國(guó)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入實(shí)踐對(duì)我國(guó)的啟示*

郝燕萍 張 穎

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化，惡性腫瘤、心血管疾病等多種慢性疾病引發(fā)死亡的患者數(shù)量逐年上升[1]，安寧療護(hù)社會(huì)需求不斷增加。然而由于我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，多數(shù)疾病終末期患者面臨不能通過規(guī)范的流程與途徑及早獲得安寧療護(hù)，部分機(jī)構(gòu)通過臨床經(jīng)驗(yàn)提供安寧療護(hù)患者準(zhǔn)入的做法存在較大爭(zhēng)議，影響了安寧療護(hù)資源的利用[2]、安寧療護(hù)質(zhì)量及臨床實(shí)踐的發(fā)展。

1 國(guó)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)準(zhǔn)入評(píng)估的對(duì)象，安寧療護(hù)準(zhǔn)入可分為普適型準(zhǔn)入和針對(duì)疾病的準(zhǔn)入。普適型準(zhǔn)入包括利茲安寧療護(hù)準(zhǔn)入[3]和Thomas等[4]構(gòu)建的黃金標(biāo)準(zhǔn)框架(gold standards framework,GSF)。針對(duì)疾病的準(zhǔn)入包含晚期腫瘤、心力衰竭、帕金森、精神疾病、多器官衰竭等，以晚期腫瘤患者的準(zhǔn)入最多見。門診或急診符合準(zhǔn)入的患者直接入住安寧療護(hù)病房，或者轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)。住院或重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit,ICU)治療后發(fā)現(xiàn)疾病不可治愈，經(jīng)評(píng)估符合條件則間接轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房或轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)。

1.1 直接準(zhǔn)入

1.1.1 門診安寧療護(hù)準(zhǔn)入

隨著患者住院時(shí)間的縮短和門診放化療率的提高，在門診接受定期診療的惡性腫瘤患者數(shù)量不斷增加，日本有57%的惡性腫瘤患者定期在門診診療，門診已成為評(píng)估惡性腫瘤患者的重要窗口[5]。由于腫瘤患者在門診就診比例較高，門診可作為安寧療護(hù)早期準(zhǔn)入的重要渠道[6]。從疾病診斷時(shí)即引入安寧療護(hù)門診能改善患者的生活質(zhì)量、癥狀負(fù)擔(dān)、患者滿意度，甚至延長(zhǎng)患者生存期[7]。國(guó)外根據(jù)所在國(guó)家、醫(yī)院、部門條件的不同，安寧療護(hù)門診有多種類型，如在美國(guó)的綜合醫(yī)院中，安寧療護(hù)門診可單獨(dú)開展，也可與其他門診(如腫瘤科)融合開展[8]。目前，國(guó)外門診的安寧療護(hù)準(zhǔn)入多數(shù)是針對(duì)腫瘤疾病患者。

1.1.1.1 門診安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

Hui等[9]系統(tǒng)綜述了門診安寧療護(hù)準(zhǔn)入，并確定了6大主題：2個(gè)基于時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)(包括癌癥診斷/軌跡、預(yù)后)和4個(gè)基于需求的標(biāo)準(zhǔn)(包括軀體癥狀、體力狀態(tài)、安寧療護(hù)計(jì)劃和心理社會(huì)困擾)。隨后，Hui等[10]在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)際專家咨詢確定了腫瘤患者安寧療護(hù)門診?？茰?zhǔn)入的11項(xiàng)主要指標(biāo)和36項(xiàng)次要指標(biāo)，只要存在任何主要指標(biāo)即可觸發(fā)準(zhǔn)入，次要指標(biāo)用于支持準(zhǔn)入。11項(xiàng)主要指標(biāo)包括：(1)嚴(yán)重的身體癥狀；(2)嚴(yán)重的情緒癥狀(嚴(yán)重的焦慮或抑郁)；(3)請(qǐng)求加快死亡(有自殺意圖)；(4)精神危機(jī)或生存危機(jī)(嚴(yán)重的精神痛苦)；(5)請(qǐng)求協(xié)助決策或護(hù)理計(jì)劃；(6)患者要求轉(zhuǎn)診；(7)譫妄(通過臨床診斷或量表評(píng)估)；(8)脊髓或馬尾受壓；(9)腦轉(zhuǎn)移或軟腦膜轉(zhuǎn)移；(10)在3個(gè)月內(nèi)被診斷為癌癥晚期且中位生存期<1年；(11)雖屬二線治療疾病范圍但病情進(jìn)展迅速。該學(xué)者通過對(duì)準(zhǔn)入指標(biāo)的臨床應(yīng)用，證實(shí)了其在臨床實(shí)踐中的適用性，多數(shù)安寧療護(hù)門診患者(85%)至少符合11項(xiàng)主要指標(biāo)之一[11]。此外，有其他學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了惡性血液病患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入[12]、肺癌患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入[13]等。

