病人臨終決策中的自主問題辨析*

焦 劍 王天秀

自主在社會學(xué)、心理學(xué)、生物學(xué)、計算機科學(xué)等領(lǐng)域中都是一個非常重要且頗具爭議的概念。在哲學(xué)領(lǐng)域，自主對于解決倫理學(xué)、政治哲學(xué)等領(lǐng)域存在的一系列哲學(xué)問題同樣至關(guān)重要。關(guān)于自主的性質(zhì)和價值問題，除了實踐倫理學(xué)的各種關(guān)注之外，還對道德責(zé)任和自由意志問題產(chǎn)生重要影響。這就是為何仍沒有關(guān)于自主的唯一且清晰的界定，而是圍繞著在運用它的領(lǐng)域中所關(guān)注的問題不同而形成各種各樣概念的原因。

1 自主概念

盡管自主在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中扮演著重要角色，但“自主”的最初概念卻與醫(yī)療保健或個人無關(guān)，它被用來描述希臘城邦自給自足以及制定法律、維護政治和經(jīng)濟獨立的一種能力。例如，亞里士多德認為自主是表現(xiàn)為不受外部力量影響(如需求、效用等)的一種獨立性：“我們所說的自主是指一事物自身便使得生活值得欲求且無所缺乏”[1]19。

盡管自主在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，特別是在關(guān)于知情同意和醫(yī)療家長主義的辯論中，扮演著重要角色。但在當(dāng)代相關(guān)學(xué)術(shù)文獻中，自主卻是一個模糊而又復(fù)雜的概念，它以多種不同的方式被使用，并形成諸多不同的含義，這一點體現(xiàn)在Dworkin[2]5,[3]，F(xiàn)einberg[4]1，Taylor[5]3等許多哲學(xué)家，和Engelhardt[6]，Gracia[7]等生命倫理學(xué)家的著作中。因此，對其眾多不同含義的梳理，將是我們反思自主在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)中含義的一個很好的起點。Dworkin[2]6認為，自主的概念被認為：有時等同于自由，有時相當(dāng)于自主或主權(quán)，有時與意志自由相同。它等同于尊嚴(yán)、正直、個性、獨立、責(zé)任和自知。它與自我斷言、批判性反思、不依賴外部因果關(guān)系以及對自身利益的了解相一致。他還指出，這些截然不同的概念所共有的自主所體現(xiàn)出的共同特征就在于，它是人的特征，并且是人所具有的一種理想品質(zhì)[2]6。

但是，這種主張是有問題的，因為自主也可能不是人的特征，而是政體(如亞里士多德的觀點)或意志(如康德的觀點)的特征。此外，正如我們將看到的，自主也可以是一個人的行為或選擇的特征。雖然德沃金關(guān)于自主的解讀通常被認為具有很強的說服力，但這應(yīng)當(dāng)僅僅理解為是“一個詞源學(xué)的觀點，而不是一個哲學(xué)觀點”[5]21。Feinberg[4]31-44也注意到，自主概念的分類是廣泛而多樣的。根據(jù)他的觀點，自主包括：自持、鮮明的自我認同(個性)、本真、自我創(chuàng)造、自我立法、道德獨立、正直、自制等。然而，他自己對自主的解釋只包括對四種不同含義的分析。他將自主當(dāng)中的自主能力、自主的現(xiàn)實狀態(tài)、作為品格的理想以及自決權(quán)區(qū)分開來[4]27-51。這四種含義并不是單獨且不同的定義，因為其他三種含義正是基于自主作為一種現(xiàn)實狀態(tài),如May[8]和Taylor[5]20-21的觀點。另一位理論家 Gracia[7]概述了四種不同的自主概念：政治自主、形而上學(xué)自主、法律自主或知情同意、道德自主。生命倫理學(xué)家Engelhardt[6]詳細介紹了三種概念：自主是一種善，是一種創(chuàng)造權(quán)利的條件，是人類繁榮或美德的構(gòu)成要素。

