)于2011年在北京試點，控費效果及缺點均較明顯[5]。例如，能降低住院費用，縮短平均住院時間，但由于DRGs-PPS并未覆蓋所有疾病種類，對于醫(yī)院的正向差額越來越小，因此，不利于醫(yī)院的激勵效果，而且疾病分組劃分比較粗略，為節(jié)約成本，易出現(xiàn)簡化必要醫(yī)療步驟的情況，提升患者二次入院率。這些均表明，在我國實現(xiàn)DRGs-PPS付費模式的廣泛使用仍需較長時間。

3 問題

疾病診斷編碼在實際工作中存在比較明顯的問題，主要包括以下幾點：

3.1 疾病命名不規(guī)范

3.1.1 疾病診斷簡稱 很多醫(yī)師在實際工作中習(xí)慣簡化診斷名稱，并將其記錄在病案中，例如將穩(wěn)定與不穩(wěn)定心絞痛，均寫成“心絞痛”，無論何種心肌梗死均簡寫成心梗，使編碼員易感到困惑，無法找到相應(yīng)條目。

3.1.2 疾病診斷英文名 不少醫(yī)師在書寫診斷時，將其直接寫成英文，以IRVAN綜合征為例，該病中文名是指特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，及動脈瘤，但若以IRVAN綜合征作為搜索線索進行查找，則很難找到該病編碼，而以視網(wǎng)膜與血管炎，或，視神經(jīng)與視網(wǎng)膜炎等進行搜索，查找后的疾病均不是IRVAN綜合征。

3.1.3 音譯錯誤 很多疾病診斷的中文名稱均源自英文名的音譯結(jié)果，但音譯后的疾病名稱易出現(xiàn)錯誤，因此，當編碼人員在遇到不了解或比較少見的音譯名稱時，需先與醫(yī)師進行溝通，在溝通后，根據(jù)醫(yī)師掌握的專業(yè)知識，識別疾病，并進行正確編碼。

3.2 人為因素

3.2.1 醫(yī)師方面問題

3.2.1.1 習(xí)慣性書寫 有的醫(yī)師習(xí)慣性將某些診斷寫為某某術(shù)后，比如心梗介入術(shù)后、闌尾術(shù)后、乳腺癌術(shù)后等，而術(shù)后是指一種狀態(tài)，不是指疾病。但將所有的術(shù)后歸于一類，或歸于幾類，則可能因編碼錯誤導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟效益受損。有的醫(yī)生習(xí)慣在手術(shù)后或完成治療性操作后忽略填寫原則，或不遵循填寫原則，導(dǎo)致DRGs-PPS在搜索時存在障礙，出現(xiàn)諸如漏填微創(chuàng)手術(shù)、附加手術(shù)信息等。

3.2.1.2 診斷欄書寫錯誤 診斷欄書寫錯誤主要發(fā)生于出院診斷，比如某種疾病有不止一個名字，僅搜索其中之一，并不能搜索想要查找的疾病編碼，僅能通過別名進行檢索。部分醫(yī)師在書寫出院病歷時，將疾病診斷分開寫，也就是主要診斷及伴發(fā)疾病診斷分開寫，導(dǎo)致編碼發(fā)生錯誤。

3.2.2 編碼人員個人素養(yǎng) 疾病診斷編碼比較復(fù)雜，若編碼人員自身專業(yè)素養(yǎng)不足，或責任意識存在一定的進步空間，或因工作壓力過大，或?qū)I(yè)編碼訓(xùn)練時間不足，則可能導(dǎo)致疾病診斷編碼非?；靵y，產(chǎn)生一系列問題，例如疾病與治療不匹配，聯(lián)合編碼未能精準使用等。

3.3 中醫(yī)疾病診斷編碼發(fā)展嚴重滯后 中醫(yī)是我國的瑰寶，而中醫(yī)與西醫(yī)在疾病診斷編碼的發(fā)展方面并不平衡。雖然近年來有一定發(fā)展，但中醫(yī)診斷編碼近仍缺乏更新維護，而若使用西醫(yī)診斷系統(tǒng)，其可操作性有待商榷。