1.1.1.2 門診安寧療護(hù)準(zhǔn)入篩查工具

為能盡快識(shí)別可能受益于安寧療護(hù)的門診患者，Glare等[14]以美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的安寧療護(hù)篩查項(xiàng)目和準(zhǔn)入為基礎(chǔ)，將篩選項(xiàng)目轉(zhuǎn)換為評(píng)分工具，包括：(1)存在轉(zhuǎn)移性或局部晚期癌癥；(2)功能狀態(tài)評(píng)分，采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)功能狀態(tài)評(píng)分量表；(3)晚期癌癥出現(xiàn)一種或多種嚴(yán)重并發(fā)癥，通常預(yù)后<12個(gè)月；(4)存在一種或多種與不良預(yù)后相關(guān)的嚴(yán)重共?。?5)存在安寧療護(hù)問題(無法控制的癥狀、與癌癥診斷或治療有關(guān)的患者或家屬有中度到重度痛苦、患者/家屬對(duì)病程及決策的關(guān)注、患者/家屬要求安寧療護(hù)會(huì)診、團(tuán)隊(duì)需要協(xié)助做出復(fù)雜的決定或確定護(hù)理目標(biāo))?？偡?分～13分，較高的分?jǐn)?shù)表示更大的姑息治療需求，≥4分被發(fā)現(xiàn)具有最佳的敏感性和特異性，以確定滿足姑息治療需求“廣泛”定義的患者(轉(zhuǎn)移性或局部晚期癌癥、預(yù)后有限)。

1.1.2 急診安寧療護(hù)準(zhǔn)入

Highet等[15]對(duì)65歲以上老年患者的縱向研究發(fā)現(xiàn)，51%的死者在生命最后一個(gè)月出現(xiàn)在急診中，在生命最后6個(gè)月出現(xiàn)頻次高達(dá)75%。有研究對(duì)急診患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，將在6個(gè)月內(nèi)死亡的患者占急診總訪問量的15%[16]。由于臨終患者經(jīng)常往來于急診室，專業(yè)人員可以及早識(shí)別這些患者并將其與安寧療護(hù)資源配置在一起。由于急診的特殊性，患者無法在急診進(jìn)行全面檢查，故安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估相對(duì)簡(jiǎn)單。

1.1.2.1 急診安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

為識(shí)別急診中需要安寧療護(hù)的患慢性疾病的老年人，蒙特菲奧雷醫(yī)療中心于2008年在急診建立了一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目[17]，由安寧療護(hù)護(hù)士與急診科醫(yī)生共同評(píng)估、確定患者的準(zhǔn)入，如果患者年齡超過65歲，則被納入，然后安寧療護(hù)護(hù)士根據(jù)以下4條做出初步判斷：(1)不受控制的慢性疼痛；(2)因ICU入院而被拒絕的多器官衰竭；(3)符合安寧療護(hù)條件，需要從癥狀中解脫出來；(4)有一種慢性不治之癥，需要獲得社區(qū)資源。最后再由急診醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，確定患者是否進(jìn)行安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診。為進(jìn)一步完善急診安寧療護(hù)準(zhǔn)入，George等[18]探討了急診科患者安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。由急診分診護(hù)士負(fù)責(zé)初步篩查，目標(biāo)人群限定為年齡>65歲的老年人，迅速判斷其是否患有慢性限制生命的疾病(如轉(zhuǎn)移性癌癥、終末期充血性心力衰竭等)。雖然標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，但可快速確定有明顯安寧療護(hù)需要的急診患者。Liberman等[19]構(gòu)建了較為完善的急診安寧療護(hù)患者轉(zhuǎn)診流程，以“患者作為安寧療護(hù)的可能對(duì)象”為起始問題，肯定則啟動(dòng)安寧療護(hù)咨詢，否定則進(jìn)入下一步準(zhǔn)入評(píng)估：患者預(yù)計(jì)存活時(shí)間不會(huì)超過6個(gè)月；關(guān)于臨終的其他問題：任何器官衰竭；晚期或轉(zhuǎn)移性癌癥；在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)一次以上；體重減輕>10%或白蛋白<2.5g/L；日常生活活動(dòng)迅速下降；其他晚期疾病，如嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、存活期<6個(gè)月的慢性阻塞性肺疾病。

