ICU患者深靜脈血栓診治進(jìn)展

賴(lài)小利

北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000

導(dǎo)語(yǔ)

近些年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，深靜脈血栓的確診率呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)示著人們對(duì)深靜脈血栓疾病的認(rèn)識(shí)和關(guān)注不斷提高。而針對(duì)危重癥患者、老年人、術(shù)后等高危人群，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院更是普及使用血栓高危評(píng)分、超聲等進(jìn)行深靜脈血栓排查，并進(jìn)行藥物預(yù)防或者抗凝溶栓治療等。深靜脈血栓形成主要是與靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)[1]。因其會(huì)對(duì)患者身體健康造成一定程度危害，應(yīng)實(shí)施必要診斷治療，改善患者病情的同時(shí)，保證患者的疾病得到安全且針對(duì)性治療[2-3]。本次主要對(duì)ICU患者深靜脈血栓診治進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 ICU深靜脈血栓相關(guān)概述

ICU患者出現(xiàn)深靜脈血栓幾率較高，ICU患者的深靜脈血栓因存在靜脈回流不全堵塞或完全堵塞等不同情況，導(dǎo)致臨床癥狀表現(xiàn)不一。靜脈不全堵塞時(shí)患者可能會(huì)無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為超聲或造影檢查發(fā)現(xiàn)充盈缺損；但血栓引起靜脈回流嚴(yán)重障礙或者完全堵塞時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)患肢的腫脹、疼痛以及活動(dòng)后加重、患肢水腫等癥狀。深靜脈血栓同時(shí)會(huì)引發(fā)的各種并發(fā)癥。目前認(rèn)為肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要的來(lái)源為下肢靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的主要不良后果是肺動(dòng)脈栓塞和血栓形成后綜合征(患肢酸脹、慢性水腫、淺表 靜脈擴(kuò)張或曲張、皮膚色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍等)，可以顯著降低患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[4]。上腔靜脈血栓發(fā)生率低，但一旦血栓出現(xiàn)靜脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，可能會(huì)存在上肢及頭面部回流障礙，頸內(nèi)靜脈怒張等。

2 ICU患者深靜脈血栓的診斷進(jìn)展

2.1 ICU患者深靜脈血栓多普勒超聲診斷進(jìn)展

ICU患者因昏迷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、休克等因素，往往無(wú)法自訴不適，因此，我們常常需要主動(dòng)地運(yùn)用外界檢查手段去診斷有無(wú)深靜脈血栓形成。常見(jiàn)的診斷手段有彈性超聲、彩超以及B超等。多普勒超聲應(yīng)用壓電轉(zhuǎn)換器原理的B型超聲或者灰階成像，并進(jìn)行多普勒血流彩色成像和特殊光譜多普勒整體分析。B型超聲在深靜脈血栓中的診斷是從1982年開(kāi)始的，目前仍為深靜脈血栓診斷的參考依據(jù)。靜脈血管失去可壓縮性是靜脈血栓形成最多見(jiàn)且直接的征象。多普勒血流成像可以對(duì)血栓形成后患者靜脈內(nèi)部血流進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)血栓之后的靜脈再通情況進(jìn)行必要評(píng)價(jià)。完整下肢深靜脈血栓產(chǎn)生一般是從患者的腹股溝韌帶末端髂外靜脈、股總靜脈搭到小腿肌間靜脈[5-6]。超聲因其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、快速診斷、可床邊等優(yōu)勢(shì)，目前仍作為排查及診斷靜脈血栓的首要檢查手段。