另一方面，自主概念正從關(guān)系術(shù)語的層面被解讀。這引起了哲學(xué)家們廣泛而激烈的辯論，他們批評了對自主的個人主義理解，并呼吁對其概念重新界定。女權(quán)主義者Mackenzie等[9]，Meyers[10]，Oshana[11]聲稱，必須重新構(gòu)筑個人主義的自主概念，以便對關(guān)懷、相互依賴與支持的關(guān)系更加敏感。在自主的關(guān)系理論中，自主的概念有廣泛而不同的用法，但主要區(qū)別在于自主的程序性方法與實質(zhì)性方法之間的區(qū)別。自20世紀(jì)80年代至今，程序性概念在有關(guān)自主的標(biāo)準(zhǔn)性文獻中逐漸占據(jù)主導(dǎo)位置，它們是“內(nèi)容中立的”和“非規(guī)范的”，因為根據(jù)此主張，一個人只有不被任何價值或偏好所左右，才能實現(xiàn)自主[12-13]。相反，自主的實質(zhì)性概念無論是以強形式還是弱形式表現(xiàn)出來，都是以價值為導(dǎo)向。強實質(zhì)性概念認為，“主體能夠在某一偏好或價值觀的直接規(guī)范約束下自主形成或采取相應(yīng)行動”[14]，而弱實質(zhì)性概念并不將外部條件作為自主的必要條件。

2 道德自主與個人自主

在自主的爭論中，兩個最突出的自主概念是“道德自主”和“個人自主”。這些自主概念依賴于兩種不同的哲學(xué)基礎(chǔ)：康德的義務(wù)論和密爾的功利論。在許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作中，一些學(xué)者同時依賴這兩種來源[15]，而另一些學(xué)者則更加重視康德的倫理學(xué)，并錯誤地認為其中的一個重要組成部分是個人自主[16]。然而，正如當(dāng)代康德研究者O 'Neill[17]、Secker[18]和自主理論家Taylor[19]所強調(diào)的那樣，自主的兩個概念——道德自主和個人自主——是完全不同的。

“道德自主”指的是康德的絕對命令，它表現(xiàn)在任何基于一種原則的行為中，這種原則可以被所有理性存在普遍接受。因此，康德[20]的自主原則是：“除非我愿意自己的準(zhǔn)則也變?yōu)槠毡橐?guī)律，我不應(yīng)行動”。根據(jù)康德的概念，自主是行為背后的特征，而不是行為本身的特征，更不是行為人的特征。當(dāng)代康德研究者強調(diào)，康德從未談到自主的人或自主的個體，而是講原理自主和意志自主[21]。康德還解釋說，自主是所有理性存在者意志的屬性。他認為，意志自主是道德和遵守道德義務(wù)的唯一原理。為了自主，意志必須僅出于理性動機。因此，在決定義務(wù)時，它不應(yīng)該受到外部因素的影響。然而，如果意志是他律的，即受到外部因素的影響，則行為的道德價值和義務(wù)的確定就成為偶然的。在這種情況下，意志不能成為義務(wù)的基礎(chǔ)，它與道德原則對立。

因此，康德對普遍性的檢驗就是對行為原則自主性的檢驗。如果該原則可以被普遍化，那么它就不受外在因素影響，并且純粹基于理性。反之，如果不能將其普及化，那么它的道德價值就取決于偶然。這樣的原則不是自主的，根據(jù)它行事的主體也不是按照自主行事。

而“個人自主”則以密爾的功利論為基礎(chǔ)，表現(xiàn)在他的反家長式自由原則中。其原則是:對文明社會的任何成員，在違背其意愿的情況下，正當(dāng)行使權(quán)力的唯一目的是防止對他人的傷害。個體的利益，無論是肉體上的還是道德上的，都不足以證明其價值。一個人的行為中，只有與他人有關(guān)的部分，才會對社會負責(zé)。在僅涉及他自己的部分中，他的獨立性是絕對的。個體凌駕于他自己，凌駕于他自己的身體和精神之上，是至高無上的[22]18-19。

然而，對于密爾來說，這一原則的應(yīng)用并不是絕對的和無限的；密爾[22]127所描述的對自由的絕對權(quán)利僅限于“成年的人，并且(擁有)普通的理解量”。也就是說，這一原則不適用于兒童、精神病病人或認知能力有限的人。同樣，那些沒有意識到正在傷害自己的人也被排除在以自我為中心的行動的絕對自由權(quán)利之外。在他著名的例子中，密爾描述了一個人在不確定自己是否意識到危險的情況下試圖越過一座不安全的橋。密爾[22]163-164認為，只有在此人沒有意識到危險的情況下，才可以阻止該人過橋，因為“自由在于做一個人想做的事情，而他不希望落入河中”；但是如果他意識到危險的存在，則他應(yīng)被允許過橋。

