闌尾炎手術(shù)方式的微創(chuàng)演變進展

張華奕

興安縣溶江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣西 桂林 541303

闌尾炎屬于到普通外科就診和治療的疾病，發(fā)病的人群主要以20到40歲之間，典型表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，還會用右下腹的壓痛反跳痛，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，每個人的表現(xiàn)不完全一樣[1]。急性闌尾炎具有病情危急，死亡率很高等特點，對于此疾病臨床上最常見的一種治療的方法是手術(shù)。闌尾切除術(shù)產(chǎn)生于19世紀，而開腹手術(shù)曾被臨床一度認為治療闌尾炎的經(jīng)典和成熟的術(shù)式，德國婦產(chǎn)科醫(yī)生semmk完成并報道了第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），當(dāng)前開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)尚需深入研究，但由于微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕，恢復(fù)快的特點[2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎在臨床上得到廣泛使用，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在有創(chuàng)傷、干擾小，術(shù)后康復(fù)快及美觀等。加之近年來一系列新的技術(shù)如單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vNOTES）不斷發(fā)展，故本研究主要分析了闌尾炎手術(shù)方式的微創(chuàng)演變，現(xiàn)報道如下。

1 闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)

1.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)一般操作

按照是否需構(gòu)建氣腹可分為：氣腹腹腔鏡和免氣腹腹腔鏡。根據(jù)穿刺孔的數(shù)量由最初的四孔法變?yōu)槿追ǎ扇追òl(fā)展為兩孔法、單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。開展初期，由于受手術(shù)器械和技術(shù)熟練程度的影響，往往使用四孔法，并且認為闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)僅適合探查后所發(fā)現(xiàn)的單純性闌尾炎病情，但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)水平的提高，闌尾周圍膿腫形成，闌尾根部穿孔者，相比傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)治療也能取得獲得滿意治療效果；另外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的入路和戳孔選擇減至三孔、兩孔，甚至單孔；氣腹三孔法因操作方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，促使盆腔暴露后在鏡下探查，可完成較多復(fù)雜的手術(shù)，當(dāng)前應(yīng)用較廣。腹腔鏡手術(shù)常用的氣腹壓力是1.1～1.5kPa，腹腔鏡手術(shù)通常臍部切孔（1cm或0.5cm），首先應(yīng)常規(guī)探查腹腔、盆腔，這是臨床上腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要優(yōu)勢。為主操作孔1cm及輔助操作孔0.5cm，在可視的情況下對操作孔進行改變。術(shù)者和助手立于患者左側(cè)，患者取頭低足高位10°～20°，左傾斜15°～30°，充分暴露回盲部，用無創(chuàng)傷抓鉗提起闌尾尖端，展開闌尾系膜，才能更好呈現(xiàn)闌尾走行至闌尾根部。多數(shù)采用夾鈦夾處理闌尾系膜，也有使用超聲刀，也可用采用鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎。闌尾根部用絲線結(jié)扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夾閉；在遠側(cè)血管鉗的內(nèi)方可用絲線貫穿縫扎，但不剪斷線，切除闌尾，遠端用電凝鉤開，闌尾根部近端用4號線雙重結(jié)扎，直接拖出闌尾。若遇到一些較為粗大的闌尾，將闌尾置入標本袋內(nèi)，自臍部穿刺孔取出。注意消除腹腔積水，若闌尾，壞疽，壞死，腹腔膿腫，則沖洗腹、盆腔，應(yīng)當(dāng)放置腹腔內(nèi)引流管，從右下腹穿刺孔引出。若根部穿孔則將闌尾直接剪斷，電灼后對必要的患者可執(zhí)行“8”字縫合。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽、穿孔、局限性腹膜炎形成闌尾膿腫，則需要確定膿腫周圍腸管結(jié)構(gòu)，促進膿液的排出，此時回盲部黏膜充血水腫明顯，注意操作應(yīng)輕柔，避免造成腸壁破裂。若闌尾已完全闌尾壞死、脫落、機化，不易處理，無需對根部作離斷、結(jié)扎處理，直接清除壞疽的闌尾，殘根部放置乳膠引流管即可。主操作孔前鞘“8”字縫合一針、觀察孔白線“8”字縫合一針，不對副操作孔皮下做縫合處理，切口應(yīng)用小切口、無菌巾保護切口。

