從肺論治系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病的經驗舉隅

程麗麗，黃傳兵，湯忠富，戈 揚，徐昌萍

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，安徽 合肥 230031）

系統(tǒng)性硬化癥（systemic scleroderma）又稱為硬皮病（scleroderma），中醫(yī)屬“皮痹”范疇，是一種臨床表現(xiàn)為皮膚組織的增厚變硬，累及組織、器官的纖維化，且實驗室檢查以免疫異常為主要特點的一類結締組織病[1]。系統(tǒng)性硬化癥容易累及肺部，導致肺組織纖維化引起肺間質病變這一嚴重的并發(fā)癥，臨床可合并出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘息氣促、胸悶氣短等癥狀，并往往呈現(xiàn)進行性發(fā)展的趨勢[2]。研究表明[3]，系統(tǒng)性硬化癥合并肺間質病變普遍存在，且預后較差，10年內病死率將近35%。西藥常運用糖皮質激素、免疫抑制劑等進行治療，但治療效果欠佳。導師黃傳兵教授一直致力于風濕病的臨床研究，臨床經驗豐富，擅于在西醫(yī)治療的基礎上加以中醫(yī)治療，從肺論治系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病，辨證論治下遣藥組方治療該種疾病，一定程度上改善了患者的生活質量，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經驗整理如下。

1 中醫(yī)病因病機

系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病的主要臨床表現(xiàn)有雷諾現(xiàn)象、四肢腫脹疼痛，肢體肌肉的硬化萎縮伴有咳嗽咳痰、氣喘等。關于系統(tǒng)性硬化癥最早期相似的中醫(yī)文獻記載為《諸病源候論》中的描述“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛。”[4]系統(tǒng)性硬化癥在中醫(yī)上歸屬于“痹癥”“皮痹”，正如《圣濟總錄·肺痹》記載“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹”[5]，故系統(tǒng)性硬化癥的主要病位在肺，肺屬金，在體合皮，其華在毛。肺通過宣發(fā)肅降，將氣血津液和水谷精微物質向上向外疏布于全身皮毛，濡養(yǎng)全身，若肺氣虧虛，宣發(fā)肅降功能異常，不能濡養(yǎng)皮毛，導致衛(wèi)外功能減弱，機體抵抗力下降，易復感外淫六邪，從而導致機體受損[6]。因此，導師黃傳兵教授認為，系統(tǒng)性硬化癥急性發(fā)作期的病機根本在于肺氣本虛，導致肺的宣發(fā)肅降異常，又極易復感外淫六邪，先是風寒濕邪閉阻筋脈肌肉，氣血運行不暢發(fā)為皮痹，久而導致機體內的津液輸布不暢，痰濕化蘊而成，最終痰瘀互結，閉阻皮膚筋脈，不通則痛，發(fā)為肌肉皮膚的疼痛腫脹僵硬。而緩解期病機根本為肺氣久虛，肺臟濡養(yǎng)氣血津液功能下降，導致肺之腠理間質不得宣通，久而肺間質纖維化，氣血痹阻；另風寒濕外邪痹阻日久，肺臟久病易累及脾腎，導致脾腎陽虛，陽虛則寒凝，因此亦阻滯氣血的運行，痰瘀之邪阻滯于肺絡，經絡瘀阻，肌膚失于濡養(yǎng)。

2 中醫(yī)治則治法

在治療上遵循急則治其標，緩則治其本的原則，治則以扶正祛邪為主[7]。根據疾病的不同發(fā)展階段應用祛邪除痹；宣肺止痛、化痰祛瘀、宣肺通絡、益氣宣肺；除痹通絡、補脾益腎；溫陽通絡等治法。在疾病發(fā)展的急性階段，應解決患者當下的痛苦，因此重點解決外邪阻滯、痰瘀互阻導致氣血運行不暢的肌肉皮膚僵硬疼痛等癥狀，以及患者兼有的肺部咳喘、氣急等癥狀，故當下以祛邪除痹、化痰祛瘀、宣肺通絡治其標；在疾病發(fā)展的緩解期，根據患者臨床表現(xiàn)的不同，采用不同的治法，但均以扶正為主，例如肺虛氣痹當益氣宣肺、除痹通絡；脾腎陽虛當補脾益腎，溫腎通陽。