密爾自由原則的主要目的是促進個人自主，即不受外界約束的自由。因此，個人自主和道德自主之間的差異是巨大的，一個關(guān)鍵的區(qū)別在于缺乏個人自主的道德基礎(chǔ)。與康德不同，密爾關(guān)注的是個人自由和公民政治自由所需要的自主，而不是道德。

3 主體自主與行為自主

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中對自主的理解(如用于評估安樂死、墮胎、器官買賣等問題)主要來自密爾的自由原則，而不是康德的普遍道德法則原則。許多國際宣言及生命倫理學(xué)家經(jīng)常在尊重自主原則的背景下開展研究，即尊重病人的個人愿望和自我決定能力的義務(wù)。盡管一些學(xué)者聲稱尊重自主的原則不應(yīng)優(yōu)先于其他倫理原則(如仁慈、無傷害和正義)，也不應(yīng)倡導(dǎo)以社群主義或美德倫理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方法。但如今，毫無疑問的是，尊重病人自主的原則正被視為“平等中的第一位”[16]。

尊重病人自主原則要求允許病人根據(jù)自己的決定，按照自己選擇的生活計劃行事。在實踐中，這意味著病人有權(quán)對自己的治療做出決定，而醫(yī)生不會試圖影響他們的決定。尊重病人的個性和自主權(quán)與醫(yī)生向病人提供信息或教育病人有關(guān)各種選擇是相容的，但它不允許醫(yī)生代表病人做出決定。這種個人主義的自主概念保護病人的個性和自主權(quán)，因此是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心部分，因為它確立了獲得病人知情同意的必要性，并排除了家長式醫(yī)療管理的可能性[23]。然而，它并不足以作為處理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中所有與自主相關(guān)問題的基礎(chǔ)。對于由自主主體執(zhí)行的行為本身并不總是自主的情況，自主的概念必須包括比病人不受外部約束和其他個人約束的范圍更廣。也就是說，一個自主的、外部不受約束的主體可能被內(nèi)部的影響所強迫。他可能會受到某種認知能力的限制或者對自己行為的顯著特征一無所知。在這種情況下，他無法自行采取行動。醫(yī)生經(jīng)常會遇到看上去具有自主能力的病人，但最終卻常常做出一些非自主的決定。造成這種情況的原因是，對病人自主的影響不僅來自外部因素——脅迫、操縱和他人(家庭、醫(yī)生等)的說服，也來自一些內(nèi)部因素——病人本身的狀況(如絕癥病人、精神疾病病人等)。也就是說，他的疾病會影響他的決策能力，剝奪他做出決定和選擇的自主權(quán)。處于疾病晚期的病人通常很難擺脫內(nèi)部的約束而采取自主(如抑郁、譫妄、癡呆、嚴(yán)重的疼痛、感覺沒有價值等)。許多研究表明，這些內(nèi)部因素會影響患有嚴(yán)重或危及生命疾病病人的決策能力[24]。

因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中充分的自主不能僅僅涉及獲得病人的知情同意。相反，對自主的充分理解必須包含兩個組成部分:“主體自主”和“行為自主”。這意味著自主的概念不僅適用于病人，也適用于病人的行為，即他們的決定或選擇。接下來本文將主要在臨終決策背景下探討行為自主的內(nèi)部影響。本文將假設(shè)臨終病人的死亡決定或選擇不受外部影響，并探討是否有不損害自主的內(nèi)部影響的問題。

4 病人臨終決策中的行為自主問題

在病人臨終決策中，關(guān)于行為自主主要有兩種反對意見。

第一種反對意見是，在臨終決策中行為自主是不可能的，因為疾病和痛苦是導(dǎo)致病人死亡的決定因素。臨終病人的死亡決定從來都不是自主的，因為這是由他無法忍受的痛苦和折磨以及被打亂的生活計劃和自我意識喪失所造成的。這種疾病“剝奪了病人真實的人類自由——去行動，去做出選擇的自由，病人不再能夠自由地做出理性的選擇”[25]。此外，Wright[26]通過采用關(guān)系自主方法的實證研究指出，嚴(yán)重疾病會降低病人對積極參與某種角色的偏好和能力。