2.2 X線靜脈造影

下肢靜脈深靜脈血栓X線靜脈造影屬于目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的關(guān)于患者下肢深靜脈血栓檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，檢查敏感度較高。直徑大于0.5厘米血栓在檢查后，其特異性以及敏感度均超過(guò)90%。該診斷方式主要是用到含碘造影劑為顯影材料，用到的技術(shù)是數(shù)字減影技術(shù)將造影劑在患者下肢靜脈內(nèi)部的分布、形態(tài)以及流動(dòng)速度進(jìn)行拍攝，并對(duì)下肢深靜脈血栓栓塞程度進(jìn)行有效診斷，比較多見(jiàn)的血栓征象有靜脈中斷閉鎖、充盈缺損與“軌道征”。另外，靜脈數(shù)字減影技術(shù)可以將患者靜脈血栓部位以及大小、形態(tài)等準(zhǔn)確顯示，準(zhǔn)確評(píng)估患處患者血栓栓塞程度。但是該診斷技術(shù)成本高，且是一種有創(chuàng)操作，在檢查前需要了解患者的禁忌癥，一般腎功能不全以及對(duì)碘造影劑過(guò)敏人員禁止使用該診斷方式。該技術(shù)的應(yīng)用通常對(duì)臨床難以診斷出來(lái)的肢體靜脈血栓進(jìn)行診斷效果良好。但有時(shí)因ICU患者存在病情危重、轉(zhuǎn)運(yùn)困難、急性腎功能衰竭等因素，不能首選此項(xiàng)檢查手段。

2.3 CT血管造影技術(shù)

CT血管造影技術(shù)也是臨床對(duì)ICU患者深靜脈血栓診斷一種常用方式，間接的CT血管造影可以將患者肺葉亞段以上肺葉血管情況顯示，其診斷效果要比傳統(tǒng)數(shù)字減影技術(shù)高，目前已經(jīng)將其作為栓塞檢查的首選方法。為了保障深靜脈血栓檢查更加準(zhǔn)確，降低造影劑對(duì)患者身體產(chǎn)生的損害，用到低劑量造影劑以及雙源CT檢測(cè)深靜脈血栓。雙源CT主要指含有兩套處理系統(tǒng)CT，可同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行掃描，將檢查時(shí)間極大程度降低的同時(shí)，可以將檢查準(zhǔn)確率提高。該診斷方式可以將暴露放射量盡可能減少，其診斷可以降低對(duì)患者身體損害[7]。盡管此項(xiàng)檢查也需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者、使用造影劑等，但一旦ICU患者需要排除肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，其他檢查（例如超聲等）無(wú)可替代。

3 重癥患者深靜脈血栓的診治進(jìn)展

多普勒超聲對(duì)重癥患者深靜脈血栓分期主要可以以患者的靜脈官腔直徑以及靜脈壁表現(xiàn)、靜脈壓縮率、靜脈瓣功能、側(cè)支循環(huán)為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)估。目前，關(guān)于超聲進(jìn)行靜脈血栓分期診斷還存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為精確超聲檢查患者的深靜脈血栓分期目前還存在疑問(wèn)，主要是因?yàn)檠▓D像相對(duì)比較模糊。也有人認(rèn)為，靜脈官腔直徑增大程度是對(duì)患者靜脈血栓分期更加精確的一個(gè)判斷指標(biāo)。也有專(zhuān)家認(rèn)為，特殊超聲檢查也用于對(duì)急性及慢性深靜脈血栓行進(jìn)行血栓分期，這對(duì)急性期深靜脈血栓實(shí)施溶栓治療有極大幫助。但是超聲檢查對(duì)操作者的操作水平是有一定的要求的，檢查結(jié)果并非是完全客觀的，操作者的超聲檢查水平及主觀判斷亦起著不可忽略的作用，因此不同的檢查操作者對(duì)同一病例可能得出不一樣的結(jié)果，尤其是容易發(fā)生在新發(fā)不全堵塞的深靜脈血栓的ICU患者。