1.1.2.2 急診安寧療護(hù)準(zhǔn)入篩查工具

在急診環(huán)境中進(jìn)行篩查和安寧療護(hù)準(zhǔn)入咨詢是可行的[20]。Richards等[21]為急診癌癥患者開發(fā)了篩選評(píng)估工具：急診安寧療護(hù)需求篩查工具(screen for palliative and end-of-life care needs in the emergency department，SPEED)，包括社會(huì)、治療、身體、心理和精神5個(gè)領(lǐng)域、13個(gè)項(xiàng)目。George等[22]開發(fā)了包括13個(gè)項(xiàng)目的急診患者安寧療護(hù)需求篩查工具，分2步完成評(píng)估：第一步評(píng)估患者是否患有限制生命的疾病、存在加速死亡的疾病(如>80歲髖部骨折、重大外傷或晚期艾滋病)。如果有一項(xiàng)及以上符合要求則繼續(xù)第二步篩查：過去6個(gè)月內(nèi)有≥2次急診或入院經(jīng)歷，就診時(shí)有疼痛、呼吸困難、抑郁、疲勞等無法控制的癥狀，功能衰退、出現(xiàn)新的或惡化的并發(fā)癥、照顧者無法長(zhǎng)期滿足患者需求，驚訝問題(surprise question,SQ)評(píng)估[23]。第二步，如果有≥2項(xiàng)符合則建議轉(zhuǎn)診安寧療護(hù)。該工具較為簡(jiǎn)短，包含了安寧療護(hù)的關(guān)鍵問題，可完全基于與患者常規(guī)接觸期間確定的信息完成，研究者建議結(jié)合其他轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)或篩查工具更加可行。

1.2 間接準(zhǔn)入

1.2.1 ICU安寧療護(hù)準(zhǔn)入

ICU作為危重患者救治單元，患者在生命的最后1個(gè)月對(duì)ICU的使用率為29%[24]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)建立安寧療護(hù)篩查工具能夠增加ICU安寧療護(hù)咨詢，有效的篩查工具是開展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)[25]。通過使用特定的“觸發(fā)”標(biāo)準(zhǔn)促使患者主動(dòng)轉(zhuǎn)診安寧療護(hù)咨詢，可減少對(duì)ICU資源“不必要”的利用，有助于發(fā)現(xiàn)可能受益于轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)的患者[26]。

1.2.1.1 ICU安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)科ICU(medical ICU，MICU)的安寧療護(hù)準(zhǔn)入最早由美國(guó)Norton等[27]構(gòu)建，后Hua等[28]在對(duì)所有觸發(fā)因素進(jìn)行逐步評(píng)估后，最終確定了MICU安寧療護(hù)咨詢觸發(fā)模型：(1)在ICU住院10天或以上；(2)衰竭器官≥3個(gè)；(3)Ⅳ期惡性腫瘤診斷；(4)心臟驟停后；(5)需要機(jī)械通氣的腦出血，以確保?？漆t(yī)生能適當(dāng)介入未滿足安寧療護(hù)需求高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。在對(duì)ICU的385 770名患者調(diào)查中，13.8%的患者符合安寧療護(hù)咨詢的一個(gè)或多個(gè)主要觸發(fā)因素。而外科ICU(surgical ICU,SICU)的安寧療護(hù)篩查指標(biāo)可用于觸發(fā)外科的安寧療護(hù)咨詢[29]，包括：(1)家庭要求；(2)醫(yī)療小組認(rèn)為或宣布治療無效；(3)家屬與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間，或與患者事先指示意見不一致，或彼此爭(zhēng)議>7天；(4)預(yù)計(jì)在SICU期間死亡；(5)SICU住院>1個(gè)月；(6)中位生存期<6個(gè)月；(7)同一住院期間>3次轉(zhuǎn)入SICU；(8)大于75歲且格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分的狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過1周；(9)格拉斯哥昏迷評(píng)分<3分(即持續(xù)性植物人狀態(tài))；(10)3個(gè)以上的器官衰竭。以上兩者的指標(biāo)條目中均為客觀指標(biāo)，缺乏對(duì)患者及家屬主觀需求的考慮。