第二種反對意見是，之所以在臨終決策中行為自主是不可能的，是因為它是由臨終病人偏好適應(yīng)(preference adaptation)引起的[27]。偏好適應(yīng)包括根據(jù)我們擁有的選項范圍無意識地改變我們的偏好。在做出臨終決定時，病人首先要面對一系列毀滅性的選擇——絕癥和其他伴隨條件限制了他做出選擇的可能性。然后，病人通過一種無意識的過程，根據(jù)新的環(huán)境改變自己的偏好。最后，這一過程導(dǎo)致病人發(fā)現(xiàn)自己傾向于死亡。因此，臨終病人選擇死亡的傾向是適應(yīng)性的，是非自主性的。這不是病人真正想要的，因為這是由于替代方案的缺乏和不可接受所造成的。

這些反對意見的主要觀點是，為了實現(xiàn)自主，如果臨終病人選擇或傾向于死亡，既不應(yīng)該是由于他的疾病及其影響(難以忍受的痛苦和折磨)，也不應(yīng)該是由于缺乏或無法接受其他選擇。如果病人的死亡選擇或偏好是由這些因素之一造成的，它就是非自主的，因此是無效的。所以，最終的結(jié)論是，在病人臨終決策中對行為自主的威脅不僅來自外部影響——其他個體的強迫、操縱和說服，也來自內(nèi)部影響——病人本身的條件和他的適應(yīng)性偏好。

5 病人臨終決策中“充分自主”的行動標(biāo)準(zhǔn)

針對上文所提出的反對意見，在病人臨終決策中自然會考慮的問題是：臨終病人對死亡的選擇或偏好在多大程度上是自主的？由于疾病和選擇的缺乏，幾乎不可能不影響臨終病人的決定，那病人的死亡決定是否有效？本文認為在病人臨終決策的情況下，應(yīng)該摒棄“完全自主”的概念，而采用“充分自主”作為自主行動標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還應(yīng)當(dāng)將臨終病人“充分自主”的門檻設(shè)置得比其他病人低得多。

將“完全自主”作為自主行動標(biāo)準(zhǔn)的思想來自亞里士多德的審慎選擇或決定。對亞里士多德來說，一個被選擇的行動是通過一個深思熟慮的過程來決定的。思考的過程需要時間、信息、清晰的頭腦和高度發(fā)展的認知能力[1]62-63。審慎選擇包括五個標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇者有能力；(2)不在脅迫下做選擇；(3)選擇不是操縱的結(jié)果；(4)選擇不是無知或錯誤信念的結(jié)果；(5)在情況突變下沒有選擇。能夠完全滿足所有這些條件的行動相對較少，也就是說，只有成年人在其具備深思能力的完全控制下的行為——冷靜和深思，沒有分心或不安的情緒，沒有神經(jīng)質(zhì)的強迫，沒有誤解——才能滿足這樣的標(biāo)準(zhǔn)。如果決策受到強迫、錯誤信息、模糊判斷或推理障礙的影響，那么選擇就缺乏完全的自主。顯然，亞里士多德把行為自主的標(biāo)準(zhǔn)定得太高，從而使得其審慎選擇概念并沒有能夠提供一套合適的標(biāo)準(zhǔn)來判斷病人行為的自主。

“完全自主”標(biāo)準(zhǔn)對自主行為有一種二元理解，即一個主體的行為或選擇要么是完全自主的，要么就是非自主的。這樣的標(biāo)準(zhǔn)對于任何實際目的來說都太不靈活，當(dāng)應(yīng)用到病人臨終決策時，它的要求則尤為嚴(yán)格。在評估病人臨終選擇時，任何不能完全自主的決定都是完全不自主的觀點是不合適的。為了適用于病人臨終決策，自主行為標(biāo)準(zhǔn)必須適應(yīng)各種醫(yī)療情況和背景條件。這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有靈活性，以便在實際情況中發(fā)揮作用，這意味著，應(yīng)認識到在不同的醫(yī)療情況和背景下，不同的行動應(yīng)具有不同的自主性閾值。在這里，應(yīng)該避免二元標(biāo)準(zhǔn)，而選擇自主行為的可變概念，即標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置取決于選擇的性質(zhì)和所處的環(huán)境。

