臨床重要細(xì)菌耐藥表型分子機(jī)制、檢測(cè)方法及結(jié)果解讀

陸旻雅，劉亞麗，張麗，徐英春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性問題逐漸成為臨床治療和防控感染性疾病的重大挑戰(zhàn)，越來越多的超級(jí)細(xì)菌嚴(yán)重威脅著人類健康。2019年，美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）耐藥報(bào)告中將碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌屬、碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌、耐藥淋病奈瑟菌、艱難梭菌等耐藥菌列入“緊急威脅（urgent threats）”[1]。本文結(jié)合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）、歐洲藥敏試驗(yàn)委員會(huì)（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）及我國的藥敏試驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)目前臨床主要細(xì)菌耐藥表型的分子機(jī)制、檢測(cè)方法及結(jié)果解讀進(jìn)行介紹[2～4]。

1 革蘭陽性菌

1.1 青霉素耐藥葡萄球菌屬

超過90%的葡萄球菌屬菌株均產(chǎn)生青霉素酶，多由blaZ基因編碼，可水解青霉素類成份，表現(xiàn)為對(duì)不耐酶青霉素類抗菌藥物耐藥，但對(duì)耐酶青霉素類（如苯唑西林）、頭孢菌素類藥物敏感[5]。

當(dāng)青霉素最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≤0.12μg/ml或紙片擴(kuò)散法的抑菌圈直徑＞29mm時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步采用青霉素抑菌圈邊緣試驗(yàn)（僅用于金黃色葡萄球菌）、經(jīng)誘導(dǎo)的頭孢硝噻吩試驗(yàn)（金黃色葡萄球菌和包括路鄧葡萄球菌在內(nèi)的凝固酶陰性葡萄球菌）檢測(cè)葡萄球菌β～內(nèi)酰胺酶。β～內(nèi)酰胺酶檢測(cè)陰性提示菌株對(duì)青霉素類及其他β～內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，β～內(nèi)酰胺酶檢測(cè)陽性則提示菌株對(duì)不耐酶青霉素類抗菌藥物耐藥。

1.2 甲氧西林耐藥葡萄球菌

代表性菌株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin～resistantStaphylococcus aureus，MRSA），但凝固酶陰性葡萄球菌亦可出現(xiàn)甲氧西林耐藥（methicillin～resistant coagulase negativeStaphylococci，MRCNS）。

甲氧西林耐藥與細(xì)菌攜帶的mecA基因相關(guān)。mecA基因可編碼青霉素結(jié)合蛋白2a（penicillin～binding protein 2a，PBP2a），該蛋白與β～內(nèi)酰胺類藥物的親和力很低，可導(dǎo)致菌株產(chǎn)生對(duì)于β～內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性；攜帶mecA基因的菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類等β～內(nèi)酰胺類藥物均耐藥，但對(duì)新型頭孢菌素類藥物可能敏感，如頭孢洛林[6～8]。

部分mecA基因陽性MRSA菌株的體外藥物敏感性試驗(yàn)表現(xiàn)為苯唑西林敏感（MIC≤2μg/ml），稱為苯唑西林敏感MRSA菌株（oxacillin～susceptible methicillin～resistantStaphylococcus aureus，OS～MRSA）。有研究顯示，我國OS～MRSA菌株在MRSA菌株中檢出率為1.6%～1.8%，多位點(diǎn)序列分型（multilocus sequence typing，MLST）主要分型為ST59型[9]；苯唑西林MIC為1～2μg/ml（敏感）時(shí)，OS～MRSA檢出率高達(dá)33.3%，因此苯唑西林MIC為1～2μg/ml時(shí)易出現(xiàn)MRSA漏檢的情況，而頭孢西丁紙片法檢測(cè)mecA基因陽性菌株的敏感性和特異性均較好[9]。

部分MRSA菌株mecA基因陰性，但攜帶另一種mec基因，即mecC基因。該基因可編碼PBP2c蛋白，同樣因與β～內(nèi)酰胺類藥物的低親和力而導(dǎo)致菌株耐藥[7，10]。mecC基因陽性 MRSA菌株在藥敏表型上常表現(xiàn)為頭孢西丁耐藥、苯唑西林敏感[11]。

甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢測(cè)方法包括：①5種表型檢測(cè)方法，即頭孢西丁MIC法、頭孢西丁紙片擴(kuò)散法、苯唑西林MIC法、苯唑西林紙片擴(kuò)散法及苯唑西林鹽瓊脂法。②可通過PCR技術(shù)檢測(cè)mecA基因和mecC基因的攜帶情況。③乳膠凝集法檢測(cè)PBP2a蛋白的敏感性及特異性均較高，但該法目前暫無法檢測(cè) PBP2c 蛋白[2～4]。

在藥敏檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的前提下，對(duì)于頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽性或苯唑西林MIC檢測(cè)為耐藥的金黃色葡萄球菌，建議均報(bào)告為MRSA菌株；對(duì)于頭孢西丁篩選試驗(yàn)陰性、苯唑西林MIC檢測(cè)為敏感但范圍在1～2μg/ml的金黃色葡萄球菌，建議補(bǔ)充頭孢西丁紙片擴(kuò)散法、檢測(cè)mecA基因或PBP2a等檢測(cè)，若結(jié)果為陽性則提示該菌株為MRSA菌株；對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌（除表皮葡萄球菌、施氏葡萄球菌、偽中間型葡萄球菌外），苯唑西林MIC在1～2μg/ml時(shí)為苯唑西林耐藥（MIC≥1μg/ml為耐藥[3]），此時(shí)需補(bǔ)充mecA基因或PBP2a檢測(cè)，若結(jié)果為陽性方可報(bào)告為MRSA菌株。

1.3 大環(huán)內(nèi)酯類-林可酰胺類-鏈陽菌素類（macrolide-lincosamide-streptogramin B，MLSB）耐藥革蘭陽性菌

MLSB指大環(huán)內(nèi)酯類～林可酰胺類～鏈陽菌素類抗菌藥物，3種抗菌藥物結(jié)構(gòu)不同但具有相同或重疊的靶位作用點(diǎn)，細(xì)菌可同時(shí)對(duì)這3類抗菌藥物交叉耐藥，稱為MLSB耐藥。

最常見的MLSB耐藥機(jī)制是erm基因編碼核糖體甲基化酶引起23S rRNA甲基化，導(dǎo)致MLSB與細(xì)菌核糖體靶位結(jié)合能力下降而產(chǎn)生耐藥[12～13]。erm基因主要包括ermA、ermB、ermC，肺炎鏈球菌的MLSB耐藥主要由ermB基因介導(dǎo)，而金黃色葡萄球菌的MLSB耐藥則以ermA、ermC為主[14～16]。若erm基因穩(wěn)定表達(dá)，則菌株表現(xiàn)為MLSB耐藥。但某些情況下，erm基因需要誘導(dǎo)劑（紅霉素等）誘導(dǎo)表達(dá)才能使菌株對(duì)克林霉素耐藥，這類菌株在體外表現(xiàn)為紅霉素耐藥、克林霉素敏感，稱為MLSB誘導(dǎo)表型。與甲氧西林敏感金黃色葡萄 球 菌（methicillin～sensitiveStaphylococcus aureu，MSSA）相比，MLSB誘導(dǎo)表型菌株在MRSA中占比更高[17]，若臨床應(yīng)用克林霉素可導(dǎo)致治療失敗[18]。因此，當(dāng)葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌、β～溶血性鏈球菌的菌株表現(xiàn)為紅霉素耐藥、克林霉素敏感或中介時(shí)，需補(bǔ)充紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)（D～試驗(yàn)）檢測(cè)MLSB誘導(dǎo)表型，D～試驗(yàn)結(jié)果陽性應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥。

1.4 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（penicillinresistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）

PRSP的耐藥機(jī)制主要為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的其與青霉素親和力降低。肺炎鏈球菌有6種PBPs，包括PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a、PBP2b及PBP3，其中以PBP2x、PBP2b蛋白的編碼基因突變?yōu)樽畛Ｒ娔退庮愋?，可?dǎo)致苯唑西林耐藥，而PBP2x或PBP2b聯(lián)合PBP1a突變后可引起對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松的高水平耐藥[19]。