1.2.1.2 ICU安寧療護(hù)準(zhǔn)入篩查工具

為幫助提高 ICU安寧療護(hù)咨詢的比例，McCarroll[30]確定了ICU安寧療護(hù)觸發(fā)工具，第一步由護(hù)士完成評(píng)估，第二步由醫(yī)生完成評(píng)估。第一步是安寧療護(hù)會(huì)診的臨床指標(biāo)，包括晚期慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重心力衰竭、晚期或新的癌癥診斷、年齡>80歲、有2種及以上危及生命的合并癥、頻繁入住ICU、長(zhǎng)時(shí)間多器官衰竭(衰竭器官3個(gè)及以上)、護(hù)理目標(biāo)沖突等。由護(hù)理人員每天評(píng)估患者存在安寧療護(hù)咨詢的潛在需求。由于護(hù)士知識(shí)存在偏差，可能導(dǎo)致評(píng)估不足，仍需醫(yī)生配合完成。

1.2.2 住院患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入

1.2.2.1 住院患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2011年，由美國(guó)各大醫(yī)院及院校組成的安寧療護(hù)小組根據(jù)“預(yù)計(jì)12個(gè)月以下的存活率、頻繁入院、難以控制的生理或心理癥狀、復(fù)雜的護(hù)理要求、功能下降或體重意外下降”5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定了住院患者安寧療護(hù)評(píng)估清單，一個(gè)用于入院篩查，一個(gè)用于醫(yī)院日間評(píng)估[31]。事實(shí)上，住院患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入與門診準(zhǔn)入存在相同之處，二者可相互借鑒，住院患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入也可按照疾病區(qū)分，如Chang等[32]研究確定了18類姑息治療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：7項(xiàng)“基于需求”，10項(xiàng)“基于疾病”及1項(xiàng)其他歸屬(需要專業(yè)評(píng)估或進(jìn)一步確認(rèn)的醫(yī)療信息)；Akbar等[33]提出了帕金森患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入建議；Philip等[34]探討了晚期非惡性呼吸系統(tǒng)疾病患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入；Mo等[35]探討了認(rèn)知障礙患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入；巴西某醫(yī)院圍繞“臨床診斷、社會(huì)人口學(xué)特征、處方、認(rèn)知和功能狀況、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查”等對(duì)住院老年人的安寧療護(hù)準(zhǔn)入進(jìn)行了探討[36]。

1.2.2.2 住院患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入篩查工具

Glare等[20]研發(fā)了包含疾病程度、性能狀態(tài)、預(yù)后、并發(fā)癥和安寧療護(hù)特有問題等5個(gè)維度、11個(gè)項(xiàng)目的癌癥患者需求識(shí)別工具，來篩查住院的癌癥患者安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診咨詢，以≥5分作為觸發(fā)咨詢的切入點(diǎn)。還有學(xué)者通過評(píng)估晚期疾病患者在早期整體支持性護(hù)理和安寧療護(hù)中的需求，為指導(dǎo)患者與家庭轉(zhuǎn)介安寧療護(hù)開發(fā)了Sheffield護(hù)理評(píng)估與轉(zhuǎn)診簡(jiǎn)表(Sheffield profile for assessment and referral for care，SPARC)，共包括溝通和信息、身體癥狀、心理癥狀、宗教和精神問題、獨(dú)立和活動(dòng)、家庭和社會(huì)問題、治療問題和個(gè)人問題8個(gè)維度45個(gè)條目[37]。SPARC既能評(píng)估患者安寧療護(hù)需求，又能指導(dǎo)患者/家庭轉(zhuǎn)介安寧療護(hù)。還有一些準(zhǔn)入評(píng)估工具可用于住院患者的轉(zhuǎn)診評(píng)估，如SQ篩選工具[31]；圣·瑪麗醫(yī)療中心開發(fā)了安寧療護(hù)篩查工具(palliative care screening tool，PCST)[38]；Ostgathe等[39]基于NCCN姑息治療指南編制的安寧療護(hù)咨詢工具；Molin等[40]開發(fā)的安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診篩查工具(PALLIA-10 questionnaire)等。