根據(jù)這個行為自主的標(biāo)準(zhǔn)，主體的行為或選擇不僅可以是完全自主和非自主，也可以是充分自主或不充分自主。這應(yīng)當(dāng)是評估病人臨終決策中自主行為的恰當(dāng)手段，因為它適用于一個人在特定的醫(yī)療背景條件下的行為或選擇，這些醫(yī)療背景條件可能非常具有限制性。它的應(yīng)用意味著為了實現(xiàn)自主，臨終病人選擇死亡并不需要完全自主，充分自主就足夠，也就是說，充分自主足以被認為不完全受疾病或不可接受的替代方案的控制。因此，據(jù)此可以針對不同情況設(shè)置不同的自主閾值，并且將絕癥病人“充分自主”的閾值設(shè)置得比其他病人低得多。

為了說明“充分自主”標(biāo)準(zhǔn)如何適用于病人臨終決定，設(shè)想以下受限背景條件下的臨終場景：一位患有不治之癥的癌癥病人知道自己將在6個月內(nèi)死亡。他正在經(jīng)歷嚴(yán)重的痛苦、焦慮和抑郁，他剩下的時間是持續(xù)的痛苦和折磨。他得出的結(jié)論是，唯一可以接受的選擇是由醫(yī)生進行注射致死，并做出相應(yīng)的決定。問題是：他的選擇是自主的，還是因為不可接受地受到內(nèi)在因素(他的疾病、難以忍受的疼痛以及因他的痛苦而產(chǎn)生的偏好適應(yīng))的影響，而是非自主的？

“完全自主”標(biāo)準(zhǔn)的擁護者會認為他的死亡決定是非自主的。他們會說病人的決定是內(nèi)在因素(疾病帶來的痛苦)帶來偏好適應(yīng)的結(jié)果。他們會認為這些因素是如此地分散病人注意力，以致于阻止病人從積極的角度去看待他繼續(xù)生活下去和痛苦之外的未來。也就是說，這些影響使他無法認識到，剩下的6個月可能不僅是痛苦和折磨，也可能包含一些好處，如朋友和家人的陪伴。因此，這一標(biāo)準(zhǔn)的擁護者會得出結(jié)論，正是這些限制性的醫(yī)療環(huán)境和病人對其處境的扭曲看法對他施加了強制性壓力，破壞了他的完全自主，從而使他的死亡決定基本上是非自主的。

但另一方面，如果我們根據(jù)特定的醫(yī)學(xué)背景來調(diào)整自主行為的標(biāo)準(zhǔn)，我們會得到完全不同的結(jié)果。這樣做的原因是，我們沒有采用統(tǒng)一的自主標(biāo)準(zhǔn)，適用于所有的場景，而是根據(jù)這個決定的具體情況來調(diào)整我們的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，我們把這個病人的情況看作是一個給定的，一個適合他的特定情況的基線——患有不治之癥，經(jīng)歷著無法忍受的痛苦和折磨，把他的生命的延續(xù)看作是一個不可接受的選擇。一旦我們根據(jù)這些特定的背景條件來調(diào)整我們的標(biāo)準(zhǔn)，我們就可以認為病人的死亡選擇在他的環(huán)境中是自主的(本質(zhì)上是非常嚴(yán)格的)，因為在特定情況下，病人是充分自主的，因為我們是完全按照他本來的樣子來看待他，而不是在假如更不受限制、負擔(dān)更少的情況下，以一種適合于“正?！比说淖灾鳂?biāo)準(zhǔn)來對待他。

因此，根據(jù)不同的具體醫(yī)療情況調(diào)整我們的自主行為標(biāo)準(zhǔn)，使我們能夠為不同的醫(yī)療情況設(shè)置不同的閾值，并在臨終決策中，將“充分自主”的閾值設(shè)置得比其他醫(yī)療情況低得多。如在預(yù)防醫(yī)學(xué)、代孕、干細胞研究或人工授精方面，我們正在處理病人的決定和選擇，這些病人不像那些絕癥病人那樣發(fā)現(xiàn)自己處于受限制的環(huán)境中。因此，這些情況下“充分自主”的閾值應(yīng)定得高于病人臨終決策的閾值。