1.2 闌尾根部及殘端處理

闌尾根部的處理方式比較多，如直接縫扎處理方法、套扎線、鈦夾、hem-o-lok等。腹腔內(nèi)打結(jié)和roeder節(jié)在多個領(lǐng)域均有應(yīng)用，要求醫(yī)師在抓鉗的幫助下完成腔內(nèi)打結(jié)。在闌尾直徑〈1cm，闌尾根部炎癥適度，直徑小于10 mm穿孔的患者常規(guī)使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉合簡便、安全可行。傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)往往在闌尾根部完成結(jié)扎前提下對闌尾殘端荷包縫合包埋殘端。胡軍，李紹員，李包根，等[3]研究中取105例行LA急性闌尾炎患者，以不同方式處置闌尾殘端，一組闌尾根部行絲線結(jié)扎53例，一組用Hem-o-lok夾閉闌尾根部52例，從兩組情況來看，Hem-o-lok組手術(shù)時間和結(jié)扎組相比明顯較短，且闌尾根部處理費用和結(jié)扎組相比明顯較高（P<0.05），可見，闌尾殘端處理方法獨臂，結(jié)扎組手術(shù)費用較少，Hem-o-lok夾閉闌尾根部具有相對較短手術(shù)時間。

1.3 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹

腹腔鏡闌尾切除術(shù)指征和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，增加與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，但由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)對消除腹內(nèi)炎癥及防止切口感染效果較好，因此是適合肥胖患者的首選術(shù)式。腹腔鏡闌尾切除術(shù)亦能減少粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，和腹腔充分暴露、腸管干擾較少相關(guān)，手術(shù)切口小，減少了下腹部網(wǎng)膜與腹壁廣泛粘連。但隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，無痛手術(shù)不斷發(fā)展，闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)容易操作，經(jīng)驗豐富和技術(shù)水平高的腹腔鏡醫(yī)師可完成腔鏡下修補闌尾根部穿孔、縫合止血，分離及處理粘連、系膜及闌尾根部等操作，防止血管損傷出血，甚至可完成腹腔鏡下右半結(jié)腸切除或擴大右半結(jié)腸，具有較低的中轉(zhuǎn)開腹率逐。無論如何，適時中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)范圍、手術(shù)根治程度、術(shù)者經(jīng)驗的影響，確保手術(shù)成功、確?；颊甙踩?、降低并發(fā)癥。

2 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的新進展

2.1 腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)

免氣腹技術(shù)是在特制的腹壁牽拉裝置將腹壁吊起，創(chuàng)造手術(shù)空間，避免了氣腹并發(fā)癥以及腹內(nèi)壓的增加，同時一些患者不采用全身麻醉，而構(gòu)建的腹腔內(nèi)操作空間不大。但是闌尾切除術(shù)并不復(fù)雜，對操作空間并未有太高要求，免氣腹技術(shù)對闌尾切除，取得了成功。采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)（GLA）和傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)進行治療具有大致相同的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，而免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)花費較少住院費用，無需進行全身麻醉及二氧化碳氣腹，能擴大腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證。但免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用受到一定限制，創(chuàng)造的與氣腹腹腔鏡相似的操作空間較小，尤其是為肥胖、肌松效果不佳者實施該手術(shù)時較難顯露操作空間。若腹式呼吸較強的情況，手術(shù)過程中會看到腸管如潮水般起伏，手術(shù)操作需要“退潮”時實施。對此，腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)需要合理選取患者，和麻醉科有效配合，更需要熟練掌握外科手術(shù)操作基本功。王耀偉，李軍[4]研究中取106例老年闌尾炎患者，按照治療方式不同均分106例老年闌尾炎患者為兩組，對照組51例（行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)）和觀察組55例（行免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)），對兩組治療情況分析發(fā)現(xiàn)，觀察組肛門排氣時間、下床活動時間和對照組相比明顯較短（P<0.05）；觀察組術(shù)后即刻CO2結(jié)合率和對照組相比明顯較低（P<0.05）；T1時觀察組平均動脈壓（MVP）、心率（HR）和對照組相比明顯較低（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和對照組相比明顯較低（P<0.05），可見，采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，促使患者盡早恢復(fù)，減少和CO2的結(jié)合，可有利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

2.2 單孔腹腔鏡及自然腔道內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)