1.3 國(guó)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入時(shí)間

無論是直接準(zhǔn)入還是間接準(zhǔn)入，以上部分標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)患者的預(yù)計(jì)生存期進(jìn)行了一定的限定，不同國(guó)家、不同地區(qū)對(duì)準(zhǔn)入時(shí)間的規(guī)定各不相同，目前?？瓢矊幆熥o(hù)轉(zhuǎn)診的最佳時(shí)間取決于個(gè)別患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)[41]。有學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)診時(shí)間從4個(gè)不同角度進(jìn)行評(píng)估：預(yù)后、診斷時(shí)間、治療軌跡和表現(xiàn)狀態(tài)，建議轉(zhuǎn)診準(zhǔn)入以預(yù)期存活時(shí)間6個(gè)月～24個(gè)月為界比較合適[41]。但從臨床診療實(shí)際來說，任何醫(yī)生都無法對(duì)患者的死亡時(shí)間做出準(zhǔn)確預(yù)估，通過患者的預(yù)后存活時(shí)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診難以準(zhǔn)確實(shí)施。預(yù)估癌癥患者的預(yù)后存在估算不準(zhǔn)確的可能[42]，大部分臨床醫(yī)生往往高估了患者的存活率[43]，將預(yù)期存活時(shí)間用作安寧療護(hù)的主要轉(zhuǎn)診指標(biāo)是不可靠的。Wong等[44]從患者角度了解轉(zhuǎn)診的最佳時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)：相比于預(yù)后時(shí)間，大多數(shù)患者表示需求是最合適的轉(zhuǎn)診誘因。

2 國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)準(zhǔn)入發(fā)展現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)在安寧療護(hù)準(zhǔn)入方面的研究與實(shí)踐起步較晚，目前處于探索階段，臨床工作中大多根據(jù)患者的病情進(jìn)展、主觀感受等情況，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判定患者是否進(jìn)入到生命終末期[45]?；颊卟∏?、心理情緒狀態(tài)、患者/家屬的知情同意被認(rèn)為是安寧療護(hù)準(zhǔn)入必須涵蓋的維度。我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估的研究與國(guó)外相似，一種是普適型的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如繆俊等[46]探索的社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)入的判斷維度包括病種、生存期、癥狀、患者和家屬的主觀意愿。另一種是針對(duì)某一系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)入，包括腫瘤與非腫瘤患者的準(zhǔn)入研究。

2.1 腫瘤患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入

我國(guó)在相關(guān)領(lǐng)域的研究很少，周玲君[47]對(duì)安寧療護(hù)準(zhǔn)入進(jìn)行了初步探索，開發(fā)了評(píng)估工具癌癥患者預(yù)后量表(Chinese prognostic scale for cancer patient，ChPS)，預(yù)測(cè)生存期為3個(gè)月可作為腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入的評(píng)估工具。也有學(xué)者探索了包括生存期、癥狀控制、疾病診斷、抗腫瘤治療、社會(huì)支持5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的晚期腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估[48]，而對(duì)患者和家屬對(duì)安寧療護(hù)的需求未給予考慮，有待進(jìn)一步完善。

2.2 非腫瘤患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入

我國(guó)學(xué)者于2017年提出了針對(duì)神經(jīng)科患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[49]。隨后，王曉琳等[50]形成了5類非腫瘤類疾病終末期患者的安寧療護(hù)準(zhǔn)入：一個(gè)是綜合醫(yī)院安寧療護(hù)準(zhǔn)入；一個(gè)是社區(qū)安寧療護(hù)準(zhǔn)入。并初步梳理了安寧療護(hù)的準(zhǔn)出原則。在此基礎(chǔ)上，對(duì)包括終末期心臟病、終末期肝病、終末期肺病、終末期腎病、終末期神經(jīng)系統(tǒng)疾病5類疾病共42項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，明確和探索了以病種為單位的非腫瘤患者“綜合醫(yī)院—社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)[51]。