對(duì)于非腦膜炎分離株，若苯唑西林抑菌圈直徑≥20mm或青霉素MIC≤0.06mg/ml，提示該菌株對(duì)氨芐西林（口服或腸外制劑）、氨芐西林～舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林～克拉維酸、頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢妥侖、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢洛林、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、多利培南、厄他培南、亞胺培南、Loracarbef、美羅培南均敏感；若苯唑西林抑菌圈直徑≤19mm，則該菌株可能為青霉素敏感、中介或耐藥，建議進(jìn)行青霉素MIC測(cè)定，同時(shí)測(cè)定頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南的MIC。對(duì)于腦膜炎分離株，盡快應(yīng)用MIC法檢測(cè)并報(bào)告其對(duì)青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松和美羅培南的敏感性。

1.5 萬古霉素耐藥腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus， VRE）[20]

萬古霉素可與細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖前體末端的D～丙氨酰～D～丙氨酸結(jié)合，抑制細(xì)胞壁肽聚糖的合成。VRE表達(dá)9種基因型：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE、VanG、VanL、VanM、VanN，其中VanA、VanB、VanD和VanM可合成D～丙氨?！獶～乳酸，取代正常的D～丙氨酰～D～丙氨酸，降低對(duì)萬古霉素的親和力，導(dǎo)致菌株對(duì)萬古霉素耐藥。VanC、VanE、VanG、VanL和VanN則產(chǎn)生D～丙氨?！獶～絲氨酸而導(dǎo)致耐藥[21]。VRE基因型檢測(cè)可采用PCR；表型檢測(cè)可采用紙片擴(kuò)散法，檢測(cè)結(jié)果為中介的菌株應(yīng)進(jìn)行MIC測(cè)定。不同基因型VRE的耐藥表型不同。VanC型為天然耐藥，攜帶vanC基因的鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌對(duì)萬古霉素呈先天性低水平耐藥；其他表型均為獲得性耐藥，如VanA型對(duì)萬古霉素、替考拉寧高水平耐藥，VanB型對(duì)萬古霉素可變水平耐藥、對(duì)替考拉寧敏感。

1.6 腸球菌對(duì)高水平氨基糖苷類耐藥

腸球菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥性有2種，即中度耐藥性和高度耐藥性。中度耐藥主要與腸球菌的細(xì)胞壁屏障有關(guān)，腸球菌的細(xì)胞壁較厚，氨基糖苷類藥物不易穿透，但當(dāng)氨基糖苷類與青霉素、頭孢菌素類等抑制細(xì)胞壁合成的抗菌藥物聯(lián)用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同作用，故此類菌對(duì)青霉素或糖肽類與氨基糖苷類聯(lián)用敏感[20]。但有約30%的腸球菌為高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（high～level aminoglycoside～resistantEnterococci，HLARE），其耐藥機(jī)制主要是通過產(chǎn)氨基糖苷類修飾酶（aminoglycoside modifying enzymes，AME）或通過核糖體靶位修飾介導(dǎo)，對(duì)青霉素和糖肽類與氨基糖苷類聯(lián)用呈現(xiàn)耐藥，其中AME主要包括乙酰轉(zhuǎn)移酶（acetyltransferases，AAC）、 磷 酸 轉(zhuǎn) 移 酶（phosphotransferases，APH）及核苷轉(zhuǎn)移酶（nucleotidyl transferases，ANT）3 類[20]，此類菌對(duì)青霉素或糖肽類與氨基糖苷類聯(lián)用耐藥。

臨床可選用紙片擴(kuò)散法、微量肉湯稀釋法或瓊脂稀釋法對(duì)高水平慶大霉素及鏈霉素耐藥性進(jìn)行檢測(cè)。高水平慶大霉素及鏈霉素檢測(cè)敏感株提示慶大霉素等氨基糖苷類藥物與β～內(nèi)酰胺類/糖肽類藥物聯(lián)用可有效抗菌；耐藥菌株則提示上述藥物聯(lián)用耐藥。

2 革蘭陰性菌

2.1 產(chǎn) 超 廣 譜β-內(nèi) 酰 胺 酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）腸桿菌目細(xì)菌

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)合成，能水解青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等β～內(nèi)酰胺類藥物，對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類水解能力弱，可被β～內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸）抑制的一類β～內(nèi)酰胺酶[22]。ESBLs主要由腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)生，常見于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌。根據(jù)編碼基因同源性，ESBLs可分為TEM型、SHV型、CTX～M型、OXA型和其他型[23]。