“腹壁無痕”成為腹腔鏡手術(shù)操作的標準，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)不斷完善，單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡等一些新技術(shù)出現(xiàn)。許多腹腔鏡手術(shù)選取臍孔，以此作為觀察孔和標本取出孔，其他操作孔要結(jié)合手術(shù)需要位于臍孔四周[5]。經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)不易操作，花費較長手術(shù)時間，應(yīng)用受限。針對美容要求較高者，傳統(tǒng)腹腔鏡的細小瘢痕不易承受，促使單孔腹腔鏡不斷完善，通過常規(guī)腹腔鏡器械也可順利實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除[6]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開口穿越管壁、進入體內(nèi)開展診療。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）普遍應(yīng)用于臨床外科，即不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)口、陰道、結(jié)直腸等自然腔道實施外科手術(shù)，如經(jīng)直腸或陰道闌尾切除術(shù)等。目前，作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，處于起步階段的NOTES，對其外科發(fā)展的方向還有爭議，手術(shù)室專用器械、感染的預(yù)防和控制也需進一步改進、完善。但NOTES具備入路隱匿、體表無瘢痕等優(yōu)點。靳冬梅，伍東月，尹正芳，等[7]研究中為分析經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)（V-NOTES）和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)全子宮切除術(shù)（LESS)，在全子宮切除術(shù)中應(yīng)用效果，以120例全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)患者作為探討對象，研究時間段選取2018年2月至2020年2月，所采用的分組方式為隨機數(shù)字表法，將以上患者分為兩組，每組各60例，對兩組治療結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，結(jié)果相比LESS術(shù)后排氣（16.62±1.21)h，V-NOTES術(shù)后排氣(9.23±1.05)h，V-NOTES術(shù)后排氣時間較短（P<0.05），LESS手術(shù)時間（79.00±3.12)min，V-NOTES手術(shù)時間88.73±2.77min,V-NOTES手術(shù)時間較短（P<0.05），組間術(shù)后血紅蛋白（Hb）含量明顯少于術(shù)前（P<0.05)，可見，相比經(jīng)臍單孔手術(shù)，V-NOTES全子宮切除術(shù)術(shù)后可以說幾乎不留瘢痕，術(shù)后較少出現(xiàn)疼痛，短時間即可恢復(fù)。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后幾乎沒有痛感，作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式盡管不足以完全取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，卻帶來了內(nèi)鏡治療技術(shù)的新革命。

3 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)

內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）通過插管、造影、沖洗、引流等操作，使闌尾腔內(nèi)壓力短時間處于較低水平，消退炎癥[8]。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)優(yōu)點包括：（1）內(nèi)鏡下闌尾插管經(jīng)闌尾腔減壓，可短時間改善患者疼痛，可讓患者盡快進行正?；顒?，使患者外傷疼痛癥狀迅速緩解；（2）內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)不會造成過大損傷，無瘢痕，容易操作，患者不會產(chǎn)生出血、穿孔等一些并發(fā)癥。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)能夠在門診當(dāng)中應(yīng)用，減少了醫(yī)療開支；（3）內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)完整保留了闌尾及其功能。該技術(shù)當(dāng)前對急性單純性闌尾炎較為適用，對于闌尾炎壞死穿孔者，仍建議手術(shù)切除治療；同時研究病例不多，需要開展多中心、大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。沈曉鋒，王微微，達靜，等[9]研究中受試對象為40例急性非復(fù)雜性闌尾炎患者，通過隨機數(shù)字表法均分以上患者，對照組20例（腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療）和觀察組20例（透明帽輔助內(nèi)鏡下逆行闌尾炎手術(shù)治療），對兩組治療結(jié)果進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)用時、術(shù)后臥床時間、住院時間和對照組相比明顯較短（P<0.05），可見，針對急性非復(fù)雜性闌尾炎，相比腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，透明帽輔助內(nèi)鏡下逆行闌尾炎手術(shù)治療，效果較好。

4 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，其治療急性闌尾炎具有很高療效和安全性，已經(jīng)在臨床廣泛開展。如今，隨著腹腔鏡儀器設(shè)備及器械等的不斷發(fā)展，加之由于人們生活和飲食習(xí)慣的變化，使得肥胖患者不斷增多，且許多患者對安全性與美容需求提出了較高要求，所以在不斷完善闌尾炎手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，促使該手術(shù)安全、微創(chuàng)，這是其未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。