2.3 國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)準(zhǔn)入時(shí)間

我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入中較多提到的是預(yù)估生存期不足3個(gè)月或6個(gè)月，但在最新的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中沒有對(duì)患者的預(yù)后生存期進(jìn)行限定，更多的是從患者的身體指標(biāo)出發(fā)，一定程度上能使更多的患者納入安寧療護(hù)中。我國(guó)也有學(xué)者指出，以患者生存期為嚴(yán)格限定條件，除了便于醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在服務(wù)提供層面并無實(shí)際意義，沒有特別強(qiáng)調(diào)臨終時(shí)間概念的標(biāo)準(zhǔn)反而更易被大眾接受[52]。

3 國(guó)內(nèi)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的比較與探討

3.1 國(guó)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一規(guī)范

國(guó)外安寧療護(hù)準(zhǔn)入的研究與實(shí)踐深入且涉及范圍更廣，除了綜合考慮到了不同部門如門診、急診、重癥及ICU，還涉及了眾多種類的疾病，目前較多側(cè)重的疾病有腫瘤、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病等。其中以腫瘤疾病的準(zhǔn)入最為完善，對(duì)精神疾病的準(zhǔn)入關(guān)注較少[53]，仍需進(jìn)一步的探討。不過關(guān)于安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建存在矛盾的一點(diǎn)，即如何使準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)能夠適用于各種疾病的同時(shí)，操作又能簡(jiǎn)單便捷。

英國(guó)在早期已形成普適型的利茲安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括3個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：進(jìn)行性、活動(dòng)性的晚期疾??；患者存在需求；患者已通過專門的安寧療護(hù)評(píng)估。但對(duì)指標(biāo)的描述并不具體，沒有較為明確的疾病指標(biāo)會(huì)使臨床工作充滿不確定性，影響評(píng)估者的判斷，故具體應(yīng)如何評(píng)估仍需進(jìn)一步探討與細(xì)化，除了參照借鑒利茲安寧療護(hù)準(zhǔn)入或GSF黃金框架，還可在此基礎(chǔ)上延伸與拓展。倘若根據(jù)不同疾病構(gòu)建安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，則有多個(gè)不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中，老年患者通常都存在多病共存，評(píng)估其是否符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入可能需要多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，如此會(huì)使醫(yī)護(hù)工作者安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估的過程繁瑣化。而若統(tǒng)一構(gòu)建能夠涵蓋多種疾病、相對(duì)全面的安寧療護(hù)準(zhǔn)入，則指標(biāo)數(shù)量會(huì)更多，如何使標(biāo)準(zhǔn)全面且簡(jiǎn)潔又是值得探討的問題。

除了對(duì)于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的探討，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)專家的觀點(diǎn)深刻影響著患者轉(zhuǎn)診[54]，一些專家表示臨終的討論與他們的理念不一致[55]，相比于轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，一些腫瘤科專家更傾向于將安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)嵌入到腫瘤科中[56]。故對(duì)于晚期患者來說，如果需要接受安寧療護(hù)，應(yīng)建立安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)外缺乏相關(guān)研究。

3.2 國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)準(zhǔn)入研究與實(shí)踐匱乏

3.2.1 評(píng)估方式單一

目前國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)準(zhǔn)入很少借助評(píng)估工具對(duì)患者全面評(píng)估，主要是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床指標(biāo)與預(yù)后情況判斷[45]，常常忽略了對(duì)患者的日常功能狀態(tài)、自理能力、安寧療護(hù)需求及患者心理情緒狀態(tài)等方面的考慮[48,50-51]。在國(guó)外的安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估中，先由護(hù)理工作者初篩，再由臨床醫(yī)生評(píng)估，減輕了臨床醫(yī)生的工作量，并更能體現(xiàn)安寧療護(hù)工作的科學(xué)性[17]?；谛枨笈c疾病預(yù)后準(zhǔn)入評(píng)估，預(yù)見性地推測(cè)疾病可能發(fā)生惡化的情況，能在更早的階段與患者討論他們的喜好與需求，確定患者將來無法表達(dá)的擔(dān)憂與需求，使更多人能夠按照自己的選擇度過生命的最后階段[31]。