2007年以來，我國產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為50%～60%，其中90%以上菌株的基因型為CTX～M型；2021年我國肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出 率 為 41.5%，同 樣 以CTX～M型 為主[24]。CTX～M型可分為34個(gè)亞型，不同地區(qū)、不同菌種亞型分布不同。我國接近70%的大腸埃希菌及90%的奇異變形桿菌為CTX～M～9組，超過60%肺炎克雷伯菌則以CTX～M～1組為主?；蛐偷牟煌瑢?dǎo)致菌株的耐藥表型有一定差異，表現(xiàn)為CTX～M～1組菌株對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率較CTX～M～9組菌株更高[25]。臨床需報(bào)告大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌及奇異變形桿菌是否產(chǎn)ESBLs，其檢測(cè)方法有表型篩選試驗(yàn)（雙紙片協(xié)同試驗(yàn)）、確證試驗(yàn)（紙片擴(kuò)散法、微量肉湯稀釋法）。其他腸桿菌目細(xì)菌（如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌）也產(chǎn)ESBLs，但由于可能合并產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）而影響ESBLs檢出，因此目前CLSI推薦的ESBLs表型篩選方法不適用。產(chǎn)ESBLs菌株感染建議選用β～內(nèi)酰胺類抗菌藥物/β～內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類等抗菌藥物治療。

2.2 產(chǎn)AmpC酶腸桿菌目細(xì)菌

AmpC酶主要存在于革蘭陰性桿菌中，屬Ambler分類法中的C類酶或Bush分類法中的I類酶，通常由染色體介導(dǎo)，可導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素、單環(huán)β～內(nèi)酰胺類及頭霉素類抗菌藥物耐藥，且多數(shù)不能被β～內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，但對(duì)碳青霉烯類及第四代頭孢菌素的水解能力較弱[22]。

染色體介導(dǎo)的AmpC酶根據(jù)產(chǎn)酶水平的高低可分為誘導(dǎo)高產(chǎn)酶、持續(xù)高產(chǎn)酶和持續(xù)低產(chǎn)酶，而根據(jù)是否具有誘導(dǎo)性可分為誘導(dǎo)型AmpC 酶和結(jié)構(gòu)型AmpC 酶。除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及志賀菌屬外，多數(shù)革蘭陰性桿菌表現(xiàn)為誘導(dǎo)高產(chǎn)酶，即自然狀態(tài)下產(chǎn)酶較少、β～內(nèi)酰胺類誘導(dǎo)下產(chǎn)酶量明顯增加。該誘導(dǎo)合成依賴ampR基因調(diào)節(jié)，當(dāng)其發(fā)生突變后，可導(dǎo)致ampC基因的持續(xù)高表達(dá)[26～27]。與之相對(duì)，大腸埃希菌的ampC基因表達(dá)不受ampR基因調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)型低水平表達(dá)AmpC 酶[26]。AmpC 酶也可通過質(zhì)粒介導(dǎo)，質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶與染色體介導(dǎo)的結(jié)構(gòu)型AmpC 酶類似，不受AmpC 酶調(diào)節(jié)基因調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為持續(xù)高水平表達(dá)，主要在大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等中檢出[26，28]。

目前CLSI尚無統(tǒng)一的AmpC酶檢測(cè)方法，可采用雙紙片法、三維試驗(yàn)等方法檢測(cè)菌株的耐藥表型。對(duì)可能產(chǎn)生誘導(dǎo)型AmpC酶菌株所致感染應(yīng)嚴(yán)格掌握頭孢菌素類抗菌藥物的適應(yīng)癥，并在治療中監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化。