3 中醫(yī)分期，辨證論治

根據臨床表現(xiàn)的不同將該疾病分為疾病的急性發(fā)作期、緩解期，不同時期根據疾病不同的發(fā)展階段可分為外邪入侵型、痰瘀互結型、肺虛氣痹型及脾腎陽虛型四種證型。

3.1 急性發(fā)作期

3.1.1 外邪入侵證 患者本虛，機體的防御功能下降，外邪易侵犯皮膚肌肉，阻滯脈絡氣血，形成臨床上常見的雷諾現(xiàn)象、皮膚僵硬等癥狀[8]。然肺體本虛，故邪氣內舍于肺，肺的宣降功能失調，清氣不升，濁氣不降，內外合邪，而形成肺痹，故常見或胸悶、胸痛，或咳嗽、吐泡沫痰等癥狀。臨床上受外邪的患者主癥基本相似，但根據所受邪氣的不同，其他癥狀稍有差異，例如風邪勝者，患者常伴有惡風、發(fā)熱、疼痛游走不定的癥狀，此類癥狀治療時以祛風邪為主；寒邪勝者，患者常伴有惡寒、痛劇、舌紅苔薄，脈浮的癥狀，此類癥狀治療時以散寒為主；濕邪勝者，患者常伴有頭身困重、身體重著，苔滑，脈濡的癥狀，此類癥狀治療時以祛濕為主。風邪勝者，導師治療以祛風除痹，宣肺為治法，以防風湯合宣肺湯為基礎方加減，方中治療風邪用當歸、白芍、川芎等活血藥物，尋“治風先治血、血行風自滅”，麻黃、防風、細辛等辛味兼治患者咳喘等肺系疾病，共奏祛風宣肺功效；寒邪勝者，導師治療以祛寒通絡，宣肺通絡為治法，以羌活湯和麻黃湯為基礎方加減，方中羌活、獨活祛風散寒利關節(jié)，麻黃散寒宣肺，共奏散寒宣肺功效；濕邪勝者，導師以除濕通絡為主要治法，以羌活勝濕湯合薏苡仁湯為基礎方加減，羌活勝濕湯為祛風濕代表方，再佐以薏苡仁湯，祛風濕力量更增。此階段治療上總以祛邪為主，但究其本質仍為患者肺體本虛，故在此基礎上佐以補益肺氣的藥物，例如黃芪、人參等，以及固攝衛(wèi)氣、滋養(yǎng)肺陰的藥物例如黃精、玉竹等，從肺論治，補益肺氣，增強機體衛(wèi)邪功能。

3.1.2 痰瘀互結證 發(fā)展至此階段，患者多表現(xiàn)為血瘀的癥狀[9]，例如面色晦暗，嘴唇紫暗，疼痛性質多為刺痛，皮膚發(fā)黑發(fā)硬，伴有瘀點，舌質暗紅，舌下絡脈瘀曲，脈沉弦或細澀等，此時患者往往出現(xiàn)肺纖維化和肺動脈高壓等并發(fā)癥，兼有咳喘黃痰、氣喘、氣急等癥狀。導師在治療該階段時主以化痰祛瘀、宣肺通絡為主，方選血府逐瘀湯加減，方中桃仁、紅花、川芎、當歸活血化瘀，配以雞血藤補血活血、夏枯草清熱活血，積雪草活血化瘀，通經止痛等，再佐以桑白皮、白鮮皮等降肺平喘，全方共奏化痰祛瘀，宣肺止痛之功。同時，導師會在活血化瘀基礎上再辨析痰瘀互結的原因，配伍相應藥物，若為氣虛所致，則重在補肺氣，佐以黃芪、黨參；若痰飲較甚，則重在化痰，佐以半夏等化痰之品。

3.2 緩解期

3.2.1 肺虛氣痹證 患者常由于情志不舒，或身體失于調養(yǎng)等，久則耗傷人體正氣，肺虛本虧，導致氣機不暢，痹阻經絡；或因肺氣久虧，傷及肺陰，發(fā)為氣陰兩虛。臨床上該類患者除表現(xiàn)皮膚變硬之外，還會出現(xiàn)口咽干燥、眼睛干澀等干燥綜合征的癥狀，同時兼有氣虛乏力、倦怠懶言、咳喘無力、四肢酸楚，舌質淡紅、苔白、脈細等癥狀[10]。導師在治療上注重補益肺氣、滋陰宣肺，方藥以黃芪建中湯合沙參麥冬湯加減，方中黃芪、太子參等補益肺氣，麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺陰，再在補益的基礎上佐以祛邪的藥物，如積雪草、地龍等祛風濕、通經絡。