3.2.2 準(zhǔn)入途徑局限

目前我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入主要來源于住院部或ICU患者，忽略了門診與急診患者對(duì)于安寧療護(hù)的需求。由于急診的特殊性，如果沒有初步的篩查標(biāo)準(zhǔn)或體系，在臨床工作中往往會(huì)遺漏一些有安寧療護(hù)需求的患者[16]。我國(guó)安寧療護(hù)門診仍主要以某位醫(yī)生出診的形式存在[57]，且少有患者能夠通過門診直接準(zhǔn)入安寧療護(hù)，一些患者可能錯(cuò)過了早期接受安寧療護(hù)的機(jī)會(huì)。國(guó)外有研究表明，早期介入安寧療護(hù)對(duì)患者最為有益[58]。我國(guó)急診安寧療護(hù)發(fā)展嚴(yán)重滯后，需加快建設(shè)步伐，完善急診準(zhǔn)入與轉(zhuǎn)診體系以更好地轉(zhuǎn)介臨終患者。而安寧療護(hù)門診準(zhǔn)入較合適的模式是安寧療護(hù)與其他學(xué)科門診相互融合，通過其他門診對(duì)有安寧療護(hù)需求患者進(jìn)行轉(zhuǎn)介，但在此之前需有合適的門診準(zhǔn)入作為參考與指引。

3.2.3 缺乏完善的準(zhǔn)入體系

我國(guó)目前有極少數(shù)學(xué)者對(duì)腫瘤與非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)開展過研究，但缺乏臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，且間隔時(shí)間較久，部分指標(biāo)需要補(bǔ)充或更新。關(guān)于腫瘤疾病安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的引進(jìn)，必須考慮我國(guó)本土情況，因我國(guó)與國(guó)外的準(zhǔn)入與轉(zhuǎn)診有所不同，國(guó)外的安寧療護(hù)不存在“分級(jí)診療”的概念，相關(guān)研究集中于構(gòu)建不同類型機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)準(zhǔn)入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其主要目的是為了將安寧療護(hù)和對(duì)應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付相對(duì)接[51]。在非腫瘤準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)上，我國(guó)有學(xué)者通過專家咨詢進(jìn)行了構(gòu)建，通過賦值評(píng)分，達(dá)到分值標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠轉(zhuǎn)介安寧療護(hù)。但目前尚未見到臨床工作中使用該標(biāo)準(zhǔn)，更多的機(jī)構(gòu)仍是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷或過去的標(biāo)準(zhǔn)收入臨終患者。事實(shí)上，我國(guó)鮮見醫(yī)院與社區(qū)機(jī)構(gòu)對(duì)于目前安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用評(píng)價(jià)的研究，關(guān)于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)性研究?jī)H見一篇，且只是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知的研究，機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的使用情況尚未得知，建議日后在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)前需要對(duì)臨床工作深入了解才能夠制定更完善且適合國(guó)情的安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.4 忽略患者的需求

在我國(guó)的安寧療護(hù)實(shí)踐中，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一，有的根據(jù)醫(yī)生的初步判斷納入，有的強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)入需要限定患者的預(yù)計(jì)生存期少于6個(gè)月[48]，但過于強(qiáng)調(diào)患者的預(yù)后生存期會(huì)忽略掉有潛在安寧療護(hù)需求的患者，通過患者的預(yù)后存活時(shí)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診難以準(zhǔn)確實(shí)施，臨床醫(yī)生往往高估了存活率[43]。多數(shù)患者表示需求是最合適的轉(zhuǎn)診誘因[44]。因此，我國(guó)的安寧療護(hù)準(zhǔn)入應(yīng)以考慮患者的需求為主，預(yù)后存活時(shí)間可作為輔助的準(zhǔn)入指標(biāo)。

4 結(jié)語

完善的準(zhǔn)入體系有利于識(shí)別更多有安寧療護(hù)需求的患者，在更早的時(shí)間獲益更多。雖然安寧療護(hù)準(zhǔn)入因患者疾病種類、所處部門的不同有差異，但都需要考慮患者的身體情況、情緒狀態(tài)、疾病預(yù)后情況、需求及患者與家屬的知情同意等。國(guó)內(nèi)外的安寧療護(hù)準(zhǔn)入都需要根據(jù)專家意見整合，并經(jīng)過多中心樣本檢驗(yàn)后才能體現(xiàn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，需結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療背景，借鑒國(guó)外較成熟的做法，在臨床實(shí)踐中不斷進(jìn)行檢驗(yàn)、修訂與完善。