3.1 物理治療研究進(jìn)展

針對(duì)重癥深靜脈血栓的診斷有多普勒超聲、CT血管造影技術(shù)、X線靜脈造影等，不同診斷技術(shù)其優(yōu)勢(shì)也不同，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況以及患者病情對(duì)患者選擇合適的診斷方式，保障診斷的準(zhǔn)確率提升，為疾病在臨床獲得針對(duì)性治療提供基礎(chǔ)保障。臨床選擇對(duì)患者的治療方式有非藥物治療以及藥物治療。非藥物治療方式較多，其中下腔靜脈濾器植入中的下腔靜脈濾器一般多用于已經(jīng)存在下肢靜脈血栓同時(shí)存在藥物治療禁忌癥的患者。也有學(xué)者研究認(rèn)為，該治療方式無(wú)法完全預(yù)防肺栓塞。也有研究將加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委熃?jīng)常與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，加壓彈力襪在重癥患者深靜脈血栓中的治療，與無(wú)預(yù)防措施對(duì)比結(jié)果顯示，已經(jīng)被證明可以將深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)一步降低[8-9]。近年有研究使用腓總神經(jīng)刺激器預(yù)防下肢靜脈血栓，通過(guò)電刺激腓總神經(jīng)，使小腿肌肉主動(dòng)收縮，擠壓靜脈血管，進(jìn)而促進(jìn)血液回流，預(yù)防深靜脈血栓[10]。

3.2 抗凝藥物治療研究進(jìn)展

抗凝藥物治療用到的藥物較多，主要有依諾肝素、肝素鈉和華法林等。抗凝治療是目前針對(duì)ICU患者深靜脈血栓治療基本方式。肝素也有不同類(lèi)型，例如普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉以及依諾肝素。低分子肝素現(xiàn)是現(xiàn)階段臨床對(duì)于重癥深靜脈血栓治療的基本藥物治療方式。低分子肝素優(yōu)勢(shì)是出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小，不需要對(duì)患者實(shí)施常規(guī)檢測(cè)。有學(xué)者認(rèn)為，低分子肝素與物理氣壓聯(lián)合治療效果高于單一治療方式，持續(xù)治療一個(gè)月方能看到兩者之間的治療效果的差異[11]。

新型非維生素K拮抗抗凝劑例如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Xa因子抑制劑）以及達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）等為深靜脈血栓治療治療保障。以上藥物均屬于單一抗凝藥物，對(duì)患者進(jìn)行治療過(guò)程后，對(duì)患者疾病改善有一定效果，但是的依度沙班、達(dá)比加群結(jié)與肝素療法相比，聯(lián)合治療的療效與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方法臨床療效基本保持一致，且出血時(shí)間也相對(duì)較少，但是其療效與標(biāo)準(zhǔn)抗凝相似，且其主要出血事件發(fā)生率明顯下降。

4 小結(jié)

ICU患者產(chǎn)生深靜脈血栓發(fā)病后，部分患者可能無(wú)臨床癥狀，部分患者出現(xiàn)皮膚輕度淤青，嚴(yán)重可能會(huì)存在青紫色，皮膚溫度可能會(huì)下降。若是小腿肌肉靜脈血栓可能會(huì)有壓痛、患肢水腫等，由于深靜脈血栓可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為危害患者身體健康的疾病，尤其是危重癥患者，因此需要對(duì)患者實(shí)施及時(shí)以及針對(duì)性診治。診斷方法有多普勒超聲、CT血管造影技術(shù)、X線靜脈造影等，應(yīng)根據(jù)患者病情以及醫(yī)院現(xiàn)有條件、患者依從性等進(jìn)行診斷，并制定有效治療方案。關(guān)于ICU患者深靜脈血栓治療方案制定，還需要考慮患者原發(fā)疾病是否存在抗凝禁忌等；有時(shí)除了聯(lián)合器械物理手段預(yù)防血栓形成治療外，還可實(shí)施抗凝藥物治療，每一治療方法在臨床均獲得較好治療效果，但是也均有自身的局限，因此需要結(jié)合診斷結(jié)果以及患者實(shí)際選擇合適的治療方法，制定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，并及時(shí)處理產(chǎn)生的異常，保障患者得到安全有效治療。