3.2.2 脾腎陽虛型 患者肺氣久虛，病程日久，傷及脾陽、腎陽，故緩解期長久可見脾腎陽虛之癥，臨床上多表現(xiàn)有手足不溫，怕冷，喜熱，關節(jié)冷痛，便溏，咳喘或咳嗽，吐泡沫樣痰，舌淡，苔白，脈沉。導師在治療上以培土生金法為治則，治法以補益脾腎，溫陽通絡為主，方藥以黃芪桂枝五物湯加減，方中黃芪、桂枝、炙麻黃、桔梗、杏仁等溫陽通脈、益氣宣肺治本，佐以炒白芍、川芎、地龍、積雪草等活血通脈治標，全方共奏補益脾腎、培土生金之功。

4 治法特色

4.1 從肺論治 導師在系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病患者的治療中以從肺論治，在疾病發(fā)展的各個階段均不忘補益肺氣，改善肺的宣降功能，從而促進人體氣血津液的正常宣發(fā)和肅降，促進機體的恢復，延緩病情的發(fā)展。導師認為，風寒濕邪外襲肌表筋肉，正氣虧虛則邪入襲肺，發(fā)為肺痹，正如《靈樞·百病始生》曰“風雨寒熱，不得虛……蓋無虛，故邪不能獨傷人”，也驗證皮痹轉為肺痹的主要病理基礎就是正氣虛損[11]。外邪因素為標，而肺臟痹阻，宣降失司為基本病機，如正氣虧虛不得緩解，祛邪只能治標，而不能緩解，容易復感外邪，久而久之，正虛邪戀，更傷正氣，形成惡性循環(huán)[12]。因此，導師從肺論治貫穿疾病始終，從外邪侵襲開始便在祛除風寒濕邪的基礎上佐以黃芪、黨參、人參等補益肺氣之品，再到痰瘀互結的階段，患者出現(xiàn)痰黃稠、咳喘不適等癥狀時，除運用麻黃、桔梗等清熱宣肺之品外，還添加黃芪、防風固護衛(wèi)氣。緩解期更是從培土生金的角度注意溫補脾陽、腎陽從而補養(yǎng)肺氣，從整體角度盡可能逆轉肺功能的損害。

4.2 藥物靈活應用

4.2.1 辛味藥物 辛味藥物的特性為能散、能行，往往具有解表、化濕、行氣等功效[13]，例如《神農本草經百種錄》中所記載的“乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不能到處，此能無微不至，較之氣雄力厚者，其力更大”。因此，在疾病治療過程的始終，導師經常在辨證論治的基礎上加用辛散之類的藥物，例如麻黃、防風、羌活、細辛、杏仁、陳皮等，辛味藥物擅長宣發(fā)透表，疏通氣機，既可緩解系統(tǒng)性硬化癥疾病本身帶來的皮膚肌肉酸麻僵硬疼痛的感覺，還可以兼顧治療肺痹的宣發(fā)肅降功能的異常，促進肺臟的恢復。另外邪氣較勝，疼痛不得緩解者，往往在治療基礎上利用辛味藥物清熱解毒的特性，例如佐以車前草、積雪草、皂角刺、白鮮皮等藥物。

4.2.2 活血化瘀藥 中醫(yī)認為諸身疼痛，不外乎兩種，一為不通則痛，二為不榮則痛。導師認為系統(tǒng)性硬化癥患者周身皮膚肌肉的疼痛主要是因為氣血津液運行受阻，因而氣阻、津停、血瘀，導致肌肉筋脈的閉塞不通。因此，在治療上導師以“通”字為治法，《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础吩啤罢{氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”[14]。邪郁者疏而通之，濁聚者泄而通之，絡虛者辛以通之，木郁者發(fā)而通之，有瘀者祛而通之，如此種種，皆是通法?！巴ā闭?，即因勢利導，促使氣血津液正常運行[15]。導師在臨床治療系統(tǒng)性硬化癥合間質性肺病時，發(fā)現(xiàn)該類患者以痰瘀互結痹阻較多，故臨床上多用有活血化瘀功效的藥物，例如桃仁、紅花、丹參、川芎、雞血藤、杏仁等藥物，貫穿治療的始終，臨床療效顯著。