3.4 其他問題DRGs-PPS在精準預(yù)測方面能力有限，這從一定程度增加技術(shù)發(fā)展難度，而且DRGs-PPS的依據(jù)是上一年度，用于預(yù)測下一年度數(shù)據(jù)，但預(yù)測與實際發(fā)生情況永遠存在一定的差別，不可能完全一樣，例如診療技術(shù)發(fā)生變動，患者等指標也因此發(fā)生相應(yīng)變化，使部分科室醫(yī)保份額嚴重赤字，有些科室剩余醫(yī)保資金比較充足，無法保證醫(yī)保余額充分利用。此外，部分醫(yī)師可能為獲得更多的醫(yī)保份額而使病情更加復(fù)雜，或督促病情尚未穩(wěn)定患者盡快出院[6]。

4 解決對策

4.1 規(guī)范疾病命名 疾病命名是指賦予疾病特定名字的行為，合格的疾病名稱能反映疾病某些具備唯一性的典型特征。在ICD中通常優(yōu)先使用IND術(shù)語，編碼人員根據(jù)醫(yī)師診斷結(jié)果給出ICD-10等國際標準疾病分類的編碼，且該編碼具備唯一性，能反映疾病某些本質(zhì)特征。故在命名疾病時，需遵循國際疾病分類，建立并完善疾病對照庫[7]，建立并完善編碼審核制度。例如，遇到某綜合征時，搜索主導(dǎo)詞可先行選擇“綜合征”，再改為該病的病機及臨床表現(xiàn)，若該綜合征命名與人物、某地有關(guān)，則可按照人名或地名的音譯名稱進行查找，從而盡快找到該病的診斷編碼。

4.2 加強人員培訓(xùn) 加強對醫(yī)生、編碼人員的培訓(xùn)工作，一方面提升醫(yī)生對疾病國際分類等方面的認識程度，規(guī)范其在診斷欄、病理欄等填寫行為，另一方面需設(shè)置專門編碼人員，并提高編碼人員的專業(yè)素養(yǎng)，強化二者工作的責任心。以腎錯構(gòu)瘤為例，該病又稱之為腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種成年女性多見的良性腫瘤，但若編碼人員以錯構(gòu)瘤為病理診斷進行搜索，則能搜到斑痣性錯構(gòu)瘤病，但該條目下并不包括錯構(gòu)瘤，改用血管平滑肌脂肪瘤或血管肌脂肪瘤為搜索詞進行搜索，則能找到該病的形態(tài)學(xué)編碼，再查到其位置編碼，二者綜合，即可獲得完整編碼。而在此期間，編碼人員需加強與醫(yī)師的溝通交流，避免因雙方信息不暢而導(dǎo)致無法及時檢索到疾病編碼。

4.3 加強對中醫(yī)疾病診斷編碼攻堅工作 目前在臨床上廣泛使用的按照疾病診斷先行定額收費并不適用于中醫(yī)，對中醫(yī)藥發(fā)展的積極影響也比較有限[8]。但國務(wù)院于2016年、2017年先后明確提出在醫(yī)療改革中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，并鼓勵探索適合中醫(yī)藥發(fā)展的支付方式。因此，管理部門以在對中醫(yī)疾病診斷編碼工作的重視程度基礎(chǔ)上，建立中醫(yī)藥字典庫，以滿足對體現(xiàn)中醫(yī)診斷編碼的需求，同時，制定更為合理的支付標準，目前這項工作存在非常大的發(fā)展空間。

4.4 反饋與調(diào)整 加強對臨床實際情況的反饋工作，且在面對某些異常個例時，DRGs-PPS制度并不適用時，可及時剔除異常病例，改為傳統(tǒng)收費模式。在DRGs-PPS相關(guān)法律法規(guī)逐步完善的同時，將其融入疾病診斷編碼中，并嚴密監(jiān)管DRGs-PPS在臨床實際應(yīng)用過程，鼓勵使用新技術(shù)，對相應(yīng)發(fā)揮積極影響的單位或個人予以一定的獎勵，確?？沙掷m(xù)發(fā)展，且在論證目前臨床上使用的疾病診斷編碼的可行性及科學(xué)性后，及時反饋，進行優(yōu)化調(diào)整，將風險降至最低，避免出現(xiàn)漏洞與糾紛。