2.3 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）

CRE是指對(duì)至少1種碳青霉烯類藥物耐藥（亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南）或產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌目細(xì)菌。碳青霉烯酶可水解碳青霉烯類在內(nèi)的所有β～內(nèi)酰胺類抗菌藥物，產(chǎn)碳青霉烯酶是CRE最常見的耐藥機(jī)制。碳青霉烯酶包括A類、B類和D類酶：①A類酶為絲氨酸酶，多數(shù)由質(zhì)粒介導(dǎo)，可被阿維巴坦抑制、部分被克拉維酸抑制，產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦敏感[22]。A類酶中，產(chǎn)KPC酶為腸桿菌目細(xì)菌、尤其是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥的最主要機(jī)制，其中KPC～2型為我國腸桿菌目中的流行類型，在產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌中占比超過70%[24]。② B類酶為金屬酶，多數(shù)由染色體介導(dǎo)，可水解青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類，但對(duì)氨曲南水解活性弱；不能被β～內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿維巴坦）抑制，可被EDTA抑制；產(chǎn)酶株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素敏感，少數(shù)對(duì)氨曲南敏感[22]。B類酶包括NDM、IMP、VIM、GIM、SPM酶等，其中NDM酶為我國大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（患兒分離株）中的流行類型，以NDM～1型、NDM～5型最為常見[29]。③D類酶為OXA酶，同樣為絲氨酸酶，多由質(zhì)粒介導(dǎo)，對(duì)苯唑西林水解活性強(qiáng)，其活性難以被大部分酶抑制劑抑制，但可被阿維巴坦抑制[22]。我國D類酶在兒童患者分離肺炎克雷伯菌中占比更為突出，常見亞型包括OXA～48型、OXA～23型等。在產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌中，OXA～48樣碳青霉烯酶檢出率為 13.3%[29]。

CRE的表型檢測(cè)方法包括Carba NP試驗(yàn)、改良碳青霉烯失活試驗(yàn)（mCIM、eCIM）、碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)等，基因型檢測(cè)方法包括酶免疫層析技術(shù)、GeneXpert檢測(cè)技術(shù)、FlimArray技術(shù)等[2～4]。

部分腸桿菌目細(xì)菌表現(xiàn)為對(duì)亞胺培南的天然高水平耐藥，如變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬，臨床需進(jìn)一步檢測(cè)美羅培南、多利培南和厄他培南的MIC以判斷該菌株是否為CRE菌株。陰溝腸桿菌復(fù)合體中可見厄他培南單耐藥菌株，但多數(shù)不是由產(chǎn)碳青霉烯酶引起[30]。

產(chǎn)不同碳青霉烯酶菌株所致感染的治療方案不同。產(chǎn)絲氨酸酶（A類、D類酶）菌株通常對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦敏感；產(chǎn)金屬酶（B類酶）菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素敏感，少數(shù)對(duì)氨曲南敏感，而均對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦耐藥[22，29]。

2.4 多重耐藥銅綠假單胞菌

銅綠假單胞菌的藥物外排系統(tǒng)對(duì)其天然耐藥和多重耐藥的發(fā)生至關(guān)重要。銅綠假單胞菌至少存在10種外排系統(tǒng)，基本上屬于RND家族，主要包括 Mex AB～OprM、Mex CD～OprJ、Mex EF～OprN和Mex XY～OprM[31]。細(xì)菌外膜上存在多種孔蛋白，為親水性抗菌藥物通道。銅綠假單胞菌外膜上的特異性通道蛋白有OprC～H。其中OprC、OprD、OprE 的相對(duì)分子質(zhì)量較小，可以讓一部分相對(duì)分子質(zhì)量較小的親水性碳青霉烯類抗菌藥物通過，如OprD2為亞胺培南的特異性通道，其丟失可導(dǎo)致菌株對(duì)亞胺培南耐藥、對(duì)頭孢他啶仍敏感[31]。編碼孔蛋白的基因發(fā)生突變可下調(diào)孔蛋白表達(dá)，是銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類、黏菌素和氟喹諾酮類耐藥的機(jī)制之一[31]。

銅綠假單胞菌可產(chǎn)生多種β～內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶、青霉素酶等，以染色體介導(dǎo)的酶最為多見。銅綠假單胞菌所產(chǎn)的AmpC酶為誘導(dǎo)型酶，頭孢西丁、亞胺培南等β～內(nèi)酰胺酶類、β～內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸）均可誘導(dǎo)AmpC酶產(chǎn)生，因此不推薦采用含克拉維酸制劑治療產(chǎn)AmpC 酶銅綠假單胞菌所致感染[32]；銅綠假單胞菌所產(chǎn)的碳青霉烯酶以金屬酶IMP、VIM為主，但有研究發(fā)現(xiàn)攜帶NDM～1型酶的超級(jí)細(xì)菌對(duì)目前所有β～內(nèi)酰胺類均耐藥、對(duì)多黏菌素耐藥[31，33]。

2.5 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

與銅綠假單胞菌類似，鮑曼不動(dòng)桿菌可通過改變外膜通透性及外排系統(tǒng)活性介導(dǎo)對(duì)氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類及多黏菌素類耐藥。OmpA蛋白為鮑曼不動(dòng)桿菌的主要非特異性通道，其中的碳青霉烯類耐藥相關(guān)外膜蛋白（CarO）突變與美羅培南、亞胺培南耐藥相關(guān)[34]。

鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生多種β～內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs、碳青霉烯酶和AmpC酶等。鮑曼不動(dòng)桿菌所產(chǎn)ESBLs以TEM型為主，碳青霉烯酶則以O(shè)XA酶、金屬酶為主，常見酶型包括OXA～23、OXA～24、OXA～40、OXA～48、OXA～58 和OXA～51型等，我國主要流行酶型為 OXA～23[22，34～36]。

2.6 氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌

通過產(chǎn)β～內(nèi)酰胺酶而對(duì)氨芐西林、阿莫西林耐藥的株被稱為β～內(nèi)酰胺酶陽性氨芐西林耐藥（β～lactamase～positive ampicillin～resistant，BLPAR）流感嗜血桿菌，目前已知的β～內(nèi)酰胺酶基因型包括TEM和ROB型，以TEM～1型為主[37～38]。部分氨芐西林耐藥菌株β～內(nèi)酰胺酶檢測(cè)陰 性（β～lactamase～negative ampicillin resistant，BLNAR），2014年我國BLNAR菌株檢出率為8.6%[39]，且呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。 BLNAR菌株的主要機(jī)制為ftsI基因點(diǎn)突變導(dǎo)致PBP3蛋白的空間構(gòu)象改變，對(duì)β～內(nèi)酰胺類親和力降低，導(dǎo)致菌株對(duì)第一、二代頭孢菌素及氨基青霉素/β～內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類抗菌藥物（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）耐藥[37]。部分產(chǎn)酶株可合并ftsI基因突變，表現(xiàn)為對(duì)阿莫西林/克拉維酸耐藥，被稱為β～內(nèi)酰胺酶陽性阿莫西林/克拉維酸 耐 藥 株（β～lactamase～positive amoxicillin/clavulanate～resistant，BLPACR）。臨床可采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β～內(nèi)酰胺酶：若檢測(cè)結(jié)果為β～內(nèi)酰胺酶陽性，提示菌株對(duì)阿莫西林、氨芐西林和哌拉西林耐藥；若檢測(cè)結(jié)果為β～內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林耐藥，提示菌株對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢克洛、頭孢呋辛酯耐藥；若檢測(cè)結(jié)果為β～內(nèi)酰胺酶陽性且阿莫西林/克拉維酸耐藥，提示菌株對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯耐藥[2～4]。

2.7 淋病奈瑟菌耐藥性分析

淋病奈瑟菌對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制為產(chǎn)生β～內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶株對(duì)青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥[40～41]，臨床可采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β～內(nèi)酰胺酶；淋病奈瑟菌對(duì)頭孢菌素類耐藥的主要機(jī)制為penA基因突變導(dǎo)致PBP2蛋白改變，與頭孢菌素類親和力降低，導(dǎo)致菌株對(duì)頭孢曲松、頭孢克肟等抗菌藥物耐藥[40，42]。淋病奈瑟菌對(duì)阿奇霉素耐藥的主要原因是藥物作用靶位的改變（如23S rRNA突變），且藥物外排增加也是其耐藥機(jī)制之一[40]。

2.8 卡他莫拉菌耐藥性分析

90%以上的卡他莫拉菌產(chǎn)β～內(nèi)酰胺酶，以BRO型為主，其中BRO～1型約占90%。產(chǎn)酶株對(duì)青霉素、氨芐西林及阿莫西林耐藥，β～內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制其活性[43]。臨床可采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β～內(nèi)酰胺酶。卡他莫拉菌通常對(duì)阿莫西林/克拉維酸、第二及三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平、氟喹諾酮類和磺胺類等藥物敏感。

3 小結(jié)

細(xì)菌耐藥性問題的出現(xiàn)給感染性疾病的治療和防控帶來了挑戰(zhàn)。依據(jù)不同細(xì)菌耐藥表型的不同分子機(jī)制，針對(duì)其耐藥機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法也逐步推廣，為耐藥菌的治療和防控提供了極大的助力。了解臨床重要細(xì)菌耐藥表型的分子機(jī)制有助于更好地開展藥物敏感性檢測(cè)、快速而準(zhǔn)確地發(fā)布臨床報(bào)告。