4.3 分期論治 中醫(yī)應始終保持異病同治、同病異治的思想，在疾病發(fā)展過程中不可一并而論，應隨著機體的變化進行分別的論治。系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病可明顯分期，急性期表現(xiàn)與緩解期表現(xiàn)顯著不同，因此治療時應根據患者的臨床表現(xiàn)對患者的病情進行評估，合理分期，辨證論治，這是診病治病的關鍵一步，有助于詳細了解患者的病情，找出患者的疾病分期和分型，有助于對癥治療，提高臨床療效。不同的醫(yī)者可根據不同的診病習慣進行分期分型，例曹仁爽等[16]研究認為，皮痹轉為肺痹的過程可分為邪乘衛(wèi)虛期、邪盛入里期、痰瘀搏結期、正虛邪戀期等。導師認為該病可分為急性期和緩解期，不同時期又有不同的疾病分型，應辨證論治，不可一概而論。

4.4 重視兼證 系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病患者疾病發(fā)展的過程是一種慢性疾病，病程較長，藥物治療過程中，患者可能會出現(xiàn)各種不適癥狀，或者藥物不良反應，除了解決患者的主要癥狀外，還需關注患者的兼證，全面解決患者的健康問題。如若患者出現(xiàn)神疲乏力、納差等，應配伍六君子湯等益氣健脾的藥物；若患者為更年期婦女，情緒不佳，則佐以柴胡、香附等疏肝理氣之品[17]；若睡眠欠佳，則佐以酸棗仁、茯神、夜交藤等；若大便秘結，則佐以火麻仁、玄參等；若伴手足煩熱，則加炒知母、炒黃柏、生地黃等清熱滋陰；若疼痛較重，則加大桂枝用量，同時加用炮附子、細辛等；若伴有關節(jié)疼痛，則加防風、片姜黃等；若伴胸悶、胸痛，則加瓜蔞、薤白等；若伴咳嗽、泡沫痰，則加細辛、五味子、姜半夏等。若患者在用藥過程中復查血常規(guī)、肝腎功能發(fā)現(xiàn)血小板降低、肝功能升高等現(xiàn)象，除了采用西醫(yī)升血小板、保肝治療的方法外，還可以再佐以花生內衣泡水、垂盆草、骨碎補用以降肝酶等[18]。

4.5 內服與外熏同用 導師在臨床中對部分患者會采用內外同治的方法，即內服中藥又佐以外治熏洗的治療方法，例如部分患者出現(xiàn)肌肉麻木不仁或四肢發(fā)涼等癥狀，導師利用臨床經驗，自擬配伍“除痹外用方”囑患者在中藥熬制時，先溫水泡15 min，再大火煮開，小火再煎30 min，煎好后用熱氣先熏洗手腳，再放入水中浸泡；若患者關節(jié)疼痛較重、熱甚者，予以院內制劑芙蓉膏和消瘀接骨散或五味拔疽散外敷，將芙蓉膏與消瘀接骨散或五味拔疽散用蜂蜜或黃酒1∶1 調和，敷于患處，奏清熱解毒、消腫止痛之效等。

5 醫(yī)案舉例

患者蘇某，女，45 歲，因“雙手遇冷變紫伴關節(jié)腫痛3 年，再發(fā)伴氣急胸悶半年”于2020 年12 月21 日初診?；颊? 年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手指尖關節(jié)腫痛，雙手遇冷變紫，就診于當?shù)蒯t(yī)院查“ESR”“RF”高于正常值，故考慮為“類風濕關節(jié)炎”，予以美洛昔康口服，后癥狀未見明顯緩解，并逐步出現(xiàn)顏面、上肢、手面皮膚的緊繃、變硬，活動受限，當時未予重視，一直以RA 治療。后患者指端之間呈凹陷潰瘍，形成瘢痕，并逐漸出現(xiàn)心慌胸悶，活動后氣喘，伴有咳嗽，咳痰等癥狀。2020 年5 月就診于某市立醫(yī)院，查抗核抗體（ANA）1：100（+），ScL-7（+）、抗CCP（-）、RF 381 U/L,ESR 81 mm/h、CRP 24.35 mg/L；心電圖示竇性心律不齊；胸片及肺部HRCT 示兩側肺間質性炎癥，兩側胸腔少量積液；心臟彩超示左房室增大，肺動脈高壓（42 mmHg）。當時診斷為“系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病”，予以醋酸潑尼松片20 mg，1 次/d，口服，1 個月后自覺癥狀稍緩解自行停藥。此次就診患者癥狀較前明顯加重，出現(xiàn)四肢、軀干部肢體的腫脹、疼痛、僵硬感，并且氣急氣促、咳痰咳喘的癥狀較前明顯加重?；颊攥F(xiàn)癥見四肢皮膚變硬、部分有色素沉著，四肢末端腫脹疼痛，活動后胸悶、氣短，咳嗽氣急，面色晦暗，口唇較暗，舌質紅有瘀點，脈弦澀。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化?。ǚ伍g質纖維化）。中醫(yī)診斷：皮痹；肺痹（急性發(fā)作期痰瘀互結證）。西醫(yī)治療予以甲潑尼龍片4 mg/d 口服。中醫(yī)治法：祛痰化瘀、宣肺止痛，處方如下：桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤20 g、當歸15 g、山藥20 g、陳皮10 g、炒白術15 g、薏苡仁20 g、積雪草10 g、夏枯草15 g、甘草6 g、落得打10 g、車前草10 g、白鮮皮15 g、桑白皮10 g，14 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服用。此外囑患者每日用芙蓉膏與消瘀接骨散用黃酒、蜂蜜調勻后外敷腫脹疼痛的關節(jié)處。二診（2021 年1 月5 日）：服藥后氣急、四肢疼痛僵硬感較前改善，但四肢仍稍腫脹，自訴服藥后胃部稍有不適，納差。故上方去炒夏枯草、車前草，再加以五倍子10 g、香附10 g、枳實10 g,繼續(xù)服用14 劑，煎服法同前。三診（2021 年2月1 日）：患者訴諸癥較前明顯改善，四肢關節(jié)腫脹、皮膚僵硬較前明顯好轉，無胸悶氣急，飲食睡眠可。但患者訴平時多有倦怠乏力感，活動后尤甚，偶有口唇干燥?？紤]患者處于緩解期，肺氣虧虛，故治療以補益肺氣，滋養(yǎng)肺陰，兼祛風濕，處方：黃芪20 g、太子參15 g、白術10 g、茯苓10 g、麥冬10 g、玉竹10 g、積雪草10 g、地龍10 g、紅花10 g、雞血藤10 g、炙甘草6 g、杏仁10 g，21 劑，煎服法同前?；颊卟婚g斷服用中藥治療2 月后復查肺部CT 示間質性肺病未見進展，甲潑尼龍減至2 mg/d 維持治療。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定、生活質量良好。

按語：根據患者的臨床表現(xiàn)，黃傳兵教授首先在診斷疾病的基礎上，確定了該患者處于的疾病分期以及癥型，判斷為急性發(fā)作期的痰瘀互結型后，以血府逐瘀湯為基本方，活血化瘀為主；另在此方基礎上應用車前草、白鮮皮、夏枯草等清熱藥，佐以桔梗、桑白皮等藥物宣肺平喘；再以積雪草解毒、抗纖維化治療?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[19]，積雪草能抑制成纖維細胞的增殖、成纖維細胞合成膠原，發(fā)揮抗纖維化作用。后在患者復診過程中，隨癥變化，加減藥物，辨證分型用藥。

6 總結

黃傳兵教授認為系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病的主要病變部位為在肺，總屬本虛標實之證，患者總因肺氣虧虛易感風寒暑濕等六淫外邪，且體虛不足以對抗外邪，致體內風寒暑濕搏結，痰瘀互結為標。因此急性發(fā)作期重在祛邪，以祛邪除痹、活血化瘀為主，佐以扶正；緩解期重在扶正，以補脾益肺為主，佐以祛邪。黃傳兵教授分期辨證論治系統(tǒng)性硬化癥合并間質性肺病，遣藥組方以肺系出發(fā)，標本兼治，靈活運用藥物以及重視兼證，在臨床上獲得